TEKANAN DARAH SAAT MASUK RUMAH SAKIT SEBAGAI FAKTOR

PREDIKTOR MORTALITAS STROKE HEMORAGIK

DI RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK

BANDAR LAMPUNG

TAHUN 2018-2019

(Skripsi)

Oleh:

RENDY SEPTIANTO

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS LAMPUNG

2019

TEKANAN DARAH SAAT MASUK RUMAH SAKIT SEBAGAI FAKTOR

PREDIKTOR MORTALITAS STROKE HEMORAGIK

DI RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK

BANDAR LAMPUNG

TAHUN 2018-2019

Oleh:

RENDY SEPTIANTO

Skripsi

Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar

SARJANA KEDOKTERAN

Pada

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

2019

ABSTRACT

HOSPITAL ADMISSION BLOOD PRESSURE AS MORTALITY

PREDICTOR FACTOR OF HEMORRHAGIC STROKE

IN DR. H. ABDUL MOELOEK HOSPITAL OF

BANDAR LAMPUNG

YEAR 2018-2019

By

Rendy Septianto

Background: Hemorrhagic stroke is a health problem that needs special attention

due to the raising of morbidity and mortality incidence that it causes. The most

important risk factor which is underlying hemorrhagic stroke is high blood

pressure. High hospital admission blood pressure can leads to a poor prognosis

through several mechanisms. The purpose of this study is to determine the

relationship of hospital admission blood pressure as a mortality predictor factor of

hemorrhagic stroke patients in Abdul Moeloek Hospital of Bandar Lampung.

Method: Type of this research is observational analytic with retrospective cohort

study design. The study was conducted in October-November 2019 using medical

records. The population of this study is hemorrhagic stroke patients in Abdul

Moeloek Hospital in the period of January 2018-August 2019 with a total of 133

samples selected using consecutive sampling technique. Data was analyzed using

chi square test.

Result: This study obtained the distribution of hemorrhagic stroke patients with

high hospital admission blood pressure in the amount of 82,7% (110 people). The

mortality rate of hemorrhagic stroke was found in the amount of 37,6% (50

people). Chi square test between hospital admission blood pressure and mortality

obtained a p value of 0,760 and RR of 0,911 with 95% CI 0,496-1,673.

Conclusion: Hospital admission blood pressure is not a mortality predictor factor

of hemorrhagic stroke

Keywords: hemorrhagic stroke, mortality, mean arterial pressure

ABSTRAK

TEKANAN DARAH SAAT MASUK RUMAH SAKIT SEBAGAI FAKTOR

PREDIKTOR MORTALITAS STROKE HEMORAGIK

DI RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK

BANDAR LAMPUNG

TAHUN 2018-2019

Oleh

Rendy Septianto

Latar belakang: Stroke hemoragik merupakan salah satu masalah kesehatan yang

perlu mendapatkan perhatian khusus akibat dari peningkatan kejadian morbiditas

dan mortalitas yang disebabkannya. Faktor risiko paling penting yang mendasari

terjadinya penyakit stroke hemoragik adalah tekanan darah tinggi. Tekanan darah

yang tinggi saat masuk rumah sakit dapat menimbulkan prognosis yang buruk

melalui beberapa mekanisme. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui hubungan

tekanan darah saat masuk rumah sakit sebagai faktor prediktor mortalitas pada

pasien stroke hemoragik di RSUD Abdul Moeloek Bandar Lampung.

Metode: Jenis penelitian ini adalah analitik observasional dengan desain

penelitian cohort retrospective. Penelitian dilakukan pada bulan Oktober-

November 2019 dengan menggunakan rekam medis. Populasi dalam penelitian ini

adalah pasien stroke hemoragik di RSUD Abdul Moeloek pada periode Januari

2018-Agustus 2019 dengan jumlah 133 sampel yang dipilih menggunakan teknik

consecutive sampling. Data dianalisis menggunakan uji chi square.

Hasil: Penelitian ini mendapatkan distribusi pasien stroke hemoragik dengan

tekanan darah yang tinggi saat masuk rumah sakit sebesar 82,7% (110 orang).

Angka kejadian mortalitas pada stroke hemoragik didapatkan sebesar 37,6% (50

orang). Uji chi square antara tekanan darah saat masuk rumah sakit dan mortalitas

mendapatkan p value sebesar 0,760 dan RR sebesar 0,911 dengan 95% CI 0,496-

1,673.

Kesimpulan: Tekanan darah saat masuk rumah sakit bukan merupakan faktor

prediktor mortalitas stroke hemoragik.

Kata Kunci: stroke hemoragik, mortalitas, mean arterial pressure

RIWAYAT HIDUP

Penulis dilahirkan di Jakarta pada tanggal 11 September 1998, anak ketiga dari

tiga bersaudara yang dilahirkan dari pasangan bapak Ronni Samosir dan ibu

Remintan Sihombing.

Jenjang pendidikan penulis diawali dari Taman Kanak-kanak (TK) Pertiwi Bekasi

pada tahun 2003, Sekolah Dasar (SD) Abdi Negara pada tahun 2004, Sekolah

Menengah Pertama (SMP) Negeri 16 Bekasi pada tahun 2010, dan Sekolah

Menengah Atas (SMA) Negeri 1 Bekasi pada tahun 2013.

Pada tahun 2016, penulis terdaftar sebagai salah satu mahasiswa Fakultas

Kedokteran Unversitas Lampung melalui jalur seleksi bersama masuk perguruan

tinggi negeri (SBMPTN). Selama masa studi, penulis juga aktif dalam berbagai

lembaga kemahasiswaan fakultas, yaitu Badan Eksekutif Mahasiswa (BEM)

sebagai staf pengabdian masyarakat (Pengmas) pada tahun 2017-2018, sebagai

ketua Unit Fungsional Organisasi (UFO) Futsal pada tahun 2017-2018, dan

sebagai ketua PERMAKO MEDIS FK Unila pada tahun 2018-2019.

This too shall pass

“Cukuplah kasih karunia-Ku bagimu,

sebab justru dalam kelemahanlah

kuasa-Ku menjadi sempurna”

(2 Korintus 12:9)

SANWACANA

Puji Syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yesus Kristus yang telah

melimpahkan kasih karunia-Nya kepada penulis, terutama dalam proses

penyusunan skripsi ini.

Skripsi dengan judul “TEKANAN DARAH SAAT MASUK RUMAH SAKIT

SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR MORTALITAS STROKE HEMORAGIK DI

RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG TAHUN 2018-2019”

ini disusun sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran

Universitas Lampung.

Terima kasih kepada kedua orang tua saya, ayah Ronni Samosir dan ibu Reminta

Sihombing, yang telah membesarkan dan membimbing penulis dengan penuh

kasih sayang. Kepada kedua abang saya, Rinaldo Marimpul dan Rayindra

Satyabrata, terima kasih atas pelajaran-pelajaran berharga yang selalu diberikan

kepada penulis.

Penulis meyakini bahwa skripsi ini tidak akan selesai tanpa dukungan dari

berbagai pihak, maka dalam kesempatan ini penulis ingin merendahkan hati untuk

mengucapkan terima kasih kepada:

1. Prof. Dr. Karomani, M.Si., selaku Rektor Universitas Lampung;

2. Dr. Dyah Wulan SRW, S.K.M., M.Kes., selaku Dekan Fakultas

Kedokteran Universitas Lampung;

3. dr. Fidha Rahmayani, S.Ked., M.Sc., Sp.S selaku Pembimbing I yang telah

meluangkan waktu, memberikan bimbingan, saran, motivasi, dan

pengarahan dalam penyusunan skripsi ini;

4. dr. Dian Isti Angraini, S.Ked., M.P.H selaku Pembimbing II yang telah

meluangkan waktu, memberikan bimbingan, saran, motivasi, dan

pengarahan dalam penyusunan skripsi ini;

5. dr. Iswandi Darwis, S.Ked., M.Sc., Sp.PD selaku Penguji Utama yang

telah meluangkan waktu, memberikan saran, ilmu, serta nasihat yang

sangat membangun dalam penyusunan skripsi ini;

6. dr. Nurul Utami, S.Ked., M.Sc., selaku Pembimbing Akademik yang telah

memberikan banyak bimbingan, motivasi, dan saran, serta mohon maaf

jika banyak kekurangan yang terdapat dalam diri penulis;

7. Seluruh staf pengajar dan karyawan FK Unila yang telah banyak

membantu penulis dalam menjalani masa preklinik;

8. Keluarga besar yang tidak mungkin saya sebutkan satu persatu;

9. Teman-teman Batak Squad, Advensius, Eben, Efesus, Gilbert, Rainhard,

Hugo, Jeremi, Pangab, Joshua, Robi, Poldo, Marcho, Marthin, Melki,

David, Rico, Samuel, Tobi, Mario, Wahyu, William, Yonathan, Yosep

yang selalu menjadi tempat untuk berbagi suka duka bagi penulis. Semoga

kelak kita dapat sukses bersama;

10. Teman-teman Amang Family, Hanif, Kharisma, Depa yang telah

memberikan banyak pengalaman berharga dan selalu saya rindukan;

