Teknik DokumentasiLastri Mei Winarni

Naratif

• Bentuk naratif merupakan pencatatan tradisional dan bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel.

• Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber.

• Sumber atau asal dokumentasi dapat siapa saja dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi.

• Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis.

Naratif

• Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana.

• Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap jenis petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi.

• Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan.

• Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis.

• Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan bidan/perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.

Keuntungan Catatan Naratif

• Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan

• Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya

• Format >> menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes

Kerugian

• Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti

• Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut

• Mengabaikan sistem, menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien secara superfisial/dangkal daripada mengupasnya secara mendalam

• Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh

Kerugian

• Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien

• Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama

• Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu

Pendokumentasian dengan teknik naratif terdiri dari 6 bagian, yaitu :

• Lembar penerimaan• Lembar muka• Lembar intruksi dari dokter• Lembar riwayat penyakit• Lembar catatan perawat• Lembar catatan lainnya

*Jika Anda Bekerja*

• Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai, misalnya : pengkajian, perencanaan, diagnosa, prognosa, evaluasi dan lain-lain

• Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah : kumpulkan data subjektif, data objektif, kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa, prognosa, kemudian buat perencanaan asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk pencapaian hasil yang diprediksi/perkembangan yang diharapkan atau waktu untuk evaluasi, laksanakan rencana itu dan perhatikan perkembangan pasien atau responnya terhadap tindakan kebidanan/keperwatan kemudian evaluasi sesuai rencana yang ditetapkan, kaji ulang seluruh proses dan revisi rencana kalau dinilai perlu

• Tulis, perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda

• Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien dan tindakan perawatan misalnya melaksanakan rencana medik/dokter, penyuluhan pasien dan perkembangan pasien

• Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu misalnya waktu masuk, pindah pulang atau pada saat adanya perubahan situasi/kondisi

Flowsheet / Checklist

• Flow sheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.

• Flow sheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan.

• Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi.

Flowsheet / Checklist

• Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet.

• Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.

• Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan , termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien.

• .

• Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah.

• Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar

Flowsheet / Checklist

• Flow sheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai.

Elemen Flowsheet

– Kolom untuk menempatkan tanda ceklis

– Inisial orang yang melakukan pengkajian

– Tanda tangan orang yang melakukan pengkajian

– Tanggal dan waktu saat memasukkan data.

Kasus

• Pada tanggal 8 Juli 2012 Pkl 09.00 wib, Ny. A G4P2A1datang ke BPS L mengeluhkan mules-mules dan keluar lendir darah. Berdasarkan anamnesa HPHT Ny. A adalah 31 Oktober 2011.

• TTV : TD 120/90 mmHg, N : 88 x/mnt, S: 36,5, pada palpasi TFU 32 cm, di fundus teraba bulat, keras, dan melenting, bag kiri teraba bagian kecil janin, penurunan 4/5.djj 138x/mnt, his 3x/10’/20”

• Pada anogenital vulva tidak ada oedema, lesi, varises, tidak ada pembesaran kelenjar bartholini, kelenjar skene. VT : dinding vagina tidak ada benjolan, portio tebal lunak, pembukaan 4 cm, ketuban (+). Urin 100 cc

• Pada pkl 11.30 Wib, ibu mengeluh mules semakin sering , diperiksa, TTV : TD : 110/80 mmHg, N : 90 x/mnt, S : 36, his 4x/10’/35”, djj 150 x/mnt

• Pada pkl 13.00 Wib, ibu mengeluh mules semakin sering , diperiksa, TTV : TD : 130/90 mmHg, N : 92 x/mnt, S : 36,5, penurunan 3/5, his 4x/10’/40”, djj 145 x/mnt, VT : portio tebal lunak, pembukaan 6 cm, ketuban (+)

• Pada pkl 15.20 Wib, ibu mengeluh keluar air-air, diperiksa, TTV : TD : 120/90 mmHg, N : 90 x/mnt, S : 35,5, his 5x/10’/40”, djj 150x/mnt, penurunan 2/5, VT : portio tipis lunak, pembukaan 6 cm, ketuban (-)

• Pada pkl 17.00 Wib, ibu mengeluh mules semakin seringa, TTV : TD : 110/90 mmHg, N : 85 x/mnt, S : 35,7, his 4x/10’/45”, djj 140x/mnt, penurunan 2/5,VT : portio tipis lunak, pembukaan 7 cm, ketuban (-)

• Pada pkl 20.00 Wib, ibu mengeluh ingin BAB, diperiksa, TTV : TD : 130/80 mmHg, N : 82 x/mnt, S : 37, his 5x/10’/40”, djj 148x/mnt, penurunan 1/5, VT : portio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban (-)

• Bayi Lahir Pkl 20.40 Wib, tidak menangis, reflek lemah, kulit kebiruan

• Pkl 20.42 Wib disuntikkan oksitosin 10 IU per IM

• Pkl 20.57 Wib, TFU sepusat, plasenta belum lahir

• Pkl 21.02 Wib, Plasenta Lahir lengkap

• Pkl 21.05 Wib, TFU 3 jari dibawah pusat, Perdarahan sejumlah 250 cc

• Pkl 21.10 Wib, memeriksa laserasi jalan lahir, ada robekan hingga otot perineum, perdarahan 150 cc

• Pkl 21.15 Wib, ibu mengeluh pusing, lemas, dan berkunang-kunang, kontraksi uterus lemah, jumlah darah yang keluar 150 cc