Di Era Pandemi dan Adaptasi Kebiasaan Baru

TEHNIK

SLED

TUJUAN PEMBELAJARAN TUJUAN UMUM Setelah mengikuti materi ini, peserta latih diharapkan mampu memahami tentang Teknik SLED dan Profiling Dialisis TUJUAN KHUSUS Setelah mengikuti materi ini, peserta latih diharapkan mampu menjelaskan :

Pengertian SLED

Tujuan

Penerapan Program SLED dalam mesin Hemodialisis

Observasi pasien SLED

Heparinisasi selama SLED

Pengertian dan jenis Profiling Dialisis

Penerapan profiling dalam SLED

PENDAHULUAN AKI in the ICU

Kejadian AKI di ICU

Kejadiannya Lebih dari 50-60% pasien di ICU

Lebih dari 70 % membutuhkan RRT

CRRT dilakukan sebagai bentuk RRT dan ditemukan berbagai kendala terlepas dari keberhasilannya

Faktor yg independent menyebabkan kematian

Rondon-Berrios. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2007 Mar;16(2):64-70.

Foot. Current Anaesthesia and Critical Care 2005; 16:321-329;, Miller's Anesthesia, 7th ed. 2009

Dapak infeksi COVID-19 pada ginjal

Tidak ada bukti bahwa infeksi COVID-19 memengaruhi ginjal secara

merugikan pada mereka yang mengalami infeksi ringan hingga sedang.

Pada infeksi parah COVID-19 dan memerlukan rawat inap terutanma

intensif, kelainan ginjal terlihat pada 25-50% subyek, bermanifestasi

sebagai peningkatan ekskresi protein dan sel darah merah dalam urin.

Sebagian kecil (kurang dari 15%) mengalami penurunan fungsi filtrasi

ginjal (cedera ginjal akut/AKI).

Efek kesehatan jangka panjang dari cedera ginjal pada orang yang selamat

dari infeksi COVID-19 tidak diketahui.

RRT : Acute kidney injury (AKI)

Renal Replacement Therapy (RRT)

pada pasien yang sakit kritis : CRRT

atau PIRRT, juga dikenal sebagai

sustained low efficiency dialysis

(SLED).

Pada kondisi pasien baik : IHD,PD

Metode terapi ekstrakoropreal

(adsorpsi/hemofiltrasi) bermanfaat

membantu menurunkan faktor

inflamasi (cytokines), tapi mahal

TERAPI GINJAL PENGGANTI

ARTIFISIAL ( BUATAN ) ALAMIAH

Hemodialisis Ambulatory Peritonial Dialisis ( CAPD ) Cangkok (transplantasi ginjal )

- Transplantasi Donor Hidup (Keluarga) - Transplantasi Donor Jenazah (Cadaveric)

Evolution of Renal Replacement Therapy

Abel, 1913

First

dialysis of

animal

Kolff, 1945

First dialysis

in human

Teschan, 1950s

Daily dialysis in

Korean war

Since 1960s

Chronic, intermittent hemodialysis (IHD)

Daily dialysis?

Kramer, 1977

First CRRT

(CAVH)

1994

Automated

CRRT

CRRT

or

SLEDD?

LAPORAN KLINIK PERTAMA MENGENAI SLED

Majalah Kidney International tahun 2001 :

Marshal mengelola 37 pasien sakit kritis

dengan SLED

- mesin dialisis biasa

- memperlambat Qb dan Qd

- memperpanjang tD

Melaporkan bahwa Teknik SLED mempunyai

efisiensi yang mendekati CRRT

Mark R Marshall dkk th.1998

Memperkenalkan teknik dialisis baru :

- Lebih murah dan > baik dari teknik IHD

Disebut :

Hybrid dialysis atau

Sustained Low Efficiency Dialysis (SLED)

Seminars in Dialysis, terbitan bulan Maret-April 2011 dan Nephrology

Dialysis and Transplantation (NDT) volume 26 tahun 2011, Marshall

mengusulkan perubahan dari :

Hybrid dialysis

KONSEP Prolonged Intermittent Renal Replacement Therapy (PIRRT)

HYBRID DIALYSIS/PIRRT

What is SLED ???