11. Teman sepelayanan pengurus Permako Medis angkatan 2016, Januar,

Ester, Samuel, Ananda, Marlaokta, Jessica yang telah banyak memberikan

hal baik bagi penulis selama ini. Tuhan yesus memberkati kita semua;

12. Kakak-kakak pendamping Permako Medis, Kak Grace, Kak Oliv, Kak

Febe, Bang Harry, Bang Rian, Kak Efry, Kak Lidya, Kak Sema, Bang

Ndon, Bang Josi yang telah banyak memberikan ilmu dan motivasi kepada

penulis, serta mengajarkan banyak hal tentang pelayanan mahasiswa;

13. Adik-adik Permako Medis yang penulis kasihi, Andriani, Daniel, Shania,

Selin, Stefani, Jesica, Clinton, Jessput, Betsheba, Pius, Christ, Ezra, Oliv

yang masih meneruskan tonggak kepengurusan Permako Medis. Penulis

mengucapkan semangat, Tuhan Yesus memberkati kalian;

14. Adik-adik kelompok kecil CAPER yang penulis kasihi, Clinton, Aquila,

Panca, Ephraim yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk

menjadi kakak pendampingnya dan mengajarkan penulis banyak hal baik;

15. Teman-teman Mahardika dan Sumber Jaya, Abiyyi, Fahmi, Haydar,

Raynaldo, Farid, Erwin, Januar, Kristian, Restu, Ihsan, Rheza, Allan yang

telah membagikan banyak sukacita kepada penulis. Semoga sukses ke

depannya kawan;

16. Teman-teman dinas Pengabdian Masyarakat BEM FK Unila angkatan

2016, Vidi, Andes, Gede, Atica, Dhea, Nadya, Inda, Katya yang pernah

melalui hal hebat bersama;

17. Teman-teman seperbimbinganku, Icha dan Giza yang telah banyak

memberikan motivasi, kekuatan, dan penghiburan kepada penulis.

18. Keluarga besar Permako Medis FK Unila yang telah mengubahkan hidup

penulis terlebih luar biasa.

19. Seluruh teman-teman sejawat Tr16eminus yang tidak dapat penulis

sebutkan satu persatu, semoga kita menjadi dokter yang berguna bagi

bangsa.

Penulis menyadari bahwa karya ini masih memiliki banyak kekurangan dan jauh

dari kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis memohon maaf dan kiranya karya ini

bermanfaat bagi setiap orang yang membacanya.

Bandar Lampung, Desember 2019

Penulis,

Rendy Septianto

i

DAFTAR ISI

Halaman

DAFTAR ISI ........................................................................................................... i

DAFTAR TABEL ................................................................................................ iv

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. v

DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................ vi

BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang ............................................................................................ 1

1.2 Rumusan Masalah ....................................................................................... 5

1.3 Tujuan Penelitian ........................................................................................ 5

1.3.1 Tujuan Umum ............................................................................................. 5

1.3.2 Tujuan Khusus ............................................................................................ 5

1.4 Manfaat Penelitian ...................................................................................... 6

1.4.1 Bagi Ilmu Pengetahuan................................................................................ 6

1.4.2 Bagi Peneliti ................................................................................................ 6

1.4.3 Bagi Institusi ............................................................................................... 6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA .......................................................................... 7

2.1 Anatomi dan Fisiologi Otak ........................................................................ 7

2.2 Stroke Hemoragik ....................................................................................... 8

2.2.1 Definisi Stroke Hemoragik .......................................................................... 8

2.2.2 Klasifikasi Stroke Hemoragik ..................................................................... 9

2.2.3 Patofisiologi Stroke Hemoragik ................................................................ 10

ii

2.2.4 Faktor Risiko Stroke Hemoragik ............................................................... 12

2.2.5 Gejala dan Manifestasi Klinis Stroke Hemoragik ...................................... 13

2.2.6 Diagnosis Stroke Hemoragik ..................................................................... 14

2.2.7 Prognosis Stroke Hemoragik ..................................................................... 15

2.3 Tekanan Darah .......................................................................................... 18

2.3.1 Definisi Tekanan Darah ............................................................................. 18

2.3.2 Klasifikasi Tekanan Darah ........................................................................ 18

2.3.3 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Tekanan Darah .................................. 19

2.3.4 Mean Arterial Pressure (MAP) ................................................................. 20

2.3.5 Tekanan Darah sebagai Faktor Prediktor Mortalitas Stroke Hemoragik .... 21

2.4 Kerangka Penelitian .................................................................................. 24

2.4.1 Kerangka Teori .......................................................................................... 24

2.4.2 Kerangka Konsep ....................................................................................... 25

2.5 Hipotesis ................................................................................................... 25

BAB III METODE PENELITIAN .................................................................... 26

3.1 Jenis dan Desain Penelitian ....................................................................... 26

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian ................................................................... 27

3.3 Subyek Penelitian ...................................................................................... 27

3.3.1 Populasi ...................................................................................................... 27

3.3.2 Sampel ....................................................................................................... 27

3.3.3 Kristeria Inklusi ......................................................................................... 29

3.3.4 Kriteria Eksklusi ........................................................................................ 29

3.4 Variabel Penelitian .................................................................................... 30

3.4.1 Variabel Bebas .......................................................................................... 30

3.4.2 Variabel Terikat......................................................................................... 30

3.5 Definisi Operasional ................................................................................. 30

3.6 Instrumen Penelitian ................................................................................. 31

3.7 Alur Penelitian .......................................................................................... 32

3.8 Pengumpulan Data .................................................................................... 33

3.9 Pengolahan Data ....................................................................................... 33

3.10Analisis data ............................................................................................... 34

3.10.1 Analisis Univariat..................................................................................... 34

3.10.2 Analisis Bivariat ....................................................................................... 34

3.11 Etika Penelitian ......................................................................................... 36

iii

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ............................................................ 37

4.1 Hasil Penelitian ......................................................................................... 37

4.1.1 Karakteristik Subyek Penelitian ................................................................ 37

4.1.2 Analisis Univariat ...................................................................................... 40

4.1.3 Analisis Bivariat Hubungan Tekanan Darah Saat Masuk Rumah Sakit

Terhadap Mortalitas Stroke Hemoragik .............................................................. 42

4.2 Pembahasan ............................................................................................... 45

4.2.1 Analisis Univariat ...................................................................................... 45

4.2.2 Analisis Bivariat Hubungan Tekanan Darah Saat Masuk Rumah Sakit

Terhadap Mortalitas Stroke Hemoragik .............................................................. 48

4.3 Keterbatasan Penelitian ............................................................................. 53

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN .............................................................. 54

5.1 Kesimpulan ............................................................................................... 54

5.2 Saran ......................................................................................................... 54

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 56

LAMPIRAN ......................................................................................................... 61

iv

DAFTAR TABEL

Tabel Halaman

1. Klasifikasi tekanan darah menurut Guideline of the American College of Cardiology

and American Heart Association ..................................................................................... 18

2. Definisi Operasional .................................................................................................... 31

3. Karakteristik umum pasien stroke hemoragik .............................................................. 37

4. Distribusi frekuensi sampel berdasarkan mean arterial pressure (MAP) ..................... 40

5. Distribusi frekuensi sampel berdasarkan nilai mean arterial pressure (MAP) yang

tinggi ................................................................................................................................ 41

6. Distribusi frekuensi sampel berdasarkan mortalitas ..................................................... 42

7. Hasil analisis hubungan antara tekanan darah saat masuk rumah sakit terhadap tingkat

mortalitas stroke hemoragik dengan uji Chi-Square ........................................................ 42

8. Hasil analisis hubungan antara nilai MAP yang tinggi saat masuk rumah sakit terhadap

tingkat mortalitas stroke hemoragik dengan uji Chi-Square ............................................ 44

v

DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman

1. Kerangka Teori ..................................................................................................24

2. Kerangka Konsep ...............................................................................................25

3. Skema Desain PenelitianCohort Retrospective .................................................27

4. Prosedur Penelitian ............................................................................................32

vi

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Surat Izin Penelitian

Lampiran 2. Ethical Clearance

Lampiran 3. Hasil Analisis Bivariat Data Penelitian

Lampiran 4. Data Rekam Medis Pasien

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Stroke merupakan salah satu masalah kesehatan yang perlu mendapatkan

perhatian khusus. Stroke merupakan penyebab disabilitas pertama di dunia

dan penyebab demensia kedua setelah Alzheimer’s diseasemenurut data

American Heart Association (AHA) pada tahun 2015.Sebuah studi oleh The

Global Burden of Disease pada tahun 2010 menunjukkan peningkatan absolut

sebanyak 47% dari kasus stroke hemoragik dalam rentang tahun 1990 sampai

dengan 2010. Tingkat kejadian terbesar dari kasus stroke hemoragik, terutama

yang berakhir kematian (63%), terjadi pada negara yang berpendapatan

ringan-menengah, seperti negara-negara Afrika Sub-Sahara, Asia Tengah, dan

Asia Tenggara (An, Kim, and Yoon, 2017).

