Tb Miliar Marco

60
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA RUMAH SAKIT HUSADA Hari, Tanggal Presentasi Kasus: Senin, 16 Februari 2015 Topik : Tuberkulosis Milliar Nama : Marco NIM : 11-2013-245 Dokter Pembimbing : dr. Yvone Marthina, Sp.A I. IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : An. AH Tanggal Lahir : 14 Mei 2007 Umur : 7 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Jl. Muara Angke blok H-8 Kelurahan Pluit, Jakarta Utara Agama : Islam Suku bangsa : Indonesia Tanggal masuk RS : 14 Februari 2015 Tanggal keluar RS : 21 Februari 2015 1

description

tb miliar

Transcript of Tb Miliar Marco

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RUMAH SAKIT HUSADA

Hari, Tanggal Presentasi Kasus: Senin, 16 Februari 2015

Topik : Tuberkulosis Milliar

Nama : Marco

NIM : 11-2013-245

Dokter Pembimbing : dr. Yvone Marthina, Sp.A

I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. AH

Tanggal Lahir : 14 Mei 2007

Umur : 7 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Muara Angke blok H-8 Kelurahan Pluit, Jakarta Utara

Agama : Islam

Suku bangsa : Indonesia

Tanggal masuk RS : 14 Februari 2015

Tanggal keluar RS : 21 Februari 2015

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah

Nama lengkap : Tn. H

1

Umur : 50 tahun

Suku bangsa : Indonesia

Alamat : Jl. Muara Angke blok H-8 Kelurahan Pluit, Jakarta Utara

Agama : Kristen

Pendidikan : Tamat SMA

Pekerjaan : Wirausaha

Penghasilan : ± Rp 10.000.000,00

Ibu

Nama lengkap : Ny. S

Umur : 40 tahun

Suku bangsa : Indonesia

Alamat : Jl. Muara Angke blok H-8 Kelurahan Pluit, Jakarta Utara

Agama : Islam

Pendidikan : Tamat SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Penghasilan : -

Hubungan dengan ayah : ayah kandung

Hubungan dengan ibu : ibu tiri

II. ANAMNESIS

Alloanamnesis : Ibu pasien, pada tanggal 15 Januari 2015, pukul 14.00 WIB

Keluhan utama : Sesak nafas sejak 2 hari SMRS

Keluhan tambahan : Demam dan batuk

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Ibu pasien mengatakan bahwa sejak 1 bulan SMRS pasien mengalami batuk. Batuk yang

dialami pasien merupakan batuk yang berdahak, namun menurut ibu pasien, anaknya

sulit untuk mengeluarkan dahak saat batuk. Keluhan batuk ini berlangsung terus menerus

tanpa perbaikan, namun tidak disertai dengan keluhan batuk yang berdarah.

2

Menurut pengakuan ibu pasien, keluhan batuk yang dialami pasien berlangsung semakin

memberat dan semakin sering. Pasien masih sulit untuk mengeluarkan dahak. Melihat

keluhan anaknya yang semakin memberat, ibu pasien kemudian membawa pasien untuk

berobat ke dokter. Pasien diberikan obat batuk, obat-obatan tersebut sudah dikonsumsi

hingga habis namun belum ada perubahan pada keluhan os.

Lima hari SMRS, keluhan batuk os mulai disertai dengan keluhan sesak nafas yang

ringan. Sesak nafas ini membuat tidur pasien menjadi terganggu dan pasien menjadi

sering terbangun di malam hari. Keluhan sesak nafas yang ini masih disertai dengan

batuk yang sering dan berat yang terkadang disertai dengan muntah. Muntahan pasien

berisi dahak, dahak tersebut berwarna kuning kehijauan, kental dan jumlahnya cukup

banyak. Keluhan lain yang menyertai adalah demam. Demam yang dialami oleh pasien

diakui oleh ibunya cukup tinggi, berlangsung sepanjang hari, dan terkadang disertai

dengan keringat dingin pada malam hari. Ibu pasien memberikan obat penurun panas

untuk mengatasi keluhan ini. Suhu tubuh pasien turun, namun beberapa jam setelahnya

kembali meningkat dan terukur mencapai 39oC.

Beberapa jam SMRS, keluhan sesak nafas semakin memberat. Menurut pengakuan

ibunya os tampak pucat dan terlihat gelisah. Pasien mengatakan dadanya terasa berat

seperti tertindih dan nafasnya terasa berat. Melihat kondisi anaknya, ibu os segera

membawa anaknya ke UGD RS Husada untuk segera diberikan pertolongan.

Menurut pengakuan ibu os, berat badan os menurun drastis sebanyak 5 kg dalam 1 bulan

terakhir selama sakit. Namun nafsu makan os baik bahkan menurut ibunya justru

meningkat. Tidak ada keluhan dalam BAB maupun BAK.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Penyakit paru saat berumur 2 tahun dan dikatakan orang tua pasien pengobatan

sampai tuntas.

- Rawat inap RS 2 kali karena diare pada tahun 2010

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- Keluarga pasien sedang tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa.

- Ibu kandung pasien meninggal karena TB.