● Dialisis hibrid adalah penggabungan atau pencangkokan (hibrid)

antara teknik IHD dengan CRRT.

● IHD terjadi proses hemodia-filtrasi dalam waktu singkat, 4

sampai 5 jam setiap hari atau selang sehari hemodinamik pasien

menjadi tidak stabil.

● CRRT, hemofiltrasi terjadi secara lambat tanpa henti (kontinu)

selama 24 jam penuh, sehingga hemodinamik pasien menjadi

stabil

Dialisis hibrid mengawinkan kelebihan baik dari CRRT maupun

dari IHD.

Hybrid between CRRT and IHD

CRRT IHD

Hybrid or Prolonged Intermittent Renal

Replacement Therapies or SLED

KONSEP Prolonged Intermittent Renal Replacement Therapy (PIRRT), Seminars in Dialysis, terbitan bulan Maret-April 2011 dan Nephrology Dialysis and Transplantation (NDT) volume 26 tahun 2011

ISOLATED UF

SLED

SLEDD

SLOW HD

SLED-F

SLED-HFR

overhidrasi

Overhidrasi

Hipotensi

Hiperkalemia

Uremia

Overhidrasi

Hiperkalemia

Uremia

Sepsis

filtrasi

dialisis

dia-filtrasi

Waktu lebih panjang

Teknik hibrid ini kombinasi antara modalitas intermitten dan kontinyu.

Terminologi “slow” atau “low

efficiency” dipakai untuk menggambarkan perubahan

intensitas dialysis.

Dalam kepustakaan dikenal juga beberapa istilah lain, yang pada

dasarnya mempunyai prinsip yang sama, yaitu dialysis hibrid

(Marshal & Gopler,2007; Tolwani dkk,2007)

◊ Slow Continuous Dialysis (SCD)

◊ Go-Slow Dialysis

◊ Nocturnal Dialysis

◊ Sustained Low Efficiency Daily Dialysis (SLEDD)

◊ Sustained Low Efficiency Daily Dia-filtration (SLEDD-f)

◊ Extended Daily Dialysis (EDD)

Tujuan SLED

meniru fungsi fisologis ginjal dalam pemurnian darah dan pembuangan kelebihan cairan

mengembalikan dan menjaga homeostasis

menghindari komplikasi dan menjaga toleransi pasien

menciptakan kondisi yang mendukung kembalinya fungsi ginjal

melaksanakan terapi pengganti ginjal yang efisiensi & efektif

Target Melakukan SLED

•mengatasi kelebihan cairan

•mengatasi asidosis metabolik

•mengatasi hiperkalemia

•membuang urea dan kreatinin

•mempertahankan nutrisi yang cukup

Dengan GGA

•menurunkan kelebihan cairan untuk memperbaiki kondisi jantung

Tanpa GGA

LAMA DAN WAKTU TERAPI SLED

● Durasi

6-18 jam; tergantung dari individu pasien

Jika pasien hanya memerlukan UF, durasi dapat lebih singkat dengan Qd 300 ml/min

Jika hemodinamik tidak stabil , perlu durasi yang lebih lama dengan Qd 100-200 ml/min

● Waktu

Dapat dilakukan pada malam hari, tidak menganggu tindakan yang dilakukan pada siang hari

kelebihan dari CRRT, dialisis dapat dihentikan

untuk melaksanakan tindakan lain

Gambaran IHD, CRRT dan SLED

IHD SLED CRRT

Mekanisme

perpindahan

cairan

Ultrafiltrasi

Ultrafiltrasi Ultrafiltrasi

Mekanisme

perpindahan

solut

Difusi

Difusi Difusi,

konveksi

atau

keduanya

Qb (cc/mnt) 200-300 100-150 100-150

Qd (cc/mnt) 500 300 0

Lama tindakan Cepat

(3-5 jam)

