TEHNIK SLED - ipdijabar.or.id
Transcript of TEHNIK SLED - ipdijabar.or.id
Di Era Pandemi dan Adaptasi Kebiasaan Baru
TEHNIK
SLED
TUJUAN PEMBELAJARAN TUJUAN UMUM Setelah mengikuti materi ini, peserta latih diharapkan mampu memahami tentang Teknik SLED dan Profiling Dialisis TUJUAN KHUSUS Setelah mengikuti materi ini, peserta latih diharapkan mampu menjelaskan :
Pengertian SLED
Tujuan
Penerapan Program SLED dalam mesin Hemodialisis
Observasi pasien SLED
Heparinisasi selama SLED
Pengertian dan jenis Profiling Dialisis
Penerapan profiling dalam SLED
PENDAHULUAN AKI in the ICU
Kejadian AKI di ICU
Kejadiannya Lebih dari 50-60% pasien di ICU
Lebih dari 70 % membutuhkan RRT
CRRT dilakukan sebagai bentuk RRT dan ditemukan berbagai kendala terlepas dari keberhasilannya
Faktor yg independent menyebabkan kematian
Rondon-Berrios. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2007 Mar;16(2):64-70.
Foot. Current Anaesthesia and Critical Care 2005; 16:321-329;, Miller's Anesthesia, 7th ed. 2009
Dapak infeksi COVID-19 pada ginjal
Tidak ada bukti bahwa infeksi COVID-19 memengaruhi ginjal secara
merugikan pada mereka yang mengalami infeksi ringan hingga sedang.
Pada infeksi parah COVID-19 dan memerlukan rawat inap terutanma
intensif, kelainan ginjal terlihat pada 25-50% subyek, bermanifestasi
sebagai peningkatan ekskresi protein dan sel darah merah dalam urin.
Sebagian kecil (kurang dari 15%) mengalami penurunan fungsi filtrasi
ginjal (cedera ginjal akut/AKI).
Efek kesehatan jangka panjang dari cedera ginjal pada orang yang selamat
dari infeksi COVID-19 tidak diketahui.
RRT : Acute kidney injury (AKI)
Renal Replacement Therapy (RRT)
pada pasien yang sakit kritis : CRRT
atau PIRRT, juga dikenal sebagai
sustained low efficiency dialysis
(SLED).
Pada kondisi pasien baik : IHD,PD
Metode terapi ekstrakoropreal
(adsorpsi/hemofiltrasi) bermanfaat
membantu menurunkan faktor
inflamasi (cytokines), tapi mahal
TERAPI GINJAL PENGGANTI
ARTIFISIAL ( BUATAN ) ALAMIAH
Hemodialisis Ambulatory Peritonial Dialisis ( CAPD ) Cangkok (transplantasi ginjal )
- Transplantasi Donor Hidup (Keluarga) - Transplantasi Donor Jenazah (Cadaveric)
Evolution of Renal Replacement Therapy
Abel, 1913
First
dialysis of
animal
Kolff, 1945
First dialysis
in human
Teschan, 1950s
Daily dialysis in
Korean war
Since 1960s
Chronic, intermittent hemodialysis (IHD)
Daily dialysis?
Kramer, 1977
First CRRT
(CAVH)
1994
Automated
CRRT
CRRT
or
SLEDD?
LAPORAN KLINIK PERTAMA MENGENAI SLED
Majalah Kidney International tahun 2001 :
Marshal mengelola 37 pasien sakit kritis
dengan SLED
- mesin dialisis biasa
- memperlambat Qb dan Qd
- memperpanjang tD
Melaporkan bahwa Teknik SLED mempunyai
efisiensi yang mendekati CRRT
Mark R Marshall dkk th.1998
Memperkenalkan teknik dialisis baru :
- Lebih murah dan > baik dari teknik IHD
Disebut :
Hybrid dialysis atau
Sustained Low Efficiency Dialysis (SLED)
Seminars in Dialysis, terbitan bulan Maret-April 2011 dan Nephrology
Dialysis and Transplantation (NDT) volume 26 tahun 2011, Marshall
mengusulkan perubahan dari :
Hybrid dialysis
KONSEP Prolonged Intermittent Renal Replacement Therapy (PIRRT)
HYBRID DIALYSIS/PIRRT
What is SLED ???