Penyakit stroke masih menjadi salah satu masalah kesehatan utama yang dapat

menyebabkan kematian di negara-negara Asia Tenggara. Data South East

Asian Medical Information Centre (SEAMIC) melaporkan bahwa angka

kematian stroke terbesar terjadi di Indonesia yang kemudian diikuti secara

berurutan oleh Filipina, Singapura, Brunei, Malaysia, dan Thailand. Stroke

iskemik merupakan jenis stroke dengan angka kejadian tertinggi, yaitu

2

52,9%di antara seluruh kasus stroke yang dilaporkan, diikuti stroke

perdarahan intraserebral dengan angka kejadian 38,5%, stroke emboli sebesar

7,2%, dan stroke perdarahan subaraknoid sebesar 1,4% (Dinata, Safrita, and

Sastri, 2013).

Prevalensi stroke di Indonesia juga mengalami peningkatan. Data Riset

Kesehatan Dasar (Riskesdas) pada tahun 2007 menunjukkan 8,3 per 1000

penduduk menderita stroke, sedangkan pada tahun 2013 terdapat peningkatan

menjadi sebesar 12,1 per 1000 penduduk. Jumlah penderita stroke di

Indonesia menduduki peringkat pertama sebagai negara terbanyak yang

mengalami stroke di Asia. Data nasional Indonesia menunjukkan bahwa

stroke merupakan penyebab kematian tertinggi, yaitu 15,4% (Trianisaand

Harahap, 2015). Tingkat kejadian stroke di Provinsi Lampung diperolehhasil

3,7% yang terdiagnosis nakes maupun 5,4% yang terdiagnosis atau

menunjukkan gejalaberdasarkan data riskesdas pada tahun 2013 (Kemenkes

RI, 2013). Stroke hemoragik memiliki prognosis yang buruk. Banyak kasus

yang membutuhkan perawatan jangka panjang, hanya sekitar 20% dari seluruh

pasien yang dapat bertahan hidup secara independen, sedangkan 40% kasus

meninggal dalam jangka waktu 30 hari dan sekitar separuhnya meninggal

dalam 48 jam (Darotin, Nurdiana, and Nasution, 2017). Sebuah penelitian

lainberskala global melaporkan angka kematian pada stroke perdarahan

intraserebral adalah sekitar 40% dalam jangka waktu satu bulan dan

meningkat menjadi 54% dalam jangka waktu satu tahun (An, Kim, and Yoon,

2017).

3

American Heart Association (AHA) mendefinisikan stroke sebagai sebuah

episode akut dari disfungsi neurologis yang diduga penyebabnya adalah

proses iskemik atau hemoragik pada sistem serebrovaskular, berlangsung

hingga 24 jam atau lebih atau dapat berakhir dengan kematian, tanpa adanya

bukti penyebab lain, selain penyebab diatas. Stroke merupakan salah satu

penyebab kecacatan dan kematian terbanyak di seluruh dunia, baik di negara

maju maupun berkembang. Stroke hemoragik didefinisikan sebagai gejala-

gejala disfungsi neurologis yang berkembang secara cepat diakibatkan oleh

adanya pengumpulan fokal dari darah dalam ruangan intrakranial (parenkim

otak, sistem ventrikular, ruang subaraknoid) karena pecahnya pembuluh darah

otak, namun bukan disebabkan oleh karena adanya trauma (Sacco et al.,

2013).

Faktor-faktor yang dapat meningkatkan risiko terjadinya penyakit stroke

hemoragik diklasifikasikan menjadi faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan

tidak dapat dimodifikasi. Salah satu faktor risiko yang dapat meningkatkan

kejadian stroke hemoragik adalah peningkatan tekanan darah. Tekanan darah

meningkat seiring bertambahnya usia. Batas dari tekanan darah tinggi menurut

klasifikasi American Heart Association and American Stroke Association

adalah 130/80 mmHg atau lebih. Tekanan darah tinggi dalam jangka waktu

panjang dapat menyebabkan kerusakan organ target, salah satunya adalah

gangguan pada sistem serebrovaskular, yaitu penyakit stroke

hemoragik.Tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol ditemukan pada sekitar

50% kejadian stroke dan sekitar 70% kasus stroke hemoragik memiliki

4

riwayat hipertensi (Trianisaand Harahap, 2015). Peningkatan tekanan darah

yang tidak mampu dikompensasi dan bersifat patologis akan merusak dinding

pembuluh darah kecil dan menciptakan mikroaneurisma yang dapat ruptur

secara spontan. Perdarahan oleh karena ruptur tersebut akan sangat

mengancam, terutama efek dari massa hematom yang menyebabkan

peningkatkan tekanan intrakranial secara cepat. Kejadian-kejadian tersebut

memberikan luaran klinis yang buruk pada pasien stroke hemoragik (Baehr

and Frotscher, 2016).

Sebuah penelitian melaporkan bahwa hipertensi adalah salah satu faktor risiko

yang dapat dimodifikasi dan dilaporkan sebagai faktor risiko utama terjadinya

perdarahan intrakranial spontan yang menyebabkan stroke hemoragik, namun

nilai prognostik dari besaran tekanan darah dalam menilai mortalitas pasien

stroke hemoragik masih membutuhkan penelitian lebih lanjut (Lee et al.,

2015). Sebuah penelitian lainnya melaporkan bahwa tidak ditemukan adanya

hubungan antara tekanan darah dengan luaran klinis pasien stroke hemoragik,

namun terdapat keterbatasan jumlah sampel yang digunakan pada penelitian

tersebut sehingga masih memerlukan studi lebih lanjut (Furlan et al., 2018).

Berdasarkan latar belakang di atas,peneliti tertarik untuk mencari hubungan

antara tekanan darah saat masuk rumah sakit dengan kejadian mortalitas

pasien stroke hemoragik.

5

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah tersebut, dapat dirumuskan

pertanyaan penelitian, apakah tekanan darah saat masuk rumah sakitdapat

dijadikanfaktor prediktor mortalitas padapasien stroke hemoragik di RSUD

Dr. H. Abdul Moeloek?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan tekanan darahsaat

masuk rumah sakit sebagai faktor prediktor mortalitas pada pasien stroke

hemoragik di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mengetahui angka kejadian stroke hemoragik di RSUD Dr. H. Abdul

Moeloek Bandar Lampung pada tahun 2018-2019

2. Mengetahui proporsi nilai tekanan darah pasien stroke hemoragik saat

masuk RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung

3. Mengetahui karakteristik pasien stroke hemoragik di RSUD Dr. H.

Abdul Moeloek Bandar Lampung berdasarkan jenis kelamin, usia,

riwayat hipertensi, riwayat diabetes melitus, dislipidemia, merokok,

konsumsi alkohol, dan nilai Glasgow Coma Scale (GCS)

6

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Bagi Ilmu Pengetahuan

Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai bahan

pengetahuan untuk menilai prognosis pasien stroke hemoragik.

1.4.2 Bagi Peneliti

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah wawasanpeneliti di

bidang Neurologi serta dapat menerapkan ilmu tersebut dalam

kehidupan sehari-hari.

1.4.3 Bagi Institusi

a. Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai bahan

kepustakaan dalam lingkungan Fakultas Kedokteran Universitas

Lampung

b. Hasil penelitian ini diharapkan dapat dijadikan masukan untuk para

akademisi dalam melakukan penelitian pengembangan agar lebih

bermanfaat untuk masa depan

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Otak

Otak terdiri dari cerebrum, cerebellum, dan batang otak. Sekitar 100 miliar

neuron diperkiran terdapat di otak, tersusun membentuk anyaman kompleks

yang memungkinkan manusia untuk secara bawah sadar mengatur lingkungan

internal tubuh, mengalami emosi, secara sadar mengontrol gerakan,

merasakan tubuh sendiri dan lingkungan, serta melakukan fungsi-fungsi

kognitif seperti berpikir dan mengingat. Setiap bagian pada otak bekerja

bersamaan karena setiap neuron terhubung melalui komunikasi secara listrik

atau kimiawi, namun neuron-neuron tersebut yang melaksanakan fungsi sama

cenderung tersusun dalam lokasi tertentu. Jadi, otak tersusun menjadi bagian-

bagian yang berbeda walaupun beroperasi sebagai suatu kesatuan. (Sherwood,

2012).

Berat otak hanya sekitar 2,5% dari seluruh berat tubuh, namun otak menerima

sekitar seperenam curah jantung dan seperlima oksigen yang dikonsumsi oleh

tubuh pada saat tidak melakukan aktivitas. Otak merupakan organ dalam

tubuh yang tidak dapat menyimpan energi meskipun keperluannya sedemikian

besar sehingga harus mendapatkan suplai oksigen dan nutrisi yang kontinu.

8

Aliran darah utama otak berasal dari dua pembuluh darah, yaitu arteri karotis

interna dan arteri vertebralis, yang terletak di dalam spatium subaraknoid.

Arteri-arteri utama tersebut akan bercabang menjadi arteri yang lebih kecil

dan menjadi pembuluh kapiler, sementara drainase darahnya terjadi melalui

vena ensefalon dan vena serebelum yang bermuara ke sinus durae matris di

sekitarnya (Moore and Dalley, 2013).