Sedang

(6-12 jam)

Lambat

(243 jam)

Mark Marshall (Auckland NZ) and Thomas Golper (Nashville TN):

Biaya CRRT $608 untuk 24 jam

Biaya SLED $97

BIAYA

Sustained Low-Efficiency (Daily) Dialysis SLE(D)D

SARANA DAN

PRESKRIPSI SLED(D)D

Sarana SLE(D)D

● Ruang HD biasa atau di ICU

● water treatment

● Mesin HD

● Dialisat & selang darah

● Dialiser

● Akses vaskuler

● Dokter & perawat

a. Mesin Hemodialisis

Pada dasarnya semua mesin hemodialisis

dapat dipergunakan asal dapat

memperlambat aliran darah (Qb) dan

aliran dialisat (Qd) serta dapat mengatur

profile natrium, profiling bikarbonat,

profiling ultrafiltrasi dan suhu cairan

dialisat

Mesin yang dipakai hendaknya mesin

dengan

volumetric control

b. Vaskular Akses Untuk pasien yang belum mempunyai sarana hubungan

sirkulasi yang tetap cimino/av-shunt,

sebaiknya dipasang vaskuler kateter double lumen,

karena hemodialisis akan berlangsung lama.

v.femoralis adalah pilihan terakhir bagi pasien-pasien akut jika CDL

benar2 tidak dapat dilakukan resiko kegagalan, tingkat kesulitan perlu

dipertimbangkan karena meningkatkan kontak perawat yang lebih lama

selama akses

Double lumen polyurethane catheter inserted in the right subclavian vein

Double polyurethane catheter (25 cm length) inserted in the left femoral vein

Curved Double lumen polyurethane catheter inserted in the right jugular vein

c. Tempat Hemodialisis

Sebaiknya dilakukan diruang perawatan intensif (ICU)

Hemodialisis program SLED ini memerlukan observasi yang sangat

ketat dan kadang pasien juga memerlukan alat bantu lain,

misalnya alat bantu nafas (ventilator)

Ruang Isolasi Tidak ada : maka HD dilakukan dengan Fixed Dialysis Care System

Tirai/partisi di pasang SLED DI RUANG

INTENSIVE

d. Ginjal Buatan

Dializer yang digunakan

adalah sama dengan yang

digunakan pada IHD.

Bisa memakai Low Flux

maupun High Flux dialyzer.

e. Antikoagulan

Unfractionated heparin 1000 to 2000 unit bolus Maintanace : 500-1000 U/jam Parameter : APTT of 1.5 kali baseline

Antikoagulasi citrate > efisien

(+) cairan pre Filter pembekuan darah di dialiser

f. Komposisi Cairan Dialisat

Cairan dialisat yang digunakan adalah

seperti yang biasa digunakan untuk

hemodialisis bikarbonat.

Biasanya mengandung 3.0-4.0

mEq/liter kalium, 1,5-2,5 mEq kalsium

dan 24-35 mmol/liter bikarbonat.

PROFILING NATRIUM

PERSIAPAN PROFILING NATRIUM Kolaborasi Dengan Dokter

Pastikan Nilai Lab : Elektrolit Pasien

Pastikan Keadaan Umum Pasien

Setting Prescribed Natrium Mesin sesuai SPO

Profiling Na+

145

140

144

143

142

141

139

135

137

138

136

HIPOTENSI

HIPERTENSI

Sodium profiling adalah model dialisat sodium selama dialisis untuk mengurangi penurunan volume darah selama Ultrafiltrasi.

Sodium profiling digunakan untuk mencegah ketidakstabilan hemodinamik saat hemodialysis.

Sodium profiling dapat linier atau stepwise increasing atau decreasing profiles dan alternated high-low profiles.