● Dialisis hibrid adalah penggabungan atau pencangkokan (hibrid)
antara teknik IHD dengan CRRT.
● IHD terjadi proses hemodia-filtrasi dalam waktu singkat, 4
sampai 5 jam setiap hari atau selang sehari hemodinamik pasien
menjadi tidak stabil.
● CRRT, hemofiltrasi terjadi secara lambat tanpa henti (kontinu)
selama 24 jam penuh, sehingga hemodinamik pasien menjadi
stabil
Dialisis hibrid mengawinkan kelebihan baik dari CRRT maupun
dari IHD.
Hybrid between CRRT and IHD
CRRT IHD
Hybrid or Prolonged Intermittent Renal
Replacement Therapies or SLED
KONSEP Prolonged Intermittent Renal Replacement Therapy (PIRRT), Seminars in Dialysis, terbitan bulan Maret-April 2011 dan Nephrology Dialysis and Transplantation (NDT) volume 26 tahun 2011
ISOLATED UF
SLED
SLEDD
SLOW HD
SLED-F
SLED-HFR
overhidrasi
Overhidrasi
Hipotensi
Hiperkalemia
Uremia
Overhidrasi
Hiperkalemia
Uremia
Sepsis
filtrasi
dialisis
dia-filtrasi
Waktu lebih panjang
Teknik hibrid ini kombinasi antara modalitas intermitten dan kontinyu.
Terminologi “slow” atau “low
efficiency” dipakai untuk menggambarkan perubahan
intensitas dialysis.
Dalam kepustakaan dikenal juga beberapa istilah lain, yang pada
dasarnya mempunyai prinsip yang sama, yaitu dialysis hibrid
(Marshal & Gopler,2007; Tolwani dkk,2007)
◊ Slow Continuous Dialysis (SCD)
◊ Go-Slow Dialysis
◊ Nocturnal Dialysis
◊ Sustained Low Efficiency Daily Dialysis (SLEDD)
◊ Sustained Low Efficiency Daily Dia-filtration (SLEDD-f)
◊ Extended Daily Dialysis (EDD)
Tujuan SLED
meniru fungsi fisologis ginjal dalam pemurnian darah dan pembuangan kelebihan cairan
mengembalikan dan menjaga homeostasis
menghindari komplikasi dan menjaga toleransi pasien
menciptakan kondisi yang mendukung kembalinya fungsi ginjal
melaksanakan terapi pengganti ginjal yang efisiensi & efektif
Target Melakukan SLED
•mengatasi kelebihan cairan
•mengatasi asidosis metabolik
•mengatasi hiperkalemia
•membuang urea dan kreatinin
•mempertahankan nutrisi yang cukup
Dengan GGA
•menurunkan kelebihan cairan untuk memperbaiki kondisi jantung
Tanpa GGA
LAMA DAN WAKTU TERAPI SLED
● Durasi
6-18 jam; tergantung dari individu pasien
Jika pasien hanya memerlukan UF, durasi dapat lebih singkat dengan Qd 300 ml/min
Jika hemodinamik tidak stabil , perlu durasi yang lebih lama dengan Qd 100-200 ml/min
● Waktu
Dapat dilakukan pada malam hari, tidak menganggu tindakan yang dilakukan pada siang hari
kelebihan dari CRRT, dialisis dapat dihentikan
untuk melaksanakan tindakan lain
Gambaran IHD, CRRT dan SLED
IHD SLED CRRT
Mekanisme
perpindahan
cairan
Ultrafiltrasi
Ultrafiltrasi Ultrafiltrasi
Mekanisme
perpindahan
solut
Difusi
Difusi Difusi,
konveksi
atau
keduanya
Qb (cc/mnt) 200-300 100-150 100-150
Qd (cc/mnt) 500 300 0
Lama tindakan Cepat
(3-5 jam)
Sedang
(6-12 jam)
Lambat
(243 jam)