2.2 StrokeHemoragik

2.2.1 Definisi Stroke Hemoragik

Stroke adalah tanda klinis dari gangguan fokal atau global pada fungsi

otak yang berkembang secara cepat, dengan gejala menetap lebih dari 24

jam atau lebih (kecuali terdapat intervensi pembedahan atau kematian)

atau terdapat lesi yang menandakan stroke akut yang dapat

didemonstrasikan pada pemeriksaan pemindaian computed tomography

atau magnetic resonance imaging, tanpa ada bukti nyata adanya

penyebab lain, selain abnormalitas vaskular (Qin et al., 2017). Stroke

diklasifikasikan menjadi dua tipe secara umum, yaitu stroke iskemik dan

stroke hemoragik. Stroke hemoragik dibagi menjadi perdarahan

intraserebral dan subaraknoid berdasarkan lokasi perdarahannya

(Wajngarten andSilva, 2019).

Stroke hemoragik didefinisikan sebagai sebuah cedera neurologis akut

yang terjadi sebagai hasil dari adanya perdarahan ke dalam kepala.

Mekanisme yang mendasari peristiwa ini ada dua, yaitu perdarahan

9

secara langsung ke dalam parenkim otak (perdarahan intraserebral), atau

perdarahan ke dalam cairan serebrospinal termasuk sulkus, fisura, dan

cisterna (perdarahan subaraknoid) (Smith and Eskey, 2011).

2.2.2 Klasifikasi Stroke Hemoragik

Stroke hemoragik masih menjadi masalah kesehatan yang penting akibat

dari peningkatan kejadian morbiditas dan mortalitasnya walaupun

tingkat kejadiannya lebih sedikit daripada stroke iskemik. Konsensus

American Heart Association (AHA) mengklasifikasikan stroke

hemoragik menjadi 2 subtipe pada tahun 2013 berdasarkan lokasi

perdarahannya, yaitu:

1. Perdarahan Intraserebral

Pengumpulan fokal darah di dalam parenkim otak atau sistem

ventrikular yang tidak disebabkan oleh trauma dan menyebabkan

tanda klinis dari disfungsi neurologis yang berkembang cepat.

Perdarahan intraventrikular merupakan subtipe dari perdarahan

intraserebral. Perdarahan primer pada lokasi ini dapat terjadi karena

adanya hipertensi dan malformasi vaskular idiopatik.

2. Perdarahan Subaraknoid

Perdarahan ke dalam ruang subaraknoid (ruangan antara membran

araknoid dan lapisan pia mater dari otak dan medula spinalis) yang

menimbulkan tanda disfungsi neurologis atau sakit kepala yang

berkembang cepat, serta tidak disebabkan oleh karena adanya trauma

(Sacco et al., 2013).

10

2.2.3 Patofisiologi Stroke Hemoragik

Stroke disebabkan oleh adanya hambatan terhadap aliran darah ke otak

sehingga sel-sel otak tidak mendapatkan nutrisi dan oksigen yang cukup

untuk menjalankan fungsinya. Stroke hemoragik terjadi karena adanya

perdarahan primer pada pembuluh darah yang menyebabkan

terbentuknya hematom, dengan hasil akhir peningkatan tekanan

intrakranial. Lesi vaskular tersebut dapat bermigrasi menembus

substansia alba dan masuk ke dalam sistem ventrikular yang

memperberat gejala klinis dari stroke hemoragik.Sebuah hematom di

sistem saraf pusat dapat menimbulkan edema lokal dan kerusakan

neuronal pada parenkim otak yang berdekatan. Thrombin di dalam

hematom memainkan peran utama dalam menyebabkan adanya edema

perihematom. Hemoglobin dan penyusunnya, heme dan besi, poten

sebagai toksin mitokondria yang mengarahkan sel mengalami kematian

(Rymer, 2011).

1. Perubahan vaskular akibat hipertensi

Perdarahan intraserebral biasanya disebabkan oleh pecahnya

pembuluh darah akibat dari proses degenerasi yang terjadi karena

mengalami hipertensi dalam jangka panjang. Sebagai respon terhadap

adanya hipertensi, pembuluh darah kecil mengalami hiperplasia dan

hialinisasi lapisan intima, serta degenerasi lapisan media, yang

merupakan predisposisi kejadian ruptur dan nekrosis fokal. Lesi

pembuluh darah akibat dari hipertensi juga diduga menjadi penyebab

11

terbentuknya mikroaneurisma yang mudah mengalami ruptur,

sehingga terjadi proses hemoragik. (Bosel, 2017).

2. Angiopati amiloid serebral

Gangguan ini memiliki predileksi pada orang lanjut usia, jarang

terjadi pada pasien berusia kurang dari 60 tahun. Angiopati amiloid

serebral (AAS) didefinisikan sebagai deposisi peptida amiloid-B pada

kapiler, arteriol, dan arteri berukuran kecil hingga sedang di korteks

serebri, leptomeninges, dan serebelum. Mekanisme pasti dari deposisi

ini belum sepenuhnya diketahui, namun diperkirakan berkaitan

dengan adanya proses mutasi spesifik pada protein prekursor amiloid,

yaitu dalam penyandian gen apolipoprotein E. Pembuluh darah yang

terpengaruh akan mengalami degenerasi fibrinoid, nekrosis, dan

pembentukan mikroaneurisma yang dapat ruptur spontan (Smith

andEskey, 2011).

3. Patofisiologi molekular

Mekanisme awal abnormalitas pada stroke hemoragik adalah adanya

penekanan pada parenkim otak oleh massa hematom, mengakibatkan

gangguan secara fisik terhadap arsitekturnya. Peningkatan tekanan

intrakranial akibat dari perluasan hematom tersebut akan berdampak

pada aliran darah, deformasi mekanik, pengeluaran neurotransmitter,

disfungsi mitokondria, dan depolarisasi membran. Mekanisme

kerusakan saraf yang kedua berhubungan dengan rangkaian

penggumpalan, khususnya oleh thrombin, setelah adanya jejas endotel

dan pecahnya hemoglobin. Thrombin mengaktivasi sel-sel inflamasi

12

untuk menginfiltrasi otak, proliferasi sel mesenkim, formasi dari

edema otak, dan jaringan parut. Thrombin terikat dengan protease-

activated receptors 1 dan mengaktivasi mikroglia, serta sistem

komplemen. Sebagai hasilnya, terjadi peristiwa apoptosis dan

nekrosis. Heme yang masuk ke dalam neuron setelah terjadinya jejas

endotel juga dapat menyebabkan kerusakan sel saraf (An, Kim, and

Yoon, 2017).

2.2.4 Faktor Risiko Stroke Hemoragik

Faktor risiko adalah faktor yang dapat meningkatkan risiko untuk

terjadinya suatu penyakit. Faktor risiko dikelompokkan menjadi 2 tipe

pada stroke hemoragik, yaitu faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan

faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi. Faktor risiko yang dapat

dimodifikasi antara lain adalah hipertensi, diabetes melitus, merokok,

konsumsi alkohol berlebihan, dislipidemia, penggunaan agen

antiplatelet, antikoagulasi, dan simpatomimetik (kokain, heroin,

amfetamin, efedrin, dan PPA), sedangkan faktor risiko yang tidak dapat

dimodifikasi antara lain adalah usia lanjut, jenis kelamin laki-laki, etnis

asia, angiopati amiloid serebral, perdarahan kecil serebral, dan penyakit

ginjal kronik (CKD). Beberapa faktor juga diduga memiliki hubungan

dengan peningkatan risiko kejadian stroke hemoragik, antara lain:

multiparitas, durasi tidur yang panjang, serta kondisi kerja yang buruk

(pekerja lapangan dan kerja lembur) (Alonso et al., 2015).

13

2.2.5 Gejala dan Manifestasi Klinis Stroke Hemoragik

Beberapa manifestasi klinis sudah dikenal, yaitu hampir semua pasien

perdarahan subaraknoid akan mendeskripsikan “rasa sakit kepala

terseburuk sepanjang hidupnya”. Peristiwa ini dapat disertai oleh tanda

dan gejala neurologis fokal, seperti mual atau muntah, penurunan bahkan

sampai kehilangan kesadaran, atau kejang. Perdarahan intraserebral

digambarkan sebagai proses yang bertahap dengan perburukan gejala

dalam waktu menit hingga jam. Gejala sakit kepala dan mual muntah

lebih dominan pada perdarahan intraserebral dibandingkan dengan pada

stroke iskemik (Smith and Eskey, 2011).

Manifestasi klinis stroke hemoragik bergantung pada lokasinya, secara

umum dapat dikategorikan sebagai berikut:

1. Pada kasus intraserebral, jika lokasi perdarahan di ganglia basalis

dengan kerusakan kapsula internal, biasanya akan menyebabkan

hemiparesis kontralateral yang berat.

2. Pada perdarahan pons akan menimbulkan tanda-tanda mati batang

otak.

3. Pada ruptur pembuluh darah intraventrikular dapat terjadi

hidrosefalus, baik melalui obstruksi aliran ventrikular dengan bekuan

darah atau dengan gangguan resorpsi LCS dari granulationes

arachnoideae.

4. Pada fossa posterior hampir tidak ada ruang kosong sehingga

perdarahan intraparenkim di bawah tentorium akan meningkatkan

14

tekanan intrakranial secara cepat yang memungkinkan terjadinya

herniasi.