Sodium profiling dengan dialisat sodium tinggi (≥144mmol/L) efektif mengurangi IDH

tidak dilakukan secara rutin karena dapat meningkatkan risiko haus, hipertensi dan meningkatkan penambahan BB inter-dialitik

Penelitian Profilling NA+ /SODIUM

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14598948

For Healthcare Professionals only

PROFILING BICARBONAT

Profiling bicarbonat adalah menaikan kadar bikarbonat selama proses dialysis

Kadar bikarbonat dalam darah akan lebih cepat naik sehingga asidosis terkoreksi lebih cepat

Hemodinamik lebih stabil

Nilai normal HCO3 : 22 – 26 mmol/L

Target Pre Dialysis HCO3

•> 22 mmol/L (KDOQI, European Guidlines)

•22 – 23 mmol/L (CARI Guidlines)

Profiling Bicarbonat

Ultrafiltrasi yaitu berpindahnya cairan melalui mebran semipermeable karena adanya perbedaan takanan

UF Profiling adalah mengatur ULTRAFILTRASI dimana modelnya TIDAK SAMA untuk setiap jam sesuai dengan kondisi pasien

UF Profiling sangat berpengaruh pada TEKANAN DARAH >> Ultrafiltrasi rendah lebih stabil untuk hemodinamik

PROFILING ULTRAFILTRASI

Ada 3 jenis profil yang tersedia untuk Profilling Ultrafiltrasi

Linear

Step

Interval

Perubahan pada UF ditentukan oleh

Total volume UF

Waktu treatment

Nilai awal dari UF rate

Dalam mode step : jumlah step

Dalam mode interval : jumlah interval

Grafik Profiling ultrafiltration

Linear : SLED, BPM Min : 120mmhg - Hipertensi Edema Paru, Penarikan cairan di awal HD

Step : SLED, BPM start to 130mmhg - Hipertensi Edema paru, penarikan cairan di awal HD

interval : SLED,old patient, HD Komplikasi : Cardiovasculer

Profiling Ultrafiltrasi

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14598948

Penelitian Profiling Ultrafiltrasi

NCBI : National Center for Biotechnology Information

Pengaturan Suhu Mesin terhadap Hemodinamik pasien

37”C

36,5’C

36’C

35,5’C

37, 1 “C

37,2”C

37,5”C

HIPERTENSI

HIPOTENSI

Penelitian Pengaruh Suhu Mesin Pada Pasien HD

For Healthcare Professionals only

g. Preskripsi SLED

● Time dialysis : 6-12 jam

● Qb : 100 -150 ml/menit

● Qd : 200 -300 ml/menit

● Ultrafiltrasi : Profilling Ultrafiltrasi

● Natrium : Profiling Natrium

● Bicarbonat : Profilling Bicarbonat

● Suhu : lebih rendah (35 – 36o C)

● Heparin : sesuai kondisi (>> free)

SLED PADA PASIEN DENGAN KRITERIA

COVID-19 BERBEDA SECARA PELAYANAN

STAF DENGAN SLED PADA NON COVID-19

h. Persiapan Perawat

Jika memungkinkan, staf dialisis harus membatasi waktu di ruangan dengan pasien

Memantau pasien melalui jendela, pintu kaca, atau

kamera sambil tetap menutup pintu selama sesi dialisis.

Jika staf dialisis bekerja dari luar ruangan, pasien

harus diawasi secara ketat setiap saat Pasien yang menjalani cuci darah di di ruang isolasi

tidak perlu memakai masker jika petugas dialisis bekerja dari luar ruangan. Jika staf dialisis tetap berada di dalam ruangan bersama pasien, pasien harus memakai masker jika dapat ditoleransi.

Staf dialisis di dalam ruangan harus mematuhi

Kewaspadaan Berbasis Transmisi yang sesuai dan menggunakan semua APD yang direkomendasikan.

