Tbc Tulang

of 22 /22
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Permasalahan Spondilitis tuberculosis (TB) merupakan TB tulang dan sendi yang paling sering ditemukan dan terutama mengenai vertebra torakolumbal. Penyakit ini dilaporkan terutama pada anak usia yang muda dengan gejala paling sering ditemukannya nyeri punggung, kekakuan, keterbatasan gerakan dan dengan berlanjutnya penyakit dapat terjadi abses paravertebral dan psoas. Untuk mengetahui pola spondilitis anak dilakukan penelitian retrospektif pada rekam medik rawat inap Bagian Anak dan Ortopedi RSUP Dr. Hasan Sadikin selama 6 tahun (1996-2000). Dari 13,415 anak yang dirawat terdapat 677 anak penderita TB dan 17 (2,51%) anak diantaranya menderita spondilitis TB. Penderita berusia 2-14 tahun terdiri dari 12 (70,6%) perempuan dan 5 (29,4%) laki-laki. Tujuh (41,2%) anak dirawat karena benjolan di punggung/gibus, 5 (29,4%) anak dengan kelainan lumpuh atau tungkai tidak bias digerakkan, 4 (23,5%) nyeri punggung dan 1 (5,9%) anak dengan penurunan kesadaran. Lebih dari 50% anak tersebut menunjukkan gangguan gizi.

Embed Size (px)

description

tutorial

Transcript of Tbc Tulang

BAB IPENDAHULUANA. Latar Belakang PermasalahanSpondilitis tuberculosis (TB) merupakan TB tulang dan sendi yang paling sering ditemukan dan terutama mengenai vertebra torakolumbal. Penyakit ini dilaporkan terutama pada anak usia yang muda dengan gejala paling sering ditemukannya nyeri punggung, kekakuan, keterbatasan gerakan dan dengan berlanjutnya penyakit dapat terjadi abses paravertebral dan psoas. Untuk mengetahui pola spondilitis anak dilakukan penelitian retrospektif pada rekam medik rawat inap Bagian Anak dan Ortopedi RSUP Dr. Hasan Sadikin selama 6 tahun (1996-2000). Dari 13,415 anak yang dirawat terdapat 677 anak penderita TB dan 17 (2,51%) anak diantaranya menderita spondilitis TB. Penderita berusia 2-14 tahun terdiri dari 12 (70,6%) perempuan dan 5 (29,4%) laki-laki. Tujuh (41,2%) anak dirawat karena benjolan di punggung/gibus, 5 (29,4%) anak dengan kelainan lumpuh atau tungkai tidak bias digerakkan, 4 (23,5%) nyeri punggung dan 1 (5,9%) anak dengan penurunan kesadaran. Lebih dari 50% anak tersebut menunjukkan gangguan gizi. Kelainan radiologist pada tulang belakang sering mengenai 2 vertebrae yaitu vertebra toraks dan lumal masing-masing 53% dan 47%. Sebelas (64,7%) anak juga menunjukkan kelainan radiologist paru yang menyokong TB paru. KOntak dengan penderita TB dewasa didapatkan pada 10 (58,8%) anak sedangkan uji tuberculin positif diidentifikasi pada 8 (72,7%) dari 11 anak. TIdak ditemukan basil tahan asam (BTA) dan kultur mikobakterium dari bilas lambung atau sputum semua anak. Selain pemberian tuberkulostatika, tindakan operasi dilakukan pada 11 (64,7%) anak. Gibus merupakan gejala atau tanda tersering yang ditemukan yang diperhatikan pada pemeriksaan fisis anak dan terutama mengenai vertebra torakolumbal.Di waktu yang lampau, spondilitis tuberkulosa merupakan istilah yangdipergunakan untuk penyakit pada masa anak-anak, yang terutama berusia 3 5tahun. Saat ini dengan adanya perbaikan pelayanan kesehatan, maka insidensi usiaini mengalami perubahan sehingga golongan umur dewasa menjadi lebih seringterkena dibandingkan anak-anak (3) .Terapi konservatif yang diberikan pada pasien tuberkulosa tulang belakangsebenarnya memberikan hasil yang baik, namun pada kasus kasustertentudiperlukan tindakan operatif serta tindakan rehabilitasi yangharus dilakukandengan baik sebelum ataupun setelah penderita menjalani tindakan operatif.B. Rumusan Permasalahan1. Bagaimana definisi spondilitis tuberculosis?2. Bagaimana patogenesis spondilitis tuberculosis?3. Bagaimana manifestasi dan gambaran klinis spondilitis?4. Bagaimana diagnosis spondilitis?5. Bagaimana penatalaksanaan penderita spondilitis?C. Tujuan Permasalahan1. Mahasiswa dapat menjelaskan definisi spondilitis tuberculosis.2. Mahasiswa dapat menjelaskan patogenesis spondilitis tuberculosis.3. Mahasiswa dapat menjelaskan manifestasi dan gambaran klinis spondilitis4. Mahasiswa dapat menjelaskan diagnosis spondilitis.5. Mahasiswa dapat menjelaskan penatalaksanaan penderita spondilitis.D. Manfaat PermasalahanDalam skenario 2 dalam blok sistem muskuloskeletal menjelaskan tentang terjadinya spondilitis dengan penyebaran tuberculosis untuk diambil mamfaat yaitu :1. Mengetahui definisi dan patogenesis spondilitis tuberculosis.2. Mengetahui manifestasi dan gambaran klinis spondilitis.3. Mengetahui diagnosis dan cara penatalaksanaan spondilitis tuberculosis.