3

SILSILAH KELUARGA (FAMILY’S TREE)

Kesan : Silsilah keluarga pasien masih kurang jelas dikarenakan informasi yang didapatkan

kurang dan tidak terpercaya.

DATA KELUARGA

AYAH/WALI IBU/WALI

Umur (thn) 50 tahun 25 tahun

Perkawinan ke 1 3

Keadaan Kesehatan/ Penyakit bila ada Sehat Sehat

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Pasien lahir secara spontan pervaginam ditolong oleh dokter . Ayah OS tidak

mengetahui apa itu APGAR, menurut yang ayah OS tahu saat lahir anaknya segera menangis

kuat, tampak kemerahan, bergerak aktif dan tidak kejang. Masa gestasi 39 minggu. Berat

badan lahir OS adalah 3200 gram, panjang badan lahir 51 cm, ayah OS tidak mengetahui

lingkar kepala OS. Menurut ayah OS, ibu OS saat hamil rutin kontrol ke Rumah Sakit dan

tidak mempunyai penyakit selama kehamilan.

4

Ayah ( 50 tahun )Ibu kandung ( istri kedua )(sudah meninggal ) ( ? tahun )

Ibu kandung ( istri kedua )(sudah meninggal ) ( ? tahun )

Kakak kandung pasien ( meninggal ketika lahir )

Kakak kandung pasien ( meninggal ketika lahir )

Pasien ( 7 tahun )

Ibu tiri ( istri ketiga ) ( 40 tahun )

Adik tiri pasien ( 4 tahun )

Ibu tiri ( istri pertama ) ( ? tahun )

Kurva Lubchenko

Kesan : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan (NCB-SMK)

Berat Badan Lahir terletak di persentil 50 dan 75

RIWAYAT PERTUMBUHAN

Umur Berat Badan

0 tahun 3300 gram

7 tahun 13 kg

Kesan: Riwayat pertumbuhan pasien tidak sesuai dengan umur

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama : lupa

Motorik Kasar

Berdiri 1 kaki 6 detik : 5 tahun

Melompat dengan 1 kaki : 5 tahun

Mengikat tali sepatu : 6 tahun

Menggambar orang (kepala, badan, dan anggota tubuh) : 6 tahun

5

Memakai baju/pakaian sendiri : 6 tahun

Bersepeda : 5 tahun

Loncat jauh : 3 tahun

Personal Sosial

Berpakaian tanpa bantuan : 4 tahun

Bermain ular tangga : 4 tahun

Bermain dalam kelompok : 3 tahun

Bermain dengan teman sesama jenis : 4 tahun

Mengetahui nama sendiri : 3 tahun

Menggosok gigi sendiri : 5 tahun

Motorik Halus Adaptif

Menyebutkan nama objek : 5 tahun

Mendeskripsikan objek : 6 tahun

Mengidentifikasi anggota tubuh : 4 tahun

Menyebutkan warna : 3 tahun

Bahasa

Mengartikan 7 kata : 5 tahun

Menyebutkan 4 warna : 4 tahun

Mengetahui 4 kata depan : 4 tahun

Bicara semua dimengerti : 4 tahun

Kesan: Tidak ada keterlambatan perkembangan pada pasien ini.

RIWAYAT IMUNISASI

Program Pengembangan Imunisasi (PPI) / Diwajibkan

Imunisasi Waktu Pemberian

Bulan Booster (tahun)

0 1 2 3 4 5 6 9 12 18 5 6 12

BCG I

DPT I II

Polio I II III IV

Hepatitis B I II III

6

Campak

Non-PPI / Dianjurkan :

Vaksin Usia

Hepatitis A - - - -

HiB - - - -

Typhim - - - -

MMR - - - -

Varicela - - - -

Pneumokokus - - - -

Kesan: Riwayat Imunisasi dasar tidak lengkap.

Imunisasi non-PPI belum dilakukan.

Riwayat Makanan

Usia

(bulan) ASI

Susu

Formula

Bubur

Saring Bubur

Nasi

Tim

Buah Nasi+lauk

0 – 6

bulan

Ad

libitum

on

demand  -

3x/hari porsi

kecil -

- - -

6 – 7

bulan

Ad

libitum

on

demand -

3x/hari porsi

kecil -

- Apel/pisang/pepaya

1x/hari

1x/hari

8 bulan –

12 bulan

Ad

libitum

on

demand - -

3x/hari

porsi

sedang 

- Apel/pisang/pepaya

1x/hari

7

12 bulan –

3 tahun -

Susu

formula 120

cc diberikan

2 kali -  -

- Apel/pisang/pepaya

1x/hari

2x/hari

3 tahun

sampai

sekarang -

Susu

formula 120

cc diberikan

3 kali - -

-

Apel/pisang 1x hari 3x/hari

Kesan : - ASI eksklusif - -

Kualitas dan kuantitas makanan cukup baik.