5. Pada perdarahan subaraknoid akan menunjukkan gejala sakit kepala

tiba-tiba yang sangat hebat intensitasnya, iritasi meninges oleh darah

akan menyebabkan kaku kuduk, kesadaran dapat terganggu segera

atau dalam beberapa jam pertama, kelumpuhan saraf kranial dan

tanda neurologis fokal akan timbul tergantung luas perdarahan (Baehr

and Frotscher, 2016).

2.2.6 Diagnosis Stroke Hemoragik

Diagnosis dan manajemen kritis harus dapat dilakukan dalam waktu

yang cepat dan tepat. Penegakan diagnsosis stroke hemoragik didasarkan

pada anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik-neurologis, dan

pemeriksaan penunjang. Anamnesis perlu mengetahui apakah terdapat

riwayat trauma atau tidak, hipertensi, konsumsi alkohol yang berlebihan,

setiap obat yang digunakan pasien dalam jangka waktu dekat, baik untuk

kasus pengobatan maupun penyalahgunaan, serta kemungkinan

gangguan hematologi (IDI, 2014).

Prioritas utama dalam melaksanakan pemeriksaan fisik adalah untuk

menilai tanda-tanda vital dan menentukan perlu atau tidaknya

tatalaksana gawat darurat awal. Setelah pasien stabil secara klinis,

pemeriksaan penunjang dapat dilakukan, antara lain hitung darah

lengkap, partial thromboplastin time (PTT), international normalized

15

ratio (INR), fibrinogen, D-dimer, gula darah, fungsi hati, dan profil lipid

(Marilyn, 2011).

Diagnosis definitif stroke hemoragik tidak dapat ditegakkan melalui

gejala klinis saja, pemeriksaan pencitraan harus dilakukan. Computed

tomography(CT) scan dan magnetic resonance imaging (MRI) memiliki

sensitivitas dan spesifitas yang tinggi dalam mendiagnosis kasus stroke

hemoragik, namun MRI dapat membantu menegakkan patogenesis yang

mendasari kasus perdarahan lebih baik dari pada CT scan. Kateter

angiografi juga berguna dan memiliki hasil yang baik dalam menilai

patogenesis spesifik penyebab terjadinya perdarahan (Sacco et al.,

2013).Digital subtraction angiography (DSA) dan MRI juga dapat

digunakan untuk mengevaluasi penyebab spesifik yang mendasari

kejadian hemoragik (misal karena adanya aneurisma, malformasi

vaskular, neoplasma primer atau sekunder, angiopati amiloid, infark

hemoragik, atau thrombosis vena sinus) (Smith and Eskey, 2011).

2.2.7 Prognosis Stroke Hemoragik

Stroke dan penyakit jantung koroner berkontribusi dalam sekitar 15,2

juta kematian di dunia pada tahun 2015. Penilaian proporsi kematian

dan disabilitas masih lebih tinggi pada kejadian stroke hemoragik

walaupun stroke iskemik menyumbang angka tertinggi terhadap

kejadian stroke. Studi epidemiologi pada negara berpendapatan rendah

16

maupun menengah menunjukkan terdapat angka mortalitas sekitar 80%

terkait dengan stroke hemoragik (Katan and Luft, 2018).

Stroke hemoragik memiliki tingkat kejadian lebih kecil jika

dibandingkan dengan stroke iskemik, namun lebih berbahaya dan

banyak menyebabkan kematian. Prognosis dari stroke hemoragik

bergantung luas dan letak lesinya, namun sebagian besar memiliki

luaran yang buruk dengan angka mortalitas yang tinggi. Penanganan

yang lambat, biasanya karena menunggu hasil pemeriksaan CT Scan

atau MRI, dapat berakibat angka kecacatan dan kematian yang tinggi

(IDI, 2014).

Jaringan otak di area perdarahan umumnya tidak rusak total (kebalikan

dengan infark) pada stroke hemoragik. Jaringan otak yang sehat sering

ditemukan di tengah-tengah darah yang mengalami ekstravasasi. Hal ini

menjelaskan mengapa defisit neurologis pasien stroke hemoragik

biasanya pulih lebih cepat ketika hematoma teresorpsi, daripada bila

disebabkan oleh stroke iskemik. Perdarahan dapat berhenti secara

spontan karena terbendung oleh peningkatan tekanan intrakranial pada

kasus stroke yang disebabkan oleh adanya perdarahan subaraknoid.

Hanya pasien dengan aneurisma yang perdarahannya telah berhenti

yang dapat selamat saat dirujuk ke rumah sakit; kematian pra-rumah

sakit pada SAH sekitar 35%. Setelah kejadian akut, pasien berpotensi

17

menghadapi risiko komplikasi, yaitu hidrosefalus, vasospasme, dan

perdarahan ulang (Baehr and Frotscher, 2016).

Kejadian komplikasi dari stroke hemoragik merupakan prediktor utama

dari mortalitas dini dan luaran yang buruk. Beberapa komplikasi yang

sudah ditemukan antara lain adalah perluasan hematoma, edema

perihematoma, perdarahan intraventrikular dengan hidrosefalus, kejang,

tromboemboli vena, hiperglikemia, demam, dan peningkatan tekanan

darah. Hematoma, edema perihematoma, dan hidrosefalus berkontribusi

dalam menimbulkan efek massa oleh karena adanya peningkatan

tekanan intrakranial, menyebabkan penekanan pada parenkim otak

sehingga mempercepat proses kematian jaringan otak yang pada

akhirnya meningkatkan risiko kematian (Balami and Buchan, 2012).

Perluasan dari hematoma awal sangat mempengaruhi tingkat morbiditas

dan mortalitas stroke hemoragik. Rasio risiko mortalitas meningkat

sebanyak 5% setiap terjadi peningkatan volume perdarahan

intraserebral sebanyak 10%. Setiap peningkatan absolut volume juga

akan menyebabkan sekitar 7% luaran pasien berubah dari mampu

bertahan hidup secara independen menjadi tidak mampu menjalankan

aktivitas kehidupan sehari-hari secara independen, seperti pengukuran

pada enam nilai modified Rankin Scale (mRS) (Brouwers and

Greenberg, 2013).

18

2.3 Tekanan Darah

2.3.1 Definisi Tekanan Darah

Tekanan darah adalah gaya yang ditimbulkan oleh darah terhadap

dinding pembuluh darah, bergantung pada volume darah yang

terkandung di dalam pembuluh dan daya regang, atau distensibilitas

dinding pembuluh (Sherwood, 2012). Tekanan darah pada dinding arteri

dipengaruhi oleh kekuatan kerja jantung, kelenturan dinding arteri, serta

volume dan viskositas darah. Tekanan darah terdiri dari dua komponen,

yaitu sistolik dan diastolik. Tekanan maksimum atau tekanan sistolik

terjadi hampir bersamaan dengan akhir curah sekuncup ventrikel kiri dan

tekanan minimum atau tekanan diastolik terjadi pada akhir dilatasi

ventrikular (Dorland, 2008).

2.3.2 Klasifikasi Tekanan Darah

Guideline for The Prevention, Detection, Evaluation, and Management

of High Blood Pressure in Adults of the American College of Cardiology

and American Heart Association pada tahun 2017 telah memperbaharui

klasifikasi dari tekanan darah sebagai berikut.

Tabel 1. Klasifikasi tekanan darah menurut Guideline of the American College of

Cardiology and American Heart Association

Klasifikasi TD Sistolik (mmHg) TD Diastolik (mmHg)

Normal <120 <80

Meningkat 120-129 <80

Hipertensi derajat I 130-139 80-89

Hipertensi derajat II ≥140 ≥90

Sumber: Whelton et al. (2017).

19

2.3.3 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Tekanan Darah

1. Peran volume intravaskular

Tekanan darah adalah hasil interaksi antara cardiac output (CO) atau

curah jantung dan total peripheral resistance (TPR) atau tahanan total

perifer. Volume intravaskular merupakan determinan utama dalam

menilai kestabilan tekanan darah. Ginjal akan merespons agar eksresi

garam bersama urine juga meningkat bila asupan NaCl meningkat.

Jika upaya mengekresi NaCl ini melebihi ambang batas ginjal, maka

ginjal akan meretensi air sehingga volume intravaskular meningkat.

Pada gilirannya curah jantung juga akan meningkat yang berakibat

terjadinya peningkatan tekanan darah. Seiring perjalanan waktu,

tahanan perifer juga akan meningkat. Secara berangsur, curah jantung

akan turun menjadi normal akibat autoregulasi. Bila tahanan perifer

mengalami vasodilatasi maka tekanan darah akan menurun, begitu

juga sebaliknya (Kaplan, 2010).

2. Peran kendali saraf autonom

Faktor-faktor seperti genetik, stres kejiwaan, rokok, dan sebagainya,

dapat mengaktivasi sistem saraf simpatis berupa kenaikan

katekolamin dan norepinefrin. Selanjutnya, neurotransmiter ini akan

meningkatkan denyut jantung, diikuti kenaikan curah jantung

sehingga tekanan darah akan meningkat, sedangkan saraf

parasimpatis berfungsi menghambat stimulasi saraf simpatis. Regulasi

sistem simpatis dan parasimpatis berlangsung independen tidak

20

dipengaruhi oleh kesadaran otak, tetapi secara otomatis mengikuti

siklus sirkardian (Siti et al., 2014).