BAB IITINJAUAN PUSTAKADefinisiTuberculosis adalah penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosa dengan gejala yang bervariasi dan ditandai dengan pembentukan tuberkel dan necrosis kaseosa pada jaringan setiap organ yang terinfeksi. (Mansjoer A. 2000). Tuberkulosis tulang belakang atau dikenal juga dengan spondilitis tuberkulosa merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif yang disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosa. (Wongso, S, dkk. 1998)Spondylitis korpus vertebra dibagi menjadi tiga bentuk :1. Pada bentuk sentral Detruksi awal terletak di sentral korpus vertebra, bentuk ini sering ditemukan pada anak.2. Bentuk paradikus Terletak di bagian korpus vertebra yang bersebelahan dengan diskus intervertebral, bentuk ini sering ditemukan pada orangdewasa.3. Bentuk anterior Dengan lokus awal di korpus vertebra bagian anterior, merupakan penjalaran per kontinuitatum dari vertebra di atasnya.

EtiologiPenyakit ini disebabkan oleh karena bakteri berbentuk basil (basilus). Bakteri yang paling sering menjadi penyebabnya adalah Mycobacterium tuberculosis. Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri berbentuk batang yang bersifat acid-fastnon-motile dan tidak dapat diwarnai dengan baik melalui carayang konvensional. Dipergunakan teknik Ziehl-Nielson untuk memvisualisasikannya. Produksi niasin merupakan karakteristik Mycobacterium tuberculosis dan dapat membantu untuk membedakannnya dengan spesies lain. (Sudoyo, A,W. dkk. 2006)