RIWAYAT PENYAKIT

Penyakit Penyakit

Diare + Morbili -

Otitis - Parotitis -

Radang paru - Demam berdarah -

Tuberkulosis + Demam tifoid -

Kejang - Cacingan -

Ginjal - Alergi -

Jantung - Kecelakaan -

Darah - Operasi -

Difteri - Lain-lain -

RIWAYAT PRODUKSI

No Tanggal Jenis Hidup Lahir Abortus Mati Keterangan

8

lahir

( usia )

Kelamin Mati ( sebab )

1 ? ? √ Kakak

kandung

pasien

2 14 Mei

2017 ( 7

tahun )

Laki-

laki

√ Pasien

3 4 tahun Laki-

laki

Adik tiri

pasien

DATA PERUMAHAN

Kepemilikan Rumah : Milik orang tua pasien

Keadaan Rumah : 1 rumah ditinggali 4 orang (ayah, ibu tiri, pasien, dan adik

pasien), terdiri diri 4 kamar tidur, 2 kamar mandi, 1 dapur, dan 1

ruang tamu yang juga berfungsi sebagai ruang keluarga. Rumah

tersebut merupakan tempat ayah pasien berwirausaha kusen atau

kayu.

Ventilasi : Terdapat jendela di masing-masing kamar, 1 jendela di ruang

tamu sehingga sinar matahari dapat masuk ke rumah, 2 jendela

di dapur. Terdapat lubang udara di atas tiap pintu sebagi tempat

pertukaran udara.

Cahaya : Sinar matahari dapat masuk ke ruang tamu dan kamar. Terdapat

lampu dengan sinar putih di setiap ruangan (kamar tidur, kamar

mandi, ruang tamu, dapur).

Keadaan Lingkungan : Sanitasi lingkungan kurang baik, selokan depan rumah lancar.

Kesan : Kondisi rumah dan lingkungan kurang baik

9

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 22 Januari 2015 Jam : 23.00 WIB

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : Tampak sakit sedang, dan sesak

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital :

Frekuensi nadi : 128 x/menit

Frekuensi napas : 51 x/menit

Suhu : 38,8 oC

Tekanan darah : tidak dilakukan

Data Antropometri

- Berat badan : 13 kg (berdasarkan kurva CDC, perbandingan usia dengan

berat badan terletak di bawah persentil 5)

- Panjang badan : 110 cm (berdasarkan kurva CDC, perbandingan usia dengan

tinggi badan terletak di bawah persentil 5)

10

Kurva Berat Badan dan Tinggi Badan Menurut Umur berdasarkan CDC

11

Kurva Berat Badan Menurut Usia berdasarkan WHO

Kurba Tinggi Badan Menurut Usia berdasarkan WHO

12

Kesan : Gizi Buruk

PEMERIKSAAN SISTEMATIS

Kepala : Bentuk dan ukuran normocephali, rambut hitam, distribusi rambut merata,

rambut tidak mudah dicabut, ubun-ubun sudah menutup, turgor dahi cukup

Mata : Bentuk simetris, palpebra superior tidak tampak cekung, palpebra inferior

tidak tampak cekung, kedudukan kedua bola mata dan alis mata simetris,

konjungtiva palpebral anemis +/+, sklera ikterik -/-, kornea kanan dan kiri

jernih, pupil kanan dan kiri bulat simetris (2 mm/ 2mm), refleks cahaya +/+.

Telinga : Bentuk normotia, liang telinga kiri dan kanan lapang, kedua membran

timpani utuh, hiperemis -/-, bulging -/-, reflex cahaya +/+, serumen -/-.

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), sekret ( - ), pernafasan cuping hidung (+)

Mulut : Bentuk normal, sianosis (-), bibir kering dan tampak pecah-pecah.

Lidah : Bentuk dan ukuran normal, kotor (+) terdapat bercak-bercak putih.

Tonsil : T1-T1

Faring : hiperemis (-), uvula di tengah

Leher : Bentuk tidak ada kelainan, terdapat pembesaran KGB pada leher sebelah kiri

berjumlah satu buah dengan ukuran kira-kira 2cmx1cm, tiroid tidak membesar

Toraks :

Inspeksi Posterior

Inspeksi Bentuk normal,tidak ada

gerakan dada tertinggal,

retraksi sela iga (+), tipe

pernapasan abdominal-

thoracal, lesi kulit (-), massa

(-) terlihat jelas tulang-

tulang thoraks

Bentuk normal, lesi kulit (-).

Palpasi Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-), gibbus (-)

Paru :

Anterior Posterior

Inspeksi Simetris dalam keadaan statis -

13

dan dinamis

Palpasi

Simetris dalam keadaan statis

dan dinamis, fremitus dada kanan

sama dengan dada kiri

-

Perkusi

Sonor seluruh lapang paru

Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi

Pulmo dextra et sinistra :

Suara nafas dasar vesikuler ,

Ronkhi basah kasar (+/+),

Wheezing (-/-)

Pulmo dextra et sinistra :

Suara nafas dasar vesikuler,

Ronkhi basah halus (+/+),

Wheezing (-/-)

Jantung :

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis.

Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di sela iga ke V garis midclavicula sinistra.

Perkusi : Tidak dilakukan.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-).

Abdomen :

Inspeksi : tampak cembung atau membuncit, tidak tampak gambaran vena, tidak

tampak gerakan peristaltik usus.

Palpasi : nyeri tekan (-), teraba massa (-).

Hepar : teraba membesar 2 jari, ujung tajam, dan konsistensi lunak

Lien : schuffner 1.

Perkusi : Hipertimpani di seluruh lapang abdomen.