3. Peran renin-angiotensin-aldosteron (RAA)

Bila tekanan darah menurun maka hal ini akan memicu refleks

baroreseptor. Secara fisiologis, sistem RAA akan dipicu yang pada

akhirnya renin, angiotensin, dan aldosteron akan disekresi sampai

tekanan darah meningkat kembali (Sherwood, 2012).

4.Peran dinding vaskular pembuluh darah

Disfungsi endotel vaskular bersama dengan faktor-faktor risiko

aterosklerosis yang tidak dikelola dapat mengganggu hemodinamika

tekanan darah (Siti et al., 2014).

2.3.4 Mean Arterial Pressure (MAP)

Mean Arterial pressure (MAP) atau tekanan darah arteri rerata

didefinisikan sebagai rata-rata tekanan arteri sepanjang satu siklus

jantung, sistolik dan diastolik. MAP dipengaruhi oleh curah jantung dan

tahanan pembuluh darah sistemik. Metode yang biasa digunakan untuk

mengukur MAP adalah dengan rumus berikut:

MAP = TD + 1

3 (TS-TD) atau MAP = TD +

1

3 TN

Keterangan:

MAP = Mean arterial pressure (Tekanan darah arteri rerata)

TD = Tekanan diastolik

TS = Tekanan sistolik

TN = Tekanan nadi (DeMers and Wachs, 2019)

21

MAP harus terpelihara agar perfusi organ-organ vital tetap adekuat.

MAP dikatakan tinggi apabila didapatkan hasil lebih dari 100 mmHg

pada saat pengukuran. Hal ini mengindikasikan ada tekanan yang besar

pada pembuluh arteri dan bisa menjadi predisposisi terhadap penyakit

jantung koroner, stroke, gagal ginjal, dan gagal jantung, sedangkan MAP

dikatakan rendah apabila didapatkan hasil kurang dari 70 mmHg pada

saat pengukuran. Kejadian ini dapat mengganggu perfusi organ yang jika

terjadi dalam jangka waktu panjang akan menyebabkan kerusakan organ

target dengan manifestasi iskemik dan infark (DeMers and Wachs,

2019).

2.3.5 Tekanan Darah sebagai Faktor Prediktor Mortalitas Stroke

Hemoragik

Peningkatan tekanan darah biasa ditemukan pada fase akut stroke

hemoragik, terjadi pada lebih dari 70% pasien. Peningkatan ini dapat

terjadi walaupun pasien tidak memiliki riwayat hipertensi sebelumnya,

serta secara independen berhubungan dengan luaran yang buruk.

Mekanisme kejadian ini dipengaruhi oleh proses yang multifaktorial,

termasuk di dalamnya adalah aktivasi sistem neuroendokrin (sistem saraf

simpatis, sistem glukokortikoid, atau aksis renin-angiotensin),

peningkatan curah jantung, dan respon stres terhadap kondisi seperti

peningkatan tekanan intrakranial, nyeri kepala, serta retensi urin (Balami

and Buchan, 2012).

22

Variabilitas tekanan darah (VTD), sebuah karakteristik natural dari

tekanan darah, merupakan hasil dari interaksi yang kompleks antara

lingkungan ekstrinsik, faktor perilaku, dan mekanisme regulasi

kardiovaskular intrinsik (saraf pusat, refleks saraf, dan pengaruh

humoral). VTD dihubungkan dengan risiko terjadinya stroke serta

serangan yang berat saat kejadian stroke hemoragik (Zhang et al., 2018).

Tekanan darah tinggi merupakan salah satu faktor risiko penting yang

dapat dimodifikasi pada kejadian stroke hemoragik, namun manajemen

tekanan darah dan nilai prognostik dari tekanan darah pada fase akut

stroke hemoragik masih menjadi perdebatan. Penurunan dari tekanan

darah dilaporkan memiliki kaitan dengan prognosis yang buruk dan

mortalitas pada pasien stroke akibat perdarahan subaraknoid karena

adanya efek vasospasme pembuluh darah. Tekanan darah yang tinggi

juga berhubungan dengan kejadian perdarahan berulang. Hipoperfusi

yang terjadi karena nilai tekanan darah yang rendah atau perdarahan

berulang pada perdarahan subaraknoid akan menimbulkan perburukan

neurologis yang disebabkan oleh iskemik pada regio otak yang tidak

mendapat perfusi adekuat. Manajemen tekanan darah pada fase akut dari

stroke hemoragik masih menemukan kesulitan oleh karena alasan-alasan

tersebut (Duran et al., 2013).

Penurunan tekanan darah memiliki implikasi positif terhadap luaran

stroke hemoragik. Salah satu mekanisme penting yang mendasari efek

23

menguntungkan dari penurunan tekanan darah intensif secara dini adalah

pertumbuhan hematoma yang berkurang. Kenyataannya, pertumbuhan

hematoma yang paling banyak terjadi dalam beberapa jam pertama

setelah awitan perdarahan intraserebral telah dibuktikan menjadi sebuah

prediktor kuat yang dapat dimodifikasi untuk mencegah prognosis yang

buruk. Hasil pengukuran tekanan darah yang tinggi pada fase akut

(setelah 24 jam) juga berhubungan dengan peningkatan risiko disfungsi

secara fisik. Beberapa penelitian juga menyebutkan pengaruh lainnya

dari penurunan tekanan darah yang intensif, seperti pengurangan edema

serebral, membatasi lesi vaskular lebih lanjut, dan meminimalisasi

kekambuhandini, mungkin juga memiliki peran yang penting dalam

perbaikan luaran fungsional (Arima et al., 2015).

24

2.4Kerangka Penelitian

2.4.1 Kerangka Teori

Adapun kerangka teori dari penelitian ini dijelaskan pada gambar 1.

Keterangan:

: Variabel yang diteliti

: Berpengaruh

Gambar 1. Kerangka Teori

Sumber: Baehr and Frotscher (2016); Smith and Eskey (2011).

Disfungsi endotel vaskular

Pecahnya pembuluh darah otak

Stroke hemoragik

Peningkatan kejadian

Mortalitas

Tekanan darah

yang tinggi saat

terjadinya

serangan

Peningkatan tekanan intrakranial

oleh massa hematom

Perfusi otak tidak

adekuat

Perluasan edema

perihematom

Kerusakan neuronal yang

luas pada otak

Predisposisi kejadian ruptur

pembuluh darah yang berat

25

2.4.2 Kerangka Konsep

Adapun kerangka konsep dari penelitian ini dijelaskan pada gambar 2.

Variabel Bebas Variabel Terikat

Gambar 2. Kerangka Konsep

2.5 Hipotesis

Berdasarkan tinjauan pustaka di atas, hipotesis pada penelitian ini adalah

sebagai berikut.

H0 = Tekanan darah saat masuk rumah sakit bukanmerupakan faktor

prediktor mortalitas stroke hemoragik

H1 = Tekanan darah saat masuk rumah sakit merupakan faktor prediktor

mortalitas stroke hemoragik

Tekanan Darah saat

Masuk Rumah Sakit

Mortalitas Pasien Stroke

Hemoragik

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1 Jenis dan Desain Penelitian

Jenis penelitian yang dilakukan merupakan penelitian analitikobservasional

karena peneliti hanya mengobservasi tanpa melakukan perlakuan terhadap

variabel yang diteliti dengan menggunakan desain penelitian cohort

retrospective. Peneliti mengidentifikasi faktor risiko yang mempengaruhi

terjadinya suatu efek dan telah terjadi di masa lampau pada penelitian ini.

Penelitian ini mencari hubungan antara dua variabel tersebut dengan cara

membagi suatu populasi yang sama menjadi kelompok yang memiliki risiko

dan tidak (Notoatmodjo, 2014). Kelompok faktor risiko, yaitu pasien stroke

hemoragik dengan nilai tekanan darah tinggi saat masuk rumah sakit, akan

dibandingkan dengan kelompok tanpa faktor risiko, yaitu pasien stroke

hemoragik dengan nilai tekanan darah normal saat masuk rumah sakit,

selanjutnya dinilai efek yang terjadi pada kedua kelompok. Penelitian ini

dilakukan dengan tujuan menganalisis nilai prediktor tekanan darah pasien

saat masuk rumah sakit terhadap mortalitas pasien stroke hemoragik.

27

Tidak terjadi mortalitas

Mortalitas

Gambar 3. Skema Desain PenelitianCohort Retrospective

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Bangsal Saraf dan Ruang Rekam Medis RSUD Dr.

H. Abdul Moeloek Bandar Lampung pada bulan Oktober-November 2019.

3.3 Subyek Penelitian

3.3.1Populasi

Populasi pada penelitian ini dilakukan terhadap kasus stroke hemoragik

yang terdiagnosis dan teregistrasi di bagian Rekam Medis RSUD Dr. H.

Abdul Moeloek Bandar Lampung pada periode Januari 2018 sampai

dengan Agustus 2019.

