1

Regi Septian2013

prosedur yang dilakukan untuk mendrainase :- cairan (efusi pleura, chylothorax)- darah (hemothorax)- nanah (empyema), - atau udara (simple pneumothorax) dari rongga pleura dengan cara memasukkan sebuah pipa drainase ke dalam rongga pleura.

Dibatasi oleh pleura visceralis dan parietalis.

Cairan intrapleura normalnya 5-15 mL

Tidak terdapat hubungan antara pleura kiri dan kanan.

Pada saat pernapasan normal gerak pleura dan dinding dada berlawanan, sehingga menciptakan tekanan negatif di rongga intrapleura yang mempertahankan permukaan pleura menempel dan paru tetap mengembang.

OSTEOLOGI◦ Costa I – VII◦ CTT dilakukan pada ICS IV atau V◦ Laki : setinggi areola mammae◦ Wanita : setinggi lipatan mammae

4

M. interkostalis eksterna M. interkostalis interna M. interkostalis profunda M. subkostalis M. transversus thoraksis

7

8

9

A. interkostalis anterior A. interkostalis posterior V. interkostalis posterior V. interkostalis superior N. interkostalis N. subkostalis

11

12

Simple pneumothoraks (=udara di dalam rongga pleura) Hemothoraks (=darah dalam rongga pleura) Empiema (=cairan purulen/nanah dalam rongga pleura) Efusi pleura (=cairan dalam rongga pleura) Chylothoraks (=cairan limfatik yang mengandung lemak terkumpul

dalam rongga pleura) Drainase post operatif (misalnya setelah operasi jantung atau paru) kontusio paru yang dipasang ventilator

TUJUAN

• Reekspansi paru yang kolaps• Drainase cairan atau udara• Tindakan preventif pada pasien kontusio paru yang dipasang ventilator

Reekspansive paru Mengeluarkan segala sesuatu dari dalam rongga

pleura. [Pneumothoraks ; Hemothoraks ; Empiema ; Efusi

pleura ; Chylothoraks ; Drainase post operatif]

14

Rupture of a subpleural pulmonary bleb Laceration of the lung by a sharp instrument Rupture of the trachea or bronchus by blunt

trauma Perforated esophagus or a retroperitoneal

abdominal viscus.

X-Ray : 100 ml fluid in the pleural space 4 types of pleural effusion : transudates, exudates,

blood, purulent effusions.

1. Transudates : ◦ In congestive heart failure or pulmonary atelectasis,

fluid is passively transferred into the free pleural space caused by imbalance of intravascular, intrapleural, and oncotic fluid pressures.

◦ The protein content is low.

2. Exudates :◦ Fluid of high protein content is actively secreted into

the pleural space from viral or bacterial infection, inflamation, tumor implants, and disrupted lymphatics (chylous effusion).

◦ Recurrent malignant of chylous effusions often treated by pleurodesis, to produce firm adherence between the surface of the lung and the chest wall, thereby eliminating the space in which fluid might reaccumulate.

3. Blood :◦ Frank blood must be removed completely and rapidly

so that the rate of bleeding can be monitored accurately and clotting of blood within the pleural space can be prevented.

◦ Bloody effusion : blood diluted by an associated transudate or exudate, characterized by low hematocrit.

4. Purulent effusions (empyema)◦ Such effusion should be drained promptly and

completely to relieve toxic symptoms and to permit rapid resolution of the local inflammatory process.

Tidak ada kontraindikasi mutlak Kelainan perdarahan Konsumsi obat-obat antikoagulan

21

Sarung tangan steril Betadine Duk bolong Lidocaine 1% (dosis max 5 mg/kgBB) Spuit 10 cc Bisturi No. 23 Silk no 00

22

Klem Kelly Klem Mayo Hecting set : gunting, benang, gunting Mayo,

needle holder, pinset. Benang Silk No. O (nol) dgn cutting needle Chest tube : Dewasa No. 28-36 Fr. Anak : No. 16,

20, 24 Fr. Botol WSD

23

Small ; inserted with needle stylet Intermediate ; inserted with stylet Large

Needle catheter is a flexible catheter that is inserted through the lumen of a needle.

Plastic needle is a soft, flexible catheter that fits tightly over a central needle stylet, the point of which protrudes slightly past the end of the catheter.

A trocar catheter is a flexible vinyl catheter stiffned internally by a pointed central stylet, which facilitate puncture of the soft tissues of the chest wall ad direction of the tube into position within the pleural space.

20 – 36 F , multifenestrated vinyl tubes.

28

29

Informed consent Surat Ijin Operasi (SIO). Pasien dibaringkan dengan sudut antara 30°

sampai 60°. Lengan pada sisi yang akan dipasang ‘chest tube’ diangkat ke atas kepala pasien.

30

Tentukan daerah insersi tube. Biasanya di anterior linea mid aksilaris, pada ICS 4 atau 5. Palpasi dan tentukan 1 iga yang membatasi bagian bawah tempat insersi.

31

32

Daerah yang akan diinsisi dan sekitarnya di sterilkan dengan cairan antiseptic (betadine). Kemudian tutupi dengan duk bolong.