Auskultasi : Bising usus (+) tidak meningkat

Genitalia eksterna : Laki-laki, sirkumsisi belum, fimosis (-), hernia (-), anus lesi

( -).

Ekstremitas : Akral teraba dingin, edema (-), deformitas (-), sianosis (-)

perfusi perifer baik.

14

Kulit : Sawo matang, sianosis (-), pucat (-), kering (+), lesi kulit (+)

berupa makula hiperpigmentasi tersebar bilateral simetris di

kedua tungkai dan tangan , turgor kulit normal.

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

X Foto Thorax AP ( 14 Februari 2015 )

Jantung : Bentuk dan letak normal, aorta dan mediastinum tidak melebar.

Paru : Corakan bronkovaskular kasar, tampak infiltrate pada kedua paru, sinus kostrofrenikus

dan diafragma dalam batas normal.

KESAN : Jantung tidak membesar, Pneumonia dupleks

Laboratorium tanggal 15 Februari 2015, jam 08.34 WIB.

Darah rutin Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI

Laju Endap Darah 95 ( H ) mm/jam 0-10

Hemoglobin 7.7 g/dL 11.8 – 15.0

15

Hematokrit 29 % 31 – 43

Jumlah Leukosit 9.0 10^3/µL 5.5 – 15.5

jumlahTrombosit 268 ribu/µL 150 – 450

MCV 67 ( L ) fL 69 – 93

MCH 18 ( L ) pg/mL 22 – 34

MCHC 26 ( L ) g/dL 32 – 36

Hitung Jenis

Basofil

Eosinofil

Neutrofil Batang

Neutrofil Segmen

Limfosit

Monosit

Eritrosit

Retikulosit

KIMIA KLINIK

Kalium

Natrium

Klorida

1

0 ( L )

0 ( L )

64 ( H )

25

10

4.40

0.96

3.2 ( L )

138

93

%

%

%

%

%

%

juta

%

mmol/L

mmol/L

mmol/L

0-1

1-5

3-6

25-60

25-50

1-6

3.80-5.80

0.5-2.0

3.5-5.0

134 – 146

98 – 109

V. RESUME

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas. Satu minggu SMRS, pasien batuk terus

menerus, terdapat dahak tetapi sulit untuk dikeluarkan seperti nyangkut di dalam

tenggorokan. Dua minggu SMRS, keluhan batuk dikatakan semakin parah dan dahak

masih sulit untuk dikeluarkan. Pasien sudah berobat ke dokter tetapi tidak ada perbaikan

dan semakin parah. Lima hari SMRS, pasien mulai sesak tetapi masih dalam itensitas

ringan. Dahak pasien mulai bisa dikeluarkan, dahak pasien berwarna kuning kehijauan

dan banyak. Selain itu, pasien juga mulai demam terus menerus dan menurun ketika

diberikan obat penurun panas serta disertai dengan keringat dingin. Beberapa jam SMRS,

16

pasien tampak sesak nafas berat dan dikatakan oleh ibu pasien, pasien tampak pucat pada

saat itu. Terdapat penurunan berat badan sebanyak 5 kg dalam waktu sebulan.

Pemeriksaan Fisik :

- Keadaan umum pasien tampak sakit sedang dan sesak nafas sesak.

- Frekuensi nafas 51 x/menit.

- Suhu : 38,8oC

- Pernapasan cuping hidung.

- Bibir kering dan tampak pecah-pecah.

- Lidah kotor (+) terdapat bercak-bercak berwarna putih.

- Terdapat pembesaran KGB pada leher sebelah kiri berjumlah satu buah

dengan ukuran kira-kira 2cmx1cm

- Terdapat retraksi sela iga.

- Terlihat jelas tulang thoraks.

- Terdapat ronkhi basah kasar pada seluruh lapang paru.

- Abdomen tampak cembung atau membuncit.

- Hepar : teraba membesar 2 jari, ujung tajam, dan konsistensi lunak

- Lien : schuffner 1.

- Perkusi: Hipertimpani di seluruh lapang abdomen.

- Lesi kulit (+) berupa makula hiperpigmentasi tersebar bilateral simetris di

kedua tungkai dan tangan

Pemeriksaan Penunjang :

X Foto Thorax AP tanggal 14 Februari 2015:

- Paru : Corakan bronkovaskular kasar, tampak infiltrate pada kedua paru, sinus

kostrofrenikus dan diafragma dalam batas normal. Kesan : Pneumonia dupleks

Hasil laboratorium tanggal 15 Februari 2015 :

- LED 95 mm/jam

- Hemoglobin 7.7 g/dL

- Hematokrit 29%

- MCV 67fL

- MCH 18 pq/mL

- MCHC 26 g/dL

- Hitung jenis eosinofil 0%

17

- Hitung jenis netrofil batang 0%

- Hitung jenis netrofil segmen 64%

- Hitung jenis monosit 10%

- Kalium 3.2 mmol/L

- Klorida 93 mmol/L

-

VI. DIAGNOSIS KERJA

- Tuberkulosis milier

- Gizi buruk

- Anemia mikrositik hipokrom = anemia defisiensi besi

- Kandidiasis oral

- Prurigo

- Gangguan elektrolit

VII. DIAGNOSIS BANDING

- HIV

- Bronkopneumonia

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN

- Anti HIV

- Fungsi hati ( SGOT, SGPT )