3.3.2 Sampel

Sampel pada penelitian ini dilakukan terhadap pasien stroke hemoragik

yang termasuk ke dalam kriteria inklusi dan eksklusi. Pengambilan

sampel dilakukan dengan metode consecutive sampling, yaitu

Pasien stroke hemoragik

dengan tekanan darah

tinggi saat masuk rumah

sakit

Tidak terjadi mortalitas

Mortalitas

Pasien stroke hemoragik

dengan tekanan darah

normal saat masuk rumah

sakit

Penelitian

dilakukan

di sini

Apakah terjadi efek?

28

pengambilan sampel yang memenuhi kriteria dalam kurun waktu

tertentu sampai jumlah sampel terpenuhi.Sampel pada penelitian ini

dihitung dengan menggunakan rumus besar sampel untuk komparatif

kategorik tidak berpasangan satu kali pengukuran tabel 2x2 yang adalah

sebagai berikut.

n = 𝑍𝛼 2𝑃𝑄+𝑍𝛽 𝑃1𝑄1+𝑃2𝑄2

𝑃1−𝑃2

2

n = 1,96 2(0,735)(0,265)+0,84 (0,66)(0,34)+(0,81)(0,19)

0,15

2

n = 1,96 0,38955+0,84 0,3783

0,15

2

= 11,52= 132.25

n ≈ 133

Keterangan:

n = Jumlah sampelyang diperlukan

α = Kesalahan tipe I ditetapkan sebesar 5%

Zα = Nilai standar alpha 5% yang diperoleh dari nilai z kurva

normal, yaitu 1,96

β = Kesalahan tipe II ditetapkan sebesar 20%

Zβ = Nilai standar beta 20% yang diperoleh dari nilai z kurva

normal, yaitu 0,84

P1 = Proporsi mortalitas pada pasien dengan tekanan darah

tidak normal, berdasarkan kepustakaan yaitu 0,66 (Darotin,

Nurdiana, and Nasution, 2017)

Q1 = 1-P1= 1 – 0,66 = 0,34

29

P1-P2 = Selisih proporsi mortalitas antara tekanan darah tidak

normal dan tekanan darah normal yang dianggap bermakna,

ditetapkan sebesar 0,15

P2 = Proporsi mortalitas pada pasien dengan tekanan darah

normal, yaitu proporsi mortalitas pada pasien dengan

tekanan darah tidak normal + selisih minimal yang

dianggap bermakna =0,66 + 0,15 = 0,81

Q2 = 1-P2 = 1 – 0,81 = 0,19

P = (P1+P2)/2 = (0,66+0,81)/2 = 0,735

Q = 1 - P = 1 – 0,69 = 0,265

3.3.3 Kristeria Inklusi

Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah sebagai berikut:

1. Pasien stroke hemoragik yang terdiagnosis dan teregistrasi di bagian

Rekam Medis RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung pada

periode Januari 2018 sampai dengan Agustus 2019

2. Pasien dewasa ≥ 18 tahun

3. Terdiagnosis stroke pertama kali

3.3.4 Kriteria Eksklusi

Kriteria eksklusi pada penelitian ini adalah sebagai berikut:

1. Pasien dengan penyulit sepsis, keganasan, dan kelainan hematologi

30

3.4 Variabel Penelitian

Penelitian ini menggunakan variabel yang dibagi ke dalam duabagian, yakni

variabel independent (variabel bebas) dan variabel dependent (variabel

terikat). Adapun variabel penelitian tersebut diuraikan sebagai berikut.

3.4.1 Variabel Bebas

Variabel bebas pada penelitian ini adalah tekanan darah saat masuk

rumah sakit.

3.4.2 Variabel Terikat

Variabel terikat pada penelitian ini adalah mortalitas stroke hemoragik.

3.5 Definisi Operasional

Definisi operasional merupakan petunjuk dalam melaksanakan penelitian dan

berfungsi sebagai kriteria untuk mengamati atau mengukur variabel-variabel

tersebut. Adapun definisi operasional dari penelitian ini adalah sebagai

berikut.

31

Tabel 2. Definisi Operasional

Variabel Definisi Alat Ukur Hasil Ukur Skala

Tekanan

Darah saat

Masuk

Rumah

Sakit

Nilai Mean arterial pressire

(MAP) atau tekanan darah

arteri rerata yang didapatkan

dari perhitungan dengan

menggunakan hasil

pengukuran tekanan darah

saat pasien pertama kali

masuk ke rumah sakitkarena

penyakit stroke hemoragik

Rumus:

MAP = TD + 1

3 (TS-TD)

Keterangan:

MAP = Mean arterial

pressure

TS = Tekanan sistolik

TD = Tekanan diastolik

Rekam medis Normal:

70-100

mmHg

Tinggi:

>100

mmHg

Ordinal

Mortalitas Menghilangnya semua tanda-

tanda kehidupan secara

permanen karena penyakit

stroke hemoragik

Rekam medis Iya

Tidak

Nominal

3.6 Instrumen Penelitian

Adapun instrumen penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah

sebagai berikut.

a. Rekam medis hasil pemeriksaan dokter

b. Alat tulis

c. Formulir pengisian data untuk rekam medis

32

3.7 Alur Penelitian

Alur penelitian dimulai dengan meminta surat izin survey pendahuluan di

Bangsal Saraf RSUD Dr. H. Abdul Moeloek dan diakhiri dengan membuat

laporan penelitian.

Berikut ini adalah alur penelitian yang dilakukan.

Gambar 4. Prosedur Penelitian

Pengurusan Surat IzinSurvey

Pendahuluan di Bangsal Saraf

RSUD Abdul Moeloek

Survey Pendahuluan

Menyeleksi data rekam medis pasien

sesuai kriteria inklusi dan eksklusi

Memperoleh data

Pengurusan Surat Izin

Mengolah dan menganalisis Data

Pengurusan Surat Izin

Membuat Laporan

Seminar Proposal

Pembuatan Surat Izin Penelitian

dan Ethical Clearance

Memperoleh izin melakukan penelitian di Bangsal Saraf

dan Ruang Rekam Medis RSUD Abdul Moeloek

33

3.8 Pengumpulan Data

Pengumpulan data pada penelitian ini dilakukan dengan menggunakan data

sekunder berupa rekam medis pasien stroke hemoragik di RSUD Dr. H. Abdul

Moeloek Bandar Lampung periode Januari 2018 sampai dengan Agustus

2019.

3.9 Pengolahan Data

Setelah dokumentasi data dikumpulkan, selanjutnya dilakukan langkah-

langkah sebagai berikut:

a. Editing

Kegiatan ini dilakukan untuk memeriksa data yang terkumpul, apakah

sudah sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi, sudah lengkap, terbaca

dengan jelas, tidak meragukan, dan apakah ada kesalahan.

b. Coding

Kegiatan mengubah data yang sudah terkumpul menjadi suatu kode tertentu

agar lebih ringkas sehingga memudahkan dalam menganalisis data.

c. Tabulating

Kegiatan menyusun data dengan menggunakan komputer. Data yang telah

diperoleh dari proses pengumpulan data dikelompokkan ke dalam tabel dan

diolah menggunakan komputer.

d. Output

Hasil yang telah dianalisis oleh komputer kemudian dicetak.

34

3.10 Analisis data

3.10.1 Analisis Univariat

Penelitian ini melakukan analisis statistik dengan menggunakan

program statistik. Analisis yang digunakan adalah analisis univariat,

yaitu analisis yang dilakukan pada tiap variabel dari hasil penelitian

dan menghasilkan distribusi dan persentase dari tiap variabel.

Analisis univariat pada variabel menggunakan persentase dengan

formula:

P = 𝐹

𝑁∗ 100%

P = Persentase

F = Frekuensi

N = Jumlah sampel

3.10.2 Analisis Bivariat

Analisis bivariat pada penelitian ini menggunakan uji parametrik,

yaitu chi-squaredengan tabel 2x2 karena penelitian ini dilakukan

untuk mengetahui hubungan antara dua variabel kategorik tidak

berpasangan satu kali pengukuran dengan α = 0,05 dan CI = 95%..

Adapun syarat untuk menggunakan uji chi-square adalah bila tidak

ada sel yang mempunyai nilai expected kurang dari lima. Jika syarat

chi-square tidak terpenuhi, yaitu terdapat sel yang mempunyai nilai

expected kurang dari lima, maka akan digunakan uji alternatif

fisher(Dahlan, 2014).

35

Dasar pengambilan hipotesis penelitian berdasarkan pada signifikan

(nilai p), yaitu:

a. Nilai p>0,05 maka hipotesis nol penelitian diterima

b. Nilai p≤0,05 maka hipotesis nol penelitian ditolak

Ukuran kekuatan asosiasi yang digunakan adalah relative risk (RR),

yaitu perbandingan insidensi suatu efek antara kelompok dengan

risiko dan kelompok tanpa risiko. Ukuran ini digunakan karena

penelitian ini merupakan studi insidens. Perhitungan relative risk

menggunakan rumus berikut.