Mark Marshall (Auckland NZ) and Thomas Golper (Nashville TN):
Biaya CRRT $608 untuk 24 jam
Biaya SLED $97
BIAYA
Sustained Low-Efficiency (Daily) Dialysis SLE(D)D
SARANA DAN
PRESKRIPSI SLED(D)D
Sarana SLE(D)D
● Ruang HD biasa atau di ICU
● water treatment
● Mesin HD
● Dialisat & selang darah
● Dialiser
● Akses vaskuler
● Dokter & perawat
a. Mesin Hemodialisis
Pada dasarnya semua mesin hemodialisis
dapat dipergunakan asal dapat
memperlambat aliran darah (Qb) dan
aliran dialisat (Qd) serta dapat mengatur
profile natrium, profiling bikarbonat,
profiling ultrafiltrasi dan suhu cairan
dialisat
Mesin yang dipakai hendaknya mesin
dengan
volumetric control
b. Vaskular Akses Untuk pasien yang belum mempunyai sarana hubungan
sirkulasi yang tetap cimino/av-shunt,
sebaiknya dipasang vaskuler kateter double lumen,
karena hemodialisis akan berlangsung lama.
v.femoralis adalah pilihan terakhir bagi pasien-pasien akut jika CDL
benar2 tidak dapat dilakukan resiko kegagalan, tingkat kesulitan perlu
dipertimbangkan karena meningkatkan kontak perawat yang lebih lama
selama akses
Double lumen polyurethane catheter inserted in the right subclavian vein
Double polyurethane catheter (25 cm length) inserted in the left femoral vein
Curved Double lumen polyurethane catheter inserted in the right jugular vein
c. Tempat Hemodialisis
Sebaiknya dilakukan diruang perawatan intensif (ICU)
Hemodialisis program SLED ini memerlukan observasi yang sangat
ketat dan kadang pasien juga memerlukan alat bantu lain,
misalnya alat bantu nafas (ventilator)
Ruang Isolasi Tidak ada : maka HD dilakukan dengan Fixed Dialysis Care System
Tirai/partisi di pasang SLED DI RUANG
INTENSIVE
d. Ginjal Buatan
Dializer yang digunakan
adalah sama dengan yang
digunakan pada IHD.
Bisa memakai Low Flux
maupun High Flux dialyzer.
e. Antikoagulan
Unfractionated heparin 1000 to 2000 unit bolus Maintanace : 500-1000 U/jam Parameter : APTT of 1.5 kali baseline
Antikoagulasi citrate > efisien
(+) cairan pre Filter pembekuan darah di dialiser
f. Komposisi Cairan Dialisat
Cairan dialisat yang digunakan adalah
seperti yang biasa digunakan untuk
hemodialisis bikarbonat.
Biasanya mengandung 3.0-4.0
mEq/liter kalium, 1,5-2,5 mEq kalsium
dan 24-35 mmol/liter bikarbonat.
PROFILING NATRIUM
PERSIAPAN PROFILING NATRIUM Kolaborasi Dengan Dokter
Pastikan Nilai Lab : Elektrolit Pasien
Pastikan Keadaan Umum Pasien
Setting Prescribed Natrium Mesin sesuai SPO
Profiling Na+
145
140
144
143
142
141
139
135
137
138
136
HIPOTENSI
HIPERTENSI
Sodium profiling adalah model dialisat sodium selama dialisis untuk mengurangi penurunan volume darah selama Ultrafiltrasi.
Sodium profiling digunakan untuk mencegah ketidakstabilan hemodinamik saat hemodialysis.
Sodium profiling dapat linier atau stepwise increasing atau decreasing profiles dan alternated high-low profiles.