IX. PENATALAKSANAAN

Non medika mentosa

- Tirah baring

- Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital

- Kompres air hangat

Medika mentosa

18

- Infus KAEN 3A 1300ml/24 jam

- Isoniazid 5-15mg/kgBB/hari ( 65 mg, 1x1 )

- Rifampisin 10-20mg/kgBB/hari (130 mg, 1x1 )

- Streptomisin 15-40mg/kgBB/hari ( 195 mg, 1x1 )

- Etambutol 15-20 mg/kgBB/hari ( 195mg,1x1)

- Prednison 1-2mg/kgBB/hari ( 13 mg/kgBB/hari )

- Sangobion kids 5mL,1x1

- Nistatin salep 2x1

- Bedak kocok sulfur 5%

- Loratadine 5mg, 1x1

- Inhalasi 1cc NS + 1 ampul ventolin, 3-4x/hari

- Ambroxol syrup 5ml (15mg), 2x1

- Sanmol syrup 10mg/kgBB/hari-15mg/kgBB/kali ( 3x130mg) bila perlu

Edukasi

- Kebersihan diri dan lingkungan sekitar dijaga.

- Istirahat yang cukup

- Lengkapi imunisasi

- Jauhkan dari orang yang sedang sakit.

- Vitamin atau suplemen dapat diberikan.

- Jangan terlalu sering bepergian sehingga anak capai.

- Makan makanan yang bergizi, bersih, dan matang

- Proteksi anggota keluarga yang lain dengan membawa saudara ke dokter untuk di

terapi profilaksis TB

19

X. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP

16 Februari 2015

S Ibu pasien mengatakan anaknya masih batuk berdahak. Dahak dikatakan berwarna

putih. Sesak (+), Pilek (-), Demam (-)

O KU : tampak sakit sedang.

Kesadaran : compos mentis.

Frekuensi nadi : 110 x/menit.

Frekuensi napas : 48 x/menit.

Suhu : 36,6oC.

Pemeriksaan fisik:

Lidah kotor terdapat bercak-bercak berwarna putih

Kelenjar Getah Bening

Nafas cuping hidung (+)

Retraksi sela iga (+)

Ronkhi basah kasar pada seluruh lapang paru

Hepar

Lien

Makula hiperpigmentasi tersebar bilateral simetris di kedua tungkai dan tangan

Akral dingin

A Tuberkulosis Milier, Kandidiasis Oral, Prurigo

P - Infus KAEN 3A 1300ml/24 jam

- Isoniazid 5-15mg/kgBB/hari ( 65 mg, 1x1 )

- Rifampisin 10-20mg/kgBB/hari (130 mg, 1x1 )

- Streptomisin 15-40mg/kgBB/hari ( 195 mg, 1x1 )

- Etambutol 15-20 mg/kgBB/hari ( 195mg,1x1)

20

- Prednison 1-2mg/kgBB/hari ( 13 mg/kgBB/hari )

- Sangobion kids 5mL,1x1

- Nistatin salep 2x1

- Bedak kocok sulfur 5%

- Loratadine 5mg, 1x1

- Inhalasi 1cc NS + 1 ampul ventolin, 3-4x/hari

- Ambroxol syrup 5ml (15mg), 2x1

17 Februari 2015

S Ibu pasien mengatakan anaknya masih batuk berdahak. Dahak dikatakan berwarna

putih. Sesak (+), Pilek (-), Demam (-)

O KU : tampak sakit sedang.

Kesadaran : compos mentis.

Frekuensi nadi : 115 x/menit.

Frekuensi napas : 44 x/menit.

Suhu : 36,6oC.

Lidah kotor terdapat bercak-bercak berwarna putih

Kelenjar Getah Bening

Nafas cuping hidung (+)

Retraksi sela iga (+)

Ronkhi basah kasar pada seluruh lapang paru

Hepar

Lien

Makula hiperpigmentasi tersebar bilateral simetris di kedua tungkai dan tangan

Akral hangat

A Tuberkulosis Milier, Kandidiasis Oral, Prurigo

P Terapi dilanjutkan

21

18 Januari 2015

S Ibu pasien mengatakan anaknya masih batuk berdahak. Dahak dikatakan berwarna

putih. Sesak (+), Demam (+), Pilek (-)

O KU : tampak sakit sedang.

Kesadaran : compos mentis.

Frekuensi nadi : 110 x/menit.

Frekuensi napas : 30 x/menit.

Suhu : 40,4 oC.

Lidah kotor terdapat bercak-bercak berwarna putih

Kelenjar Getah Bening

Nafas cuping hidung (+)

Retraksi sela iga (+)

Ronkhi basah kasar pada seluruh lapang paru

Hepar

Lien

Makula hiperpigmentasi tersebar bilateral simetris di kedua tungkai dan tangan

Akral dingin

A Tuberkulosis Milier, Kandidiasis Oral, Prurigo

P Terapi dilanjutkan + Sanmol syrup 3x130mg+ Kompres air hangat

19 Januari 2015

S Ibu pasien mengatakan pasien masih batuk. Batuk berdahak berwarna putih. Sesak

dalam perbaikan, demam (+)

O KU : tampak sakit ringan.