RR = Insidens mortalitas pada kelompok tekanan darah yang tinggi

Insidens mortalitas pada kelompok tekanan darah normal

a. RR > 1 menunjukkan bahwa tekanan darah tidak yang tinggi saat

masuk rumah sakit meningkatkan kejadian mortalitas

b. RR = 1 menunjukkan tidak terdapat asosiasi antara tekanan darah

yang tinggi saat masuk rumah sakit dengan kejadian mortalitas

c. RR < 1 menunjukkan bahwa tekanan darah yang tinggi saat

masuk rumah sakit akan mengurangi kejadian mortalitas

(Notoatmodjo, 2014)

36

3.11 Etika Penelitian

Penelitian ini telah melalui kaji etik dan mendapatkan surat kelayakan etik

untuk melakukan penelitian dari Komisi Etik Penelitian Kesehatan Fakultas

Kedokteran Universitas Lampung dengan nomor surat

3206/UN26.18/PP.05.02.00/2019.

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

Kesimpulan yang didapat berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan

mengenai nilai prediktor tekanan darah saat masuk rumah sakit terhadap

kejadian mortalitas stroke hemoragik di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar

Lampung pada periode Januari 2018 – Agustus 2019 adalah sebagai berikut.

1. Pasien stroke hemoragik dengan nilai tekanan darah yang tinggi saat masuk

rumah sakit sebesar 82,7% pada periode Januari 2018 – Agustus 2019.

2. Pasien stroke hemoragik dengan luaran mortalitas sebesar 37,6% pada

periode Januari 2018 – Agustus 2019.

3. Tekanan darah saat masuk rumah sakit bukan merupakan faktor prediktor

mortalitas stroke hemoragik.

5.2 Saran

Peneliti memberikan saran yang mungkin dapat bermanfaat bagi beberapa

pihak berdasarkan penelitian yang telah dilakukan. Adapun sarannya adalah

sebagai berikut.

1. Kepada masyarakat, hipertensi merupakan faktor risiko stroke hemoragik,

tetapi terdapat faktor lainnya yang dapat meningkatkan kejadian mortalitas,

seperti luas perdarahan berdasarkan hasil pemeriksaan CT scan.

55

2. Kepada Institusi, pembuatan standar operasional prosedur (SOP) untuk

mencapai target nilai tekanan darah pasien stroke hemoragik yang

direkomendasikan akan mengurangi kemungkinan prognosis yang buruk,

terutama terhadap pasien dengan nilai MAP yang tergolong hipertensi

derajat 1.

3. Kepada peneliti selanjutnya, penulis berharap untuk memperluas penelitian

dengan menggunakan faktor-faktor risiko lainnya dalam menilai prognosis

pasien stroke hemoragik.

DAFTAR PUSTAKA

Adeoye O. 2010. Control of elevated blood pressure in acute intracerebral

hemorrhage. F1000 Medicine Reports. 2(75):1-3.

Alonso A, Ebert AD, Kern R, Rapp S, Hennerici MG, Fatar M. 2015. Outcome

predictors of acute stroke patients in need of intensive care treatment.

Cerebrovasc Dis. 40:10-17.

An SJ, Kim TJ, Yoon BW. 2017. Epidemiology, risk factors, and clinical features

of intracerebral hemorrhage: An update. Journal of Stroke. 19(1):3-10.

Arima H, Heeley E, Delcourt C, Hirakawa Y, Wang X, Woodward M, et al. 2015.

Optimal achieved blood pressure in acute intracerebral hemorrhage.

Neurology. 84:464-471.

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.

2013. Riset kesehatan dasar. Jakarta: Kemenkes RI.

Baehr M, Frotscher M. 2016. Diagnosis topik neurologi DUUS: Anatomi,

fisiologi, tanda, gejala. Edisi ke-5. Jakarta: EGC.

Balami JS, Buchan AM. 2012. Complications of intracerebral haemorrhage.

Lancet Neurol. 11:101-118.

Bosel J. 2017. Blood pressure control for acute severe ischemic and hemorrhagic

stroke. Curr Opin Crit Care. 23:81-86.

57

Brouwers HB, Greenberg, SM. 2013. Hematoma expansion following acute

intracerebral hemorrhage. Cerebrovasc Dis. 35(3):195-201.

Dahlan MS. 2014. Statistik untuk kedokteran dan kesehatan: Deskriptif, bivariat,

dan multivariat, dilengkapi aplikasi menggunakan SPSS. Edisi ke-6.

Jakarta: Epidemiologi Indonesia.

Darotin R, Nurdiana, Nasution TH. 2017. Analisis faktor prediktor mortalitas

stroke hemoragik di Rumah Sakit Daerah dr. Soebandi Jember. Nurseline

Journal. 2(2):134-145.

DeMers D, Wachs D. 2019. Physiology, mean arterial pressure. Treasure Island

Florida: StatPearls Publishing.

Dinata CA, Safrita Y, Sastri S. 2013. Gambaran faktor risiko dan tipe stroke pada

pasien rawat inap di bagian penyakit dalam RSUD Kabupaten Solok

Selatan periode 1 Januari 2010 - 31 Juni 2012. Jurnal Kesehatan Nadalas.

2(2):57-61.

Dorland WAN. 2008. Kamus saku kedokteran Dorland. Edisi ke-28. Jakarta:

EGC.

Duran L, Balci K, Kati C, Akdemir HU, Kocabicak E, Dogruel C. 2013. Has

admission blood pressure any prognostic value in patients with

subarachnoid hemorrhage: An emergency department experience. The

Journal of Clinical Hypertension. 15(10):737-741.

Furlan NE, Bazan SGZ, Braga GP, Castro MCN, Franco RJS, Gut AL, et al. 2018.

Association between blood pressure and acute phase stroke case fatality

rate: a prospective cohort study. Arq Neuropsiquiatr. 76(7):436-443.

Hanifah D. 2015. Pengaruh volume perdarahan dan skor glasgow coma scale

(GCS) saat masuk rumah sakit terhadap kejadian mortalitas pada pasien

stroke perdarahan intraserebral di RSUD Dr. Soedarso Pontianak [naskah

publikasi]. Pontianak: Universitas Tanjungpura.

58

Haryuni S. 2017. Mean arterial pressure (MAP) berhubungan dengan kejadian

mortalitas pada pasien stroke perdarahan intraserebral. Jurnal Care.

5(1):123-129.

Ikatan Dokter Indonesia (IDI). 2014. Panduan praktik klinis: Bagi dokter di

fasilitas pelayanan kesehatan primer. Jakarta: IDI.

Kaplan NM, Victor RG. 2010. Kaplan’s clinical hypertension. Edisi ke-10.

Philadelpia: Lippincot Williams & Wilkins.

Katan M, Luft A. 2018. Global burden of stroke. Semin Neurol. 38(2):208-211.

Ko SB, Yoon BW. 2017. Blood pressure management for acute ischemic and

hemorrhagic stroke: The evidence. Semin Respir Crit Care Med.

38(6):718-725.

Kundu RN, Biswas S, Das M. 2017. Mean arterial pressure classification: A better

tool for statistical interpretation of blood pressure related risk covariates.

CA. 6(1):1-7.

Lee SH, Park KJ, Kang SH, Jung YG, Park JY, Park DH. 2015. Prognostic factors

of clinical outcomes in patients with spontaneous thalamic hemorrhage.

Med Sci Monit. 21:2638-2646.

Moore KL, Dalley AF. 2013. Anatomi berorientasi klinis. Edisi ke-5. Jakarta:

Erlangga.

Notoatmodjo S. 2014. Metodologi penelitian kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.

Nugrahanti SS, Ghofir A, Yudiyanta. 2011. Rerata tekanan arteri lebih dari 145

mmHg pada saat masuk rumah sakit sebagai prediktor prognosis kematian

7 hari pada pasien stroke hemoragik. Dam J Med. 10(1):1-7.

59

Qin X, Li Y, Sun N, He M, Tang G, Yin D, et al. 2017. Impact of achieved blood

pressure on first stroke in uncomplicated grade 1 hypertension. Jurnal of

the American Heart Association. 6:1-14.

Rymer MM. 2011. Hemorrhagic stroke: Intracerebral hemorrhage. Missouri

Medicine. 108(1):50-54.

Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, Caplan LR, Connors JJ, Culebras A, et al.

2013. An update definition of stroke for 21st century: A statement for

healthcare professionals from the American Heart Association/American

Stroke Association. Stroke. 44:2064-2089.

Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF. 2014.

Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-6. Jakarta: Interna Publishing.

Sherwood L. 2012. Fisiologi manusia: Dari sel ke sistem. Edisi ke-8. Jakarta:

EGC.

Smith SD, Eskey CJ. 2011. Hemorrhagic stroke. Radiol Clin N Am. 49:27-45.

Trianisa R, Harahap MS. 2015. Hubungan antara tekanan darah pasien dengan

jenis stroke di ruang rawat intensif RSUP Dr. Kariadi Semarang. MMM.

4(4):1402-1409.

Wajngarten M, Silva GS. 2019. Hypertension and stroke: Update on treatment.

European Cardiology Review. 14(2):111-115.

Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Collins KJ, Himmelfarb CD, et

al. 2017. 2017 guideline for the prevention, detection, evaluation, and

management of high blood pressure in adults. J Am Coll Cardiol. USA:

American College of Cardiology.

Zhang HX, Fan QX, Xue SZ, Zhang M, Zhao JX. 2018. Twenty-four-hour blood

pressure variability plays a detrimental role in the neurological outcome of

60

hemorrhagic stroke. Journal of International Medical Research.

46(7):2558-2568.