Patogenesis Patogenesis tergantung kemampuan bakteri menahan cernaan enzim lisosomal dan kemampuan host memobilisasi immunitas seluler. Jika bakteri tidak dapat diinaktivasi, bakteri akan bermultiplikasi dalam sel dan membunuh sel itu. Komponen lipid, protein serta polisakarida sel basil tuberkulosa bersifat immunogenik, sehingga merangsang pembentukan granuloma dan mengaktivasi makrofag. Beberapa antigen yang dihasilkannya juga bersifat immunosupresif.Pasien infeksi berat mempunyai progresi cepat : demam, retensi urine dan paralisis arefleksi dalam hitungan hari. Respon seluler dan kandungan protein dalam cairan serebrospinal tampak meningkat, tetapi basil tuberkulosa jarang dapat diisolasi. Pasien dengan infeksi bakteri kurang virulen menunjukkan perjalanan penyakit yang lebih lambat progresifitasnya, jarang menimbulkan meningitis serebral dan infeksinya bersifat terlokalisasi dan terorganisasi. (Wongso, S, dkk. 1998)Kekuatan imun pasien untuk menahan infeksi tergantung dari :1. Usia dan jenis kelaminAda perbedaan antara anak laki-laki dan perempuan hingga pubertas. Bayi dan anak muda mempunyai kekebalan lemah. Hingga usia 2 tahun infeksi dalam bentuk berat tuberkulosis milier dan meningitis tuberkulosa dari penyebaran hematogen. Setelah 1 tahun dan sebelum pubertas, anak yang terinfeksi dapat terkena tuberkulosa milier atau meningitis, atau bentuk kronis lain (infeksi ke nodus limfatikus, tulang atau sendi). Setelah pubertas daya tahan meningkat dalam mencegah penyebaran hematogen, tetapi melemah dalam mencegah penyebaran penyakit di paru-paru. Angka kejadian pria terus meningkat di seluruh usia tetapi wanita cenderung menurun cepat setelah usia anak-anak, insidensi meningkat lagi pada wanita setelah melahirkan. Puncak usia infeksi wanita usia 40-50 tahun, sementara pria mencapai 60 tahun.2. NutrisiKondisi malnutrisi (anak dan dewasa) akan menurunkan resistensi terhadap penyakit.3. Faktor toksikPerokok tembakau dan peminum alkohol akan mengalami penurunan daya tahan tubuh. Demikian pula pengguna obat kortikosteroid atau immunosupresan lain.4. Penyakit Penyakit seperti infeksi HIV, diabetes, leprosi, silikosis, leukemia meningkatkan resiko terkena penyakit tuberkulosa.5. Lingkungan yang buruk Kemiskinan mendorong timbul lingkungan yang buruk dengan pemukiman padat dan kondisi kerja buruk disamping adanya malnutrisi, sehingga akan menurunkan daya tahan tubuh.6. RasBukti bahwa populasi terisolasi (orang Eskimo atau Amerika asli), mempunyai daya tahan tubuh yang kurang terhadap penyakit ini (Rasjad, 2003).Fase fase penyebaran tuberculosis :1. Fase tuberculosis primerSetelah masuk paru, basil berkembang biak tanpa menimbulkan reaksi imun tubuh. Sarang pertama ini disebut afek primer. Basil masuk ke kelenjar limfe, di hilus paru menyebabkan limfadenitis regionalis. Reaksi khas adalah granuloma sel epiteloid dan nekrosis perkejuan di lesi primer dan di kelenjar limfe hilus. Afek primer dan limfadenitis regional ini disebut kompleks primer yang bisa mengalami resolusi dan sembuh tanpa meninggalkan cacat, atau membentuk fibrosis dan kalsifikasi. Meskipun demikian kompleks primer dapat mengalami komplikasi berupa penyebaran miliar melalui pembuluh darah dan melalui bronkus. Penyebaran miliar menyebabkan tuberculosis di seluruh paru-paru, tulang, meningen, dan lain-lain. Sedangkan penyebaran bronkogen langsung ke brokus dan bagian paru menyebabkan bronkopneumonia tuberculosis. Penyebaran hematogen itu bersamaan dengan perjalanan tuberculosis primer2. Fase KeduaInfeksi ini dapat berkembang terus atau beresolusi dengan pembentukan jaringan parut dan basil menjadi tidur3. Fase laten sebagai fase ketigaBasil fase laten bisa terdapat di tulang panjang, vertebra, tuba falopii, otak, kelenjar limfe hilus dan leher serta ginjal. Kuman ini bisa tetap tidur bertahun-tahun bahkan seumur hidup (infeksi laten), atau mengalami reaktivasi bila terjadi perubahan keseimbangan daya tahan tubuh (misalnya tindak bedah Caesar, infeksi HIV).4. Fase keempatDapat terjadi di dalam atau di luar paru-paru. Selanjutnya proses ini dapat sembuh tanpa cacat, sembuh dengan meninggalkan fibrosis dan kalsifikasi, membentuk kavitas (kaverne), bahkan menyebabkan bronkieksitasi melalui erosi bronkus. Penyebaran ke tulang adalah ke metafisis tulang panjang dan tulang spongiosa yang menyebabkan tuberculosis tulang ekstra-artikuler. Penyebaran lain dapat ke sinovium dan menjalar ke tulang subkondra.Basilus tuberkel mencapai vertebra secara hematogen atau melalui saluran limfatik dari rongga pleura ke kelenjar limfe paravertebra. Proses dimulai di tengah-tengah corpus, yang diperdarahi cabang a. spinalis posterior. Dari tengah corpus menjalar ke discus intervertebralis. Corpus akan mengalami perkejuan, terjadi perusakan corpus bagian depan, sedangkan spina tetap utuh di belakang. Erosi corpus vertebra anterior menyebabkan kolaps, akibatnya terjadi deformitas gibbus mengakibatkan kifosis angularis dan skoliosis. (Syamsuhidajat, R dan Wim de Jong. 2004)Manifestasi klinisSecara klinik gejala tuberkulosis tulang belakang hampir sama dengan gejala tuberkulosis pada umumnya, yaitu badan lemah/lesu, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama pada malam hari serta sakit pada punggung. Pada anak-anak sering disertai dengan menangis pada malam hari.Pada stadium awal ini belum ditemukan deformitas tulang vertebra, demikian pula belum terdapat nyeri ketok pada vertebra yang bersangkutan. Nyeri spinal yang menetap, terbatasnya pergerakan spinal, dan komplikasi neurologis merupakan tanda terjadinya destruksi yang lebih lanjut. Kelainan neurologis terjadi pada sekitar 50% kasus,termasuk akibat penekanan medulla spinalis yang menyebabkan paraplegia, paraparesis, ataupun nyeri radix saraf. Tanda yang biasa ditemukan di antaranya adalah adanya kifosis (gibbus), bengkak pada daerah paravertebra (Mansjoer A. 2000)Diagnosis bandingFraktur kompresi traumatik atau akibat tumor. Tumor yang sering di vertebra adalah tumor metastatik dan granuloma eosinofilik. Diagnosis banding lain adalah infeksi kronik non tuberkulosis antara lain infeksi jamur seperti blastomikosis dan setiap proses yang mengakibatkan kifosis dengan/tanpa skoliosis. (Rasjad C. 2003)Diagnosis 1. Anamnesa dan inspeksi :a. Gambaran adanya penyakit sistemik : kehilangan berat badan, keringat malam, demam yang berlangsung secara intermitten terutama sore dan malam hari serta cachexia. Pada pasien anak-anak, dapat juga terlihat berkurangnya keinginan bermain di luar rumah. Sering tidak tampak jelas pada pasien yang cukup gizi sementara pada pasien dengan kondisi kurang gizi, maka demam (terkadang demam tinggi), hilangnya berat badan dan berkurangnya nafsu makan akan terlihat dengan jelas.b. Tampak adanya deformitas, dapat berupa : kifosis (gibbus/angulasi tulang belakang, skoliosis, bayonet deformity, subluksasi, spondilolistesis, dan dislokasi.c. Nyeri terlokalisir pada satu regio tulang belakang atau berupa nyeri yang menjalar.2. Palpasi a. Spasme otot protektif disertai keterbatasan pergerakan di segmen yang terkena.3. Perkusia. Pada perkusi secara halus atau pemberian tekanan diatas prosesus spinosus vertebrae yang terkena, sering tampak tenderness.4. Pemeriksaa radiologiPemeriksaan radilogik pada penyakit tuberculosis dapat dilakukan foto toraks PA, lateral, fluoroskopi) masih mempunyai nilai diagnostik yang tinggi, ini dilakukan pada pasien yang dicurugai adanya infeksi TB paru. Untuk menegakkan diagnosis pada penyakit TB tulang dapat dilakukan foto polos tulang dan CT-Scan tulang.a. Foto polos seluruh tulang belakang juga diperlukan untuk mencari bukti adanya tuberkulosa di tulang belakang. Tanda radiologis baru dapat terlihat setelah 3-8 minggu onset penyakit.b. Keterlibatan bagian lateral corpus vertebra akan menyebabkan timbulnya deformitas scoliosis.(Syamsuhidajat, R dan Wim de Jong. 2004 ,)(Rasjad C. 2003)PrognosisPrognosis pasien dengan spondilitis tuberkulosa sangat tergantung dari usia dan kondisi kesehatan umum pasien, derajat berat dan durasi defisit neurologis serta terapi yang diberikan.1. MortalitasMortalitas pasien spondilitis tuberkulosa mengalami penurunan seiring dengan ditemukannya kemoterapi.2. RelapsAngka kemungkinan kekambuhan pasien yang diterapi antibiotik dengan regimen medis saat ini.3. KifosisKifosis progresif selain merupakan deformitas yang mempengaruhi kosmetis secara signifikan, tetapi juga dapat menyebabkan timbulnya defisit neurologis atau kegagalan pernafasan dan jantung karena keterbatasan fungsi paru.(Rasjad C. 2003)Penatalaksanaan Tujuan dari pengobatan tuberculosis adalah untuk menyembuhkan penderita, mencegah kematian, mencegah kekambuhan dan menurunkan tingkat penularan.1. Terapi konservatifa. Pemberian nutrisi bergizi.b. Pemberian obat anti tuberculosisPemberian kemoterapi anti tuberkulosa merupakan prinsip utama terapi pada seluruh kasus termasuk tuberkulosa tulang belakang. Pemberian dini obat antituberkulosa dapat secara signifikan mengurangi morbiditas dan mortalitas. Adanya pola resistensi obat yang bervariasi memerlukan adanya suatu pemantauan yang ketat selama pemberian terapi.Di bawah adalah obat anti tuberkulosa yang primer:1) Isoniazid : dalam bentuk oral, intravena, dan intramuscular.2) Rifampin : Lebih baik diabsorbsi dalam kondisi lambung kosong dan tersedia dalam bentuk sediaan oral dan intravena.c. Istirahat tirah baring ( bed rest )2. Terapi operatif Indikasi operasi yaitu: Bila dengan terapi konservatif tidak terjadi perbaikan paraplegia atau malah semakin berat. Biasanya tiga minggu sebelum tindakan operasi dilakukan, setiap spondilitis tuberkulosa diberikan obat tuberkulostatik. Adanya abses yang besar sehingga diperlukan drainase abses secara terbuka dan sekaligus debrideman serta bone graft. Pada pemeriksaan radiologis baik dengan foto polos, mielografi ataupun pemeriksaan CT dan MRI ditemukan adanya penekanan langsung pada medulla spinalis.(Mansjoer A. 2000)

BAB IIIPEMBAHASANSkenario 2 blok muskuloskeletal ini membahas tentang penyakit spondilitis tuberculosis , dimana penyakit tersebut dikarenakan terjadinya penyebaran mycobacterium tuberculosis sacara hematoge.Awal pembahasan diperlukan etiologi dari tuberculosis tersebut. Tuberculosis atau TBC adalah bakteri berbentuk batang yang spesifikasi dengan bakteri berwarna merah. TBC mudah menular dan pernah menjadi kasus KLB di Negara Negara.Skenario 2 menceritakan tentang feri jatuh terduduk, setelah peristiwa tersebut tiba tiba tidak bisa berjalan. Kedua ekstremitas bawah tidak dapat digerakkan, saat disentuh masih terasa sakit, tapi tidak ada hipoestasi. Kejadian ini disebabkan karena feri sebelumnya sudah terinfeksi oleh bakteri TBC, yang menginfeksi corpus vertebrae anterior yang berfungsi sebagai gerak motoris. Tempat infeksi tersebut tepat berada di antara vertebrae thoracalis 12 vertebrae lumbalis 3 yang semuanya berfungsi sebagai nervi penggerak ekstremitas bawah. Sedangkan vertebrae posterior tidak terjadi kerusakan sehingga masih berfungsi menghantarkan rangsang maka tidak ada hipoestasi. BAK feri masih normal dikarenakan tidak ada kerusakan pada vertebrae sacralis yang berfungsi sebagai pengatur tempat ekskresi.Orang tua feri bilang, feri tidak dapat membungkuk dan sering menangis saat punggungnya ditekuk, setelah diperiksa didapatkan gibbus pada punggung feri. Mekanisme terbentuknya gibbus yaitu adanya infeksi pada segmen vertebrae mengakibatkan kerusakan di corpus, setelah itu menjalar menuju daerah di sekitarnya. Infeksi TB ini merusak segmen vertebrae sehingga vaskularisasi juga rusak, kerusakan ini mengakibatkan vaskularisasi kartilago berkurang bahkan tidak ada. Hal ini menyebabkan terjadinya kerusakan kartilago, sehingga batas antar tulang vertebrae menipis dan pada pemeriksaan radiologi didapatkan penyempitan articulation antar corpus vertebrae. Pada penipisan kartilago ini menyebabkan rasa nyeri jika dilakukan suatu gerakan. Selain rasa nyeri penipisan kartilago jaga dapat mengakibatkan kerusakan pada tulang karena terjadi gesekan antar tulang secara langsung. Kerusakan dari infeksi tidak hanya berdampak pada kartilago (articulation) pada tulang yang terinfeksi terjadi pengkroposan / pengikisan sehingga bentuk tulang berubah menjadi bentuk baji / seperti segi tiga, keadaan ini mengakibatkan tulang tertekan dan menekuk sehingga terjadi gibbus oleh karena spinosus yang menonjol keluar. Feri mengalami anoreksia ( tidak enak badan ), tidak batuk, dan mengalami panas subfebril. Gejala tersebut merupakan gejala normal jika terjangkit TBC, tapi tidak terjadi batuk, dikarenakan pada saat bakteri TBC menyebar di paru paru, bakteri tersebut mengalami inaktif dan tidak merusak membran mukosa. Panas subfebril merupakan panas demam yang bersuhu 37,5Cara mendiagnosis spondilitis tersebut bisa dengan menggunakan diagnosis dasar terlebih dahulu yaitu :1. Inspeksi : pemeriksaan ini dapat melihat dari sikap jalan penderita, dan di punggungnya terdapat tonjolan yang disebut gibbus.2. Palpasi : Spasme otot protektif disertai keterbatasan pergerakan di segmen yang terkena.3. Perkusi : Pada perkusi secara halus atau pemberian tekanan diatas prosesus spinosus vertebrae yang terkena, sering tampak tenderness.

BAB IVKesimpulan dan SaranA. Simpulan1. Tuberculosis adalah penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosa dengan gejala yang bervariasi, sedangkan Tuberkulosis tulang belakang atau dikenal juga dengan spondilitis tuberkulosa merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif yang disebabkan juga oleh mycobacterium tuberculosa.2. Patogenesis tergantung kemampuan bakteri menahan cernaan enzim lisosomal dan kemampuan host memobilisasi immunitas seluler. Jika bakteri tidak dapat diinaktivasi, bakteri akan bermultiplikasi dalam sel dan membunuh sel itu. Komponen lipid, protein serta polisakarida sel basil tuberkulosa bersifat immunogenik, sehingga merangsang pembentukan granuloma dan mengaktivasi makrofag. Beberapa antigen yang dihasilkannya juga bersifat immunosupresif.3. Secara klinik gejala tuberkulosis tulang belakang hampir sama dengan gejala tuberkulosis pada umumnya, yaitu badan lemah/lesu, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama pada malam hari serta sakit pada punggung. Pada anak-anak sering disertai dengan menangis pada malam hari.4. Diagnosis banding yaitu fraktur kompresi traumatik atau akibat tumor. Tumor yang sering di vertebra adalah tumor metastatik dan granuloma eosinofilik. Diagnosis banding lain adalah infeksi kronik non tuberkulosis antara lain infeksi jamur seperti blastomikosis, diagnosis pasti melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.5. Pada prinsipnya pengobatan tuberkulosis tulang belakang harus dilakukan sesegera mungkin untuk menghentikan progresivitas penyakit serta mencegah paraplegia. Kriteria penghentian pengobatan yaitu apabila keadaan umum penderita bertambah baik, laju endap darah menurun dan menetap, gejala-gejala klinis berupa nyeri dan spasme berkurang serta gambaran radiologik ditemukan adanya union pada vertebra.6. Prognosis pasien dengan spondilitis tuberkulosa sangat tergantung dari usia dan kondisi kesehatan umum pasien, derajat berat dan durasi defisit neurologis serta terapi yang diberikan

B. Saran1. Pelihara kesehatan sebaik mungkin karena apabila imunitasnya baik maka resiko terserang penyakit berkurang..2. Jika telah positif TBC, hendaknya minum obat secara teratur selama 6 bulan berturut-turut.3. Selain itu terapi konservatif berupa istirahat di tempat tidur 4. Menjaga kesehatan lebih dini

DAFTAR PUSTAKA Anonim. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC.Dorland, W.A,dkk. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Ed 25. Jakarta : EGCHarsono. 2003. Kapita Selekta Neurologi. Ed. II. Yogyakarta: Gajah Mada University PressMansjoer A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : EGCRasjad C. 2003. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi Ed II. Makassar: Bintang Lamumpatue. Sudoyo, A,W. dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid ke-3. Jakarta : EGCSyamsuhidajat, R dan Wim de Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGCWongso, S, dkk. 1998. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed 3. Jakarta : FKUI.