Kesadaran : compos mentis.

Frekuensi nadi : 102 x/menit.

Frekuensi napas : 30 x/menit.

Suhu : 39,8oC.

Lidah kotor terdapat bercak-bercak berwarna putih

Kelenjar Getah Bening

Nafas cuping hidung (-)

Retraksi sela iga (+)

Ronkhi basah kasar pada seluruh lapang paru

22

Hepar

Lien

Makula hiperpigmentasi tersebar bilateral simetris di kedua tungkai dan tangan

Akral dingin

A Tuberkulosis Milier, Kandidiasis Oral, Prurigo

P Terapi dilanjutkan

20 Februari 2015

S Ibu pasien mengatakan anaknya masih batuk berdahak. Dahak dikatakan berwarna

putih. Sesak dalam perbaikan, Pilek (-), Demam (-)

O KU : tampak sakit sedang.

Kesadaran : compos mentis.

Frekuensi nadi : 100 x/menit.

Frekuensi napas : 30 x/menit.

Suhu : 36,4oC.

Lidah kotor terdapat bercak-bercak berwarna putih

Kelenjar Getah Bening

Nafas cuping hidung (-)

Retraksi sela iga (+)

Ronkhi basah kasar pada seluruh lapang paru dalam perbaikan

Hepar

Lien

Makula hiperpigmentasi tersebar bilateral simetris di kedua tungkai dan tangan

Akral hangat

A Tuberkulosis Milier, Kandidiasis Oral, Prurigo

P Terapi dilanjutkan tanpa tempra syrup dan kompres air hangat

21 Februari 2015

S Ibu pasien mengatakan anaknya masih batuk berdahak tetapi dalam perbaikan.

Dahak dikatakan berwarna putih. Sesak (+) dalam perbaikan, Pilek (-), Demam (-).

Orang tua pasien minta pulang dan dilakukan rawat jalan saja.

O KU : tampak sakit sedang.

23

Kesadaran : compos mentis.

Frekuensi nadi : 100 x/menit.

Frekuensi napas : 36,4 x/menit.

Suhu : 36,6oC.

Lidah kotor terdapat bercak-bercak berwarna putih

Kelenjar Getah Bening

Nafas cuping hidung (-)

Retraksi sela iga (+)

Ronkhi basah kasar pada seluruh lapang paru dalam perbaikan

Hepar

Lien

Makula hiperpigmentasi tersebar bilateral simetris di kedua tungkai dan tangan

Akral hangat

A Tuberkulosis Milier, Kandidiasis Oral, Prurigo

P Terapi dilanjutkan

22 Februari 2015

S Ibu pasien mengatakan anaknya masih batuk berdahak tetapi dalam perbaikan.

Dahak dikatakan berwarna putih. Sesak (+) dalam perbaikan, Pilek (-), Demam (-)

O KU : tampak sakit sedang.

Kesadaran : compos mentis.

Frekuensi nadi : 98 x/menit.

Frekuensi napas : 30 x/menit.

Suhu : 36,5oC.

Lidah kotor terdapat bercak-bercak berwarna putih

Kelenjar Getah Bening

Nafas cuping hidung (-)

Retraksi sela iga (+)

Ronkhi basah kasar pada seluruh lapang paru dalam perbaikan

Hepar

Lien

Makula hiperpigmentasi tersebar bilateral simetris di kedua tungkai dan tangan

24

Akral hangat

A Tuberkulosis Milier, Kandidiasis Oral, Prurigo

P - Terapi dilanjutkan, obat oral dan topikal dilanjutkan.

- Pasien boleh pulang, edukasi keluarga pasien untuk patuh dalam pengobatan

TB paru

- Edukasi keluarga kontrol kembali 3 hari kemudian

- Menyuruh keluarga untuk membeli tabung oksigen.

TINJAUAN PUSTAKA

25

3.1. Definisi

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis. Umumnya TB menyerang paru-paru, sehingga disebut dengan

TB paru. Tetapi kuman TB juga bisa menyebar ke bagian atau organ lain dalam tubuh. Bila

kuman TB menyerang otak dan sistem saraf pusat, akan menyebabkan meningitis TB. Bila

kuman TB menginfeksi hampir seluruh organ tubuh, seperti ginjal, jantung, saluran kencing,

tulang, sendi, otot, usus, kulit, disebut TB milier atau TB ekstrapulmoner. .1,2

Sedangkan TB milier termasuk salah satu bentuk TB yang berat dan merupakan 3-7%

dari seluruh kasus TB dengan angka kematian yang tinggi (25% pada bayi). TB milier

merupakan penyakit limfo hematogen sistemik akibat penyebaran kuman M.tuberculosis dari

kompleks primer yang biasanya terjadi dalam waktu 2-6 bulan pertama setelah infeksi awal.1

3.2. Epidemiologi

Pada tahun 2009 WHO (World Health Organization) melaporkan lebih dari 5,8 juta

kasus baru TB (semua jenis,TB paru dan ekstraparu) berasal dari negara-negara berkembang.