SLED TINDAKAN YANG PANJANG

STAF PERAWAT PEMBERI PELAYANAN

● Sebaiknya di bentuk tim yang akan menagani pasien dengan

kriteria COVID-19

● Jadwal shift dialisis dan perawat HD yang menangani pasien

harus sama. Hal ini untuk mencegah kontaminasi

● Kemampuan jumlah perawat dalam menangani pasien dengan

kriteria COVID-19 harus mempertimbangkan beberapa hal : PADA TINDAKAN SLED : PERNHATIKAN Kemampuan perawat dalam

memberikan pelayanan dengan APD lengkap selama SLED dilakukan

Keterbatasan APD

Jumlah perawat yang ada untuk melakukan HD reguler akan berkurang dengan

adanya tim perawat COVID-19

Jumlah staf yang memadai untuk menghindari kelelahan .

Observasi Selama SLED OBSERVASI SLED = OBSERVASI IHD

(Dilakukan tiap jam untuk keselamatan pasien dan perawat)

OBSERVASI PASIEN

Keadaan umum dan TTV : TD, N, RR, S

Posisi jarum fistula, kebocoran pada akses inlet /

outlet Keluhan pasien dan komplikasi yg mungkin

timbul

MONITORING MESIN DAN PERALATAN

Blood Monitor : Qb, tekanan vena, tekanan

arteri, ultrafiltrasi volume, heparin pump

Dialisat Monitor : Qd, temperatur dialisat,

conductivity

Komplikasi SLED

o Hipotensi

o Perubahan keseimbangan elektrolit & asam

basa

o Perdarahan

Keunggulan SLED

Hemodinamik pasien lebih

stabil

Adekuasi dialisis dapat

dicapai

Mudah dikerjakan oleh

semua perawat dialisis

Biaya tidak jauh berbeda

dengan hemodialisis biasa

SLED adalah Metode RRT yang digunakan untuk pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil atau mempunyai resiko terhadap gangguan hemodinamik intradialisis

SLED bukan hanya di lakukan pada pasien rawat intensive tapi juga pasien IHD dengan gangguan hemodinamik

Perawat merupakan bagian penting dalam memberikan informasi melalui pengkajian dan observasi yang tepat untuk kebutuhan perskripsi SLED

Dalam pelayanan pasien dengan COVID-19 : PERHATIKAN

Kemampuan perawat dalam memberikan pelayanan dengan APD

lengkap selama SLED dilakukan

Komplikasi tersering adalah hipotensi

KESIMPULAN

Referensi

● Persentasi DR.Ria Bandiara,dr.,SP.PD KGH ● Persentasi Prpf.Roesly Rully,,dr.,SP.PD KGH,PhD ● Persentasi dr.Afiatin ,SP.PD KGH ● Presentasi Toni Rahmat Jaelani, S.Kep, Ners. ● Diagnosis dan Pengelolaan Gangguan Ginjal Akut, Puspa Swara Jakarta, 2011 ● SLED Vs CRRT Vs IHD In Sepsis, Achim Jörres, Berlin, Germ any, Department of Nephrology and Medic al Intensive Care ● Terapi hemodialisis sustained low efficiency daily Dialysis pada pasien gagal ginjal kronik di ruang Terapi intensif Gede Andry

Nicolas, Bagian/SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Udayana Rumah Sakit Sanglah Denpasar

● Slipping into S.L.E.D University Health Network Hemodialysis Initiative Vanessa Godfrey, RN, BScN, MScN Advanced Practice Nurse Educator, Hemodialysis. Toronto Hospital

● Sustained low-efficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy Mark R. Marshall, Thomas A. Golper, Mary J. Shaver, Muhammad G. Alam, and Dinesh k. Chatoth, Kidney International, Vol. 60 (2001), pp. 777–785

● Prolonged intermittent renal replacement therapy (PIRRT), Ria Bandiara Div Ginjal Hipertensi, Dept/SMF Penyakit Dalam FK UNPAD / RS dr Hasan Sadikin Bandung

● Sustained Low Efficient Dialysis A New Look at Renal Replacement Therapy Deborah Dalton Kischel Nurse Educator ICU The Ottawa Hospital

● Proceeding Simposium Dialysis Aryaduta, Bandung 2017