Sodium profiling dengan dialisat sodium tinggi (≥144mmol/L) efektif mengurangi IDH
tidak dilakukan secara rutin karena dapat meningkatkan risiko haus, hipertensi dan meningkatkan penambahan BB inter-dialitik
Penelitian Profilling NA+ /SODIUM
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14598948
For Healthcare Professionals only
PROFILING BICARBONAT
Profiling bicarbonat adalah menaikan kadar bikarbonat selama proses dialysis
Kadar bikarbonat dalam darah akan lebih cepat naik sehingga asidosis terkoreksi lebih cepat
Hemodinamik lebih stabil
Nilai normal HCO3 : 22 – 26 mmol/L
Target Pre Dialysis HCO3
•> 22 mmol/L (KDOQI, European Guidlines)
•22 – 23 mmol/L (CARI Guidlines)
Profiling Bicarbonat
Ultrafiltrasi yaitu berpindahnya cairan melalui mebran semipermeable karena adanya perbedaan takanan
UF Profiling adalah mengatur ULTRAFILTRASI dimana modelnya TIDAK SAMA untuk setiap jam sesuai dengan kondisi pasien
UF Profiling sangat berpengaruh pada TEKANAN DARAH >> Ultrafiltrasi rendah lebih stabil untuk hemodinamik
PROFILING ULTRAFILTRASI
Ada 3 jenis profil yang tersedia untuk Profilling Ultrafiltrasi
Linear
Step
Interval
Perubahan pada UF ditentukan oleh
Total volume UF
Waktu treatment
Nilai awal dari UF rate
Dalam mode step : jumlah step
Dalam mode interval : jumlah interval
Grafik Profiling ultrafiltration
Linear : SLED, BPM Min : 120mmhg - Hipertensi Edema Paru, Penarikan cairan di awal HD
Step : SLED, BPM start to 130mmhg - Hipertensi Edema paru, penarikan cairan di awal HD
interval : SLED,old patient, HD Komplikasi : Cardiovasculer
Profiling Ultrafiltrasi
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14598948
Penelitian Profiling Ultrafiltrasi
NCBI : National Center for Biotechnology Information
Pengaturan Suhu Mesin terhadap Hemodinamik pasien
37”C
36,5’C
36’C
35,5’C
37, 1 “C
37,2”C
37,5”C
HIPERTENSI
HIPOTENSI
Penelitian Pengaruh Suhu Mesin Pada Pasien HD
For Healthcare Professionals only
g. Preskripsi SLED
● Time dialysis : 6-12 jam
● Qb : 100 -150 ml/menit
● Qd : 200 -300 ml/menit
● Ultrafiltrasi : Profilling Ultrafiltrasi
● Natrium : Profiling Natrium
● Bicarbonat : Profilling Bicarbonat
● Suhu : lebih rendah (35 – 36o C)
● Heparin : sesuai kondisi (>> free)
SLED PADA PASIEN DENGAN KRITERIA
COVID-19 BERBEDA SECARA PELAYANAN
STAF DENGAN SLED PADA NON COVID-19
h. Persiapan Perawat
Jika memungkinkan, staf dialisis harus membatasi waktu di ruangan dengan pasien
Memantau pasien melalui jendela, pintu kaca, atau
kamera sambil tetap menutup pintu selama sesi dialisis.
Jika staf dialisis bekerja dari luar ruangan, pasien
harus diawasi secara ketat setiap saat Pasien yang menjalani cuci darah di di ruang isolasi
tidak perlu memakai masker jika petugas dialisis bekerja dari luar ruangan. Jika staf dialisis tetap berada di dalam ruangan bersama pasien, pasien harus memakai masker jika dapat ditoleransi.
Staf dialisis di dalam ruangan harus mematuhi
Kewaspadaan Berbasis Transmisi yang sesuai dan menggunakan semua APD yang direkomendasikan.