WHO memperkirakan bahwa kasus baru 9,4 juta terjadi di seluruh dunia pada tahun 2009,

diantaranya 95 % berasal dari negara-negara berkembang di Asia (5,2 juta), Afrika (2,8 juta),

Timur Tengah (0,7 juta), dan Amerika Latin (0,3 juta).8 Lebih lanjut diperkirakan bahwa 1,7

juta kematian diakibatkan oleh TB, termasuk 0,4 juta orang yang menderita TB dengan

infeksi HIV yang berasal dari negara-negara berkembang. Jumlah seluruh kasus TB anak dari

7 Rumah Sakit Pusat Pendidikan di Indonesia selama 5 tahun (1998-2002) adalah 1086

penyandang TB. Kelompok usia terbanyak adalah 12-60 bulan (42,9%), sedangkan untuk

bayi <12 bulan didapatkan 16,5%. 4,5

Dari Alabama, Amerika, dilaporkan bahwa selama 11 tahun (1983-1993) didapatkan

171 kasus TB anak usia <15 tahun. Diperkirakan jumlah kasus TB anak per tahun adalah 5-6

% dari total kasus TB. Di Negara berkembang, TB pada anak berusia <15 tahun adalah 15%

dari seluruh kasus TB, sedangkan di negara maju angkanya lebih rendah yaitu 5-7%.1

Terdapat beberapa faktor risiko yang mempermudah terjadinya infeksi TB maupun

timbulnya penyakit TB pada anak. Faktor-faktor tersebut dibagi menjadi faktor risiko infeksi

dan faktor risiko progresi infeksi menjadi penyakit. Faktor risiko terjadinya infeksi TB antara

lain anak yang terpajan dengan orang dewasa dengan TB aktif (kontak TB positif), daerah

26

endemis, kemiskinan, lingkungan yang tidak sehat dan tempat penampungan umum (panti

asuhan, penjara atau panti perawatan lain), yang banyak terdapat pasien TB dewasa aktif.1

3.3. Etiologi

Penyebab infeksi tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis, sejenis kuman

berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/µm dan tebal 0,3-0,6/µm. Mycobacterium

tuberculosis merupakan kuman batang aerobik dan tahan asam dan merupakan organisme

patogen yang penting bagi manusia.3,4

3.4. Patogenesis

Penularan TBC terjadi karena menghirup udara yang mengandung

Mikobakterium tuberkulosis (M.Tb), di alveolus M.Tb akan difagositosis oleh makrofag

alveolus dan dibunuh. Tetapi bila M.Tb yang dihirup virulen dan makrofag alveolus lemah

maka M.Tb akan berkembang biak dan menghancurkan makrofag. Monosit dan makrofag

dari darah akan ditarik secara kemotaksis ke arah M.Tb berada, kemudian memfagositosis

M.Tb tetapi tidak dapat membunuhnya. Makrofag dan M.Tb membentuk tuberkel yang

mengandung sel-sel epiteloid, makrofag yang menyatu (sel raksasa Langhans) dan limfosit.

Tuberkel akan menjadi tuberkuloma dengan nekrosis dan fibrosis di dalamnya dan mungkin

juga terjadi kalsifikasi. Lesi pertama di alveolus (fokus primer) menjalar ke kelenjar limfe

hilus dan terjadi infeksi kelenjar limfe, yang bersama-sama dengan limfangitis akan

membentuk kompleks primer. Dari kelenjar limfe M.Tb dapat langsung menyebabkan

penyakit di organ-organ tersebut atau hidup dorman dalam makrofag jaringan dan dapat aktif

kembali bertahun-tahun kemudian. Tuberkel dapat hilang dengan resolusi atau terjadi

kalsifikasi atau terjadi nekrosis dengan masa keju yang dibentuk oleh makrofag. Masa keju

dapat mencair dan M.Tb dapat berkembang biak ekstra selular sehingga dapat meluas di

jaringan paru dan terjadi pneumonia, lesi endobronkial, pleuritis atau Tb milier. Juga dapat

menyebar secara bertahap menyebabkan lesi di organ-organ lainnya .1,2

Sedangkan Terjadinya TB milier dipengaruhi oleh 2 faktor, yaitu kuman

M.tuberculosis (jumlah dan virulensi), status imunologis pasien (non spesifik dan spesifik).

27

Beberapa kondisi yang menurunkan sistem imun juga dapat menyebabkan timbulnya TB

milier, seperti infeksi HIV, malnutrisi, infeksi campak, pertusis, paparan asap rokok, diabetes

melitus, konsumsi alkkohol dan obat bius, gagal ginjal, keganasan, penggunaan

kortikosteroid jangka lama. Faktor lingkungan (kurangnya paparan sinar matahari,

perumahan padat, polusi udara, serta faktor sosial ekonomi) akan meningkatkan resiko

terinfeksi.

3.5. Perjalanan alamiah

Manifestasi klinis TB di berbagai organ muncul dengan pola yang konstan, sehingga

dari studi Wallgren dan peneliti lain dapat disusun suatu kalender terjadinya TB di berbagai

organ.