 Suntikkan anestesi lokal di sekitar tempat yang akan diinsisi. Bagian mid inferior iga yang telah ditentukan, permukaan iga, dan jaringan di sebelah superior iga tersebut.

33

34

Lakukan aspirasi terlebih dahulu untuk melihat adanya cairan atau isi rongga pleura

Dengan bisturi dibuat insisi horisontal sepanjang 2-3 cm dengan berlandaskan pada iga yang telah ditentukan, sampai jaringan subkutan.

35

Selanjutnya dilakukan diseksi tumpul dengan klem Kelly menembus fascia yang menutupi m.intercosta dengan arah superior dari costa, (untuk menghindari pembuluh darah dan saraf yang terletak di sisi inferior tiap costa.) Pastikan klem selalu menempel dengan costa.

36

37

Ketika klem berada tepat di tepi superior costa, dengan posisi klem tertutup, doronglah klem ke dalam dada dengan tekanan yang cukup sampai menembus pleura parietal. Setelah klem menembus rongga pleura, isi rongga tersebut mungkin mengalir keluar saat pasien melakukan ekspirasi. Lebarkan lubang dengan membuka klem.

38

Masukkan jari telunjuk operator untuk memperlebar saluran yang baru dibuat. Kemudian dilakukan eksplorasi dengan menyapukan jari mengelilingi lubang yang telah dibuat untuk meyakinkan bahwa rongga tersebut betul rongga pleura serta meyakinkan tidak adanya adhesi dalam rongga pleura.

39

40

Setelah eksplorasi jari telunjuk tetap di dalam rongga sebagai patokan penempatan tube. Tube dijepit dengan klem vena, dengan ujung tube menonjol, kemudian dimasukan ke dalam rongga pleura mengikuti jari.

Klem dilepaskan, tube didorong dengan arah cranio-medio-posterior. Semua lubang yang ada di bagian proksimal chest tube harus berada di dalam rongga pleura.

41

Perhatikan adanya ‘fogging’ pada chest tube saat ekspirasi, atau dengarkan adanya aliran udara. Untuk cairan, perhatikan cairan yang mengalir dan undulasi.

Hubungkan chest tube dengan botol WSD. Jahit chest tube ke kulit dinding dada dengan

benang silk.

42

Tutup luka insisi dengan perban. Buat foto thorax PA untuk mengecek posisi tube

dan meyakinkan paru-paru sudah mengembang dan cairan yang ada sudah terdrainase.

43

44

45

46

47

Bleeding, infection, leakage of air and fluid aroud the tube, and delayed healing is greater when used large tube.

Laserasi intrathoraks atau organ abdomen Infeksi pleura Kerusakan saraf interkostalis : neuritis / neuralgia. Kerusakan arteri/vena : hemothoraks

48

Ada beberapa pertanyaan setelah pemasangan CTT, yaitu:◦ apakah terdapat bubbling dalam botol penampungan

ataupun selang,◦ apakah CTT berfungsi baik ◦ berapa banyak jumlah serta bagaimana jenis drainase

dari CTT.

49

Tidak adanya fluktuasi cairan : ekspasi paru sempurna / terjadi oklusi

Cairan drainase per hari minimal : <100 ml/24 jam.

Tidak terjadi sumbatan udara.

50

Waktu : kontroversi◦ 6 jam setelah ekspansi paru.◦ 48 jam pasca ekspansi paru.

Pencabutan :◦ Akhir inspirasi◦ Akhir ekspirasi◦ Manuver valsava

51

Penutupan luka :◦ Penjahitan purse string◦ Kasa vaselin / kasa adhesif

Foto Roentgen 12-24 jam setelah CTT dilepas : melihat reakumulasi cairan / udara.

52

53

Obliterating the pleural space entirely. Sclerosing agents : nitrogen mustard, quinacrine

hydrochloride, tetracycline, talc Initiates an intense adhesive pleuritis that seals

the surface of the lung to the chest wall. Tetracycline : 0.5-2.0 g Nitrogen mustard : 0.2-0.4 mg/kgBW.

54

Insert the tubed, attach it to the drainage apparatus, and drain all of the fluid. Confirm complete expansion of the lung by chest x-ray.

55

Prepare a solution or suspension of the sclerosing agent in 100-200 ml of normal saline. The dose of the agent varies with eperience, but the volume of solution should be large enough to disperse the agent around the pleural cavity. An insufficient volume of carrying solution has been a cause of failure in the past.

56

Clamp the drainage tube and injet the sclerosing solution nto the pleural pace through the chest tube. Leave the tube clamped for 0-60 minutes during the peak of acute inflamatary reaction. During this interval turn the patient into a different positon eery 5 or 10 minutes. Then unclamp the tube and drain the fluid.

57

Make sure the tube is patent and draining adequately. Irrigate if drainage does not begin as soon as the tube is unclamped.

Use portable x-ray equipment to monitor progress. Maintain drainage untill it ceases completely.

58

Pleuritic pain subsides caused by infamatory pleural.

Oxygen, morphine, intercostal nerve block, ventilatory assistance may be required occasionally to prevent hypoxemia.

59

TERIMA KASIH

60