SLED TINDAKAN YANG PANJANG
STAF PERAWAT PEMBERI PELAYANAN
● Sebaiknya di bentuk tim yang akan menagani pasien dengan
kriteria COVID-19
● Jadwal shift dialisis dan perawat HD yang menangani pasien
harus sama. Hal ini untuk mencegah kontaminasi
● Kemampuan jumlah perawat dalam menangani pasien dengan
kriteria COVID-19 harus mempertimbangkan beberapa hal : PADA TINDAKAN SLED : PERNHATIKAN Kemampuan perawat dalam
memberikan pelayanan dengan APD lengkap selama SLED dilakukan
Keterbatasan APD
Jumlah perawat yang ada untuk melakukan HD reguler akan berkurang dengan
adanya tim perawat COVID-19
Jumlah staf yang memadai untuk menghindari kelelahan .
Observasi Selama SLED OBSERVASI SLED = OBSERVASI IHD
(Dilakukan tiap jam untuk keselamatan pasien dan perawat)
OBSERVASI PASIEN
Keadaan umum dan TTV : TD, N, RR, S
Posisi jarum fistula, kebocoran pada akses inlet /
outlet Keluhan pasien dan komplikasi yg mungkin
timbul
MONITORING MESIN DAN PERALATAN
Blood Monitor : Qb, tekanan vena, tekanan
arteri, ultrafiltrasi volume, heparin pump
Dialisat Monitor : Qd, temperatur dialisat,
conductivity
Komplikasi SLED
o Hipotensi
o Perubahan keseimbangan elektrolit & asam
basa
o Perdarahan
Keunggulan SLED
Hemodinamik pasien lebih
stabil
Adekuasi dialisis dapat
dicapai
Mudah dikerjakan oleh
semua perawat dialisis
Biaya tidak jauh berbeda
dengan hemodialisis biasa
SLED adalah Metode RRT yang digunakan untuk pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil atau mempunyai resiko terhadap gangguan hemodinamik intradialisis
SLED bukan hanya di lakukan pada pasien rawat intensive tapi juga pasien IHD dengan gangguan hemodinamik
Perawat merupakan bagian penting dalam memberikan informasi melalui pengkajian dan observasi yang tepat untuk kebutuhan perskripsi SLED
Dalam pelayanan pasien dengan COVID-19 : PERHATIKAN
Kemampuan perawat dalam memberikan pelayanan dengan APD
lengkap selama SLED dilakukan
Komplikasi tersering adalah hipotensi
KESIMPULAN
Referensi
● Persentasi DR.Ria Bandiara,dr.,SP.PD KGH ● Persentasi Prpf.Roesly Rully,,dr.,SP.PD KGH,PhD ● Persentasi dr.Afiatin ,SP.PD KGH ● Presentasi Toni Rahmat Jaelani, S.Kep, Ners. ● Diagnosis dan Pengelolaan Gangguan Ginjal Akut, Puspa Swara Jakarta, 2011 ● SLED Vs CRRT Vs IHD In Sepsis, Achim Jörres, Berlin, Germ any, Department of Nephrology and Medic al Intensive Care ● Terapi hemodialisis sustained low efficiency daily Dialysis pada pasien gagal ginjal kronik di ruang Terapi intensif Gede Andry
Nicolas, Bagian/SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Udayana Rumah Sakit Sanglah Denpasar
● Slipping into S.L.E.D University Health Network Hemodialysis Initiative Vanessa Godfrey, RN, BScN, MScN Advanced Practice Nurse Educator, Hemodialysis. Toronto Hospital
● Sustained low-efficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy Mark R. Marshall, Thomas A. Golper, Mary J. Shaver, Muhammad G. Alam, and Dinesh k. Chatoth, Kidney International, Vol. 60 (2001), pp. 777–785
● Prolonged intermittent renal replacement therapy (PIRRT), Ria Bandiara Div Ginjal Hipertensi, Dept/SMF Penyakit Dalam FK UNPAD / RS dr Hasan Sadikin Bandung
● Sustained Low Efficient Dialysis A New Look at Renal Replacement Therapy Deborah Dalton Kischel Nurse Educator ICU The Ottawa Hospital
● Proceeding Simposium Dialysis Aryaduta, Bandung 2017