Gambar 3.1. Kalender perjalanan penyakit TB primer

Proses infeksi TB tidak langsung memberikan gejala. Uji tuberkulin biasanya positif

dalam 4-8 minggu setelah kontak awal dengan kuman TB. Pada awal terjadinya infeksi TB,

dapat dijumpai demam yang tidak tinggi dan eritema nodosum, tetapi kelainan kulit ini

berlangsung singkat sehingga jarang terdeteksi. Sakit TB primer dapat terjadi kapan saja pada

tahap ini.2

Tuberkulosis milier dapat terjadi setiap saat, tetapi biasanya berlangsung dalam 3-6

bulan pertama setelah infeksi TB, begitu juga dengan meningitis TB. Tuberkulosis pleura

terjadi dalam 12 bulan pertama setelah infeksi TB. Tuberkulosis sistem skeletal terjadi pada

tahun pertama, walaupun dapat terjadi pada tahun kedua dan ketiga. Tuberkulosis ginjal

biasanya terjadi lebih lama, yaitu 5-25 tahun setelah infeksi primer. Sebagian besar

28

manifestasi klinis sakit TB terjadi pada 5 tahun pertama, terutama pada 1 tahun pertama, dan

90% kematian karena TB terjadi pada tahun pertama setelah diagnosis TB.1

3.6. Manifestasi klinis

Manifestasi klinis TB milier dapat bermacam-macam, bergantung pada banyaknya

kuman dan jenis organ yang terkena. Gejala yang sering dijumpai adalah keluhan kronik yang

tidak khas, seperti anoreksia dan berat badan turun atau gagal tumbuh (dengan demam ringan

atau tanpa demam), demam lama dengan penyebab yang tidak jelas, serta batuk dan sesak

napas. Dibagian ilmu kesehatan Anak RS Dr. Soetomo Surabaya mulai dari tahun 1999

sampai dengan tahun 2003, didapatkan 43 pasien TB milier, 56% dibawa ke RS dengan

keluhan utama batuk dan sesak napas, 19% kejang dan 16% menderita demam

berkepanjangan tanpa penyebab yang jelas. 1,2

TB milier juga dapat diawali dengan serangan akut berupa demam tinggi yang

sering hilang timbul (remittent), pasien tampak sakit berat dalam beberapa hari, tetapi tanda

dan gejala penyakit saluran napas belum ada. Pada kurang lebih 50% pasien, limfadenopati

superfisial dan hepatomegali akan terjadi dalam beberapa minggu. Demam kemudian

bertambah tinggi suhunya berlangsung terus menerus / kontinu, demam tersebut terjadi tanpa

disertai gejala saluran napasatau disertai gejala minimal, dan rotgen paru biasanya masih

tampak normal.2,3

Beberapa minggu kemudian pada hampir semua organ terbentuk tuberkel difus

multipel terutama di paru, limpa, hati dan sumsum tulang. Gejala klinis biasanya timbul

akibat gangguan pada paru yaitu gejala respiratorik seperti batuk dan sesak napas disertai

ronki atau mengi. Pada kelainan paru yang lebih lanjut, timbul sindrom sumbatan alveolar,

sehingga dapat dijumpai gejala distress pernapasan, hipoksia, pneumotoraks dan

penumomediastinum. Dapat juga terjadi gangguan fungsi organ, kegagalan multiorgan, serta

syok. 2.3

Gejala lain yang dapat ditemukan adalah kelainan kulit berupa tuberkuloid , papula

nekrotik, nodul atau purpura. Tuberkel koroid ditemukan pada 13-87% pasien dan jika

29

ditemukan dini dapat merupakan tanda yang sangat spesifik dan sangat membantu diagnosis

TB milier. 2,3

Meningitis TB dan peritonitis TB dapat ditemukan pada 20-40% pasien yang

penyakitnya sudah berat. Sakit kepala kronik atau berulang biasanya merupakan gejala telah

terjadinya meningitis dan merupakan indikasi untuk melakukan pungsi lumbal. Peritonitis TB

ditandai oleh keluhan nyeri atau pembengkakan abdomen.

Lesi milier dapat terlihat pada rontgen paru dalam waktu 2-3 minggu setelah

penyebaran kuman secara hematogen. Gambaran nya sangat khas, berupa tuberkel halus

(milled seed) yang tersebar merata di seluruh lapang paru, dengan bentuk yang khas

dan ukuran yang hampir seragam (1-3mm). lesi kecil dapat bergabunng membentuk

lesi yang lebih besar, kadang-kadang membentuk infiltrate yang luas. Sekitar 1-2

minggu setelah timbulnya penyakit, lesi yang tidak teratur seperti kepingan salju dapat dilihat

pada rontgen paru.

3.6. Diagnosis

Diagnosis TB milier pada anak dibuat berdasarkan adanya riwayat kontak

dengan pasien TB dewasa yang infeksius (BTA positif), gambaran radiologis yang khas,

gambaran klinis, serta uji tuberculin yang positif. Uji tuberculin tetap merupakan alat bantu

diagnosis TB

Diagnosis pasti TB ditegakkan dengan ditemukannya Mycobacterium tuberculosis

pada pemeriksaan sputum atau bilasan lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura, atau

pada biopsi jaringan. Pada anak, kesulitan menegakkan diagnosis pasti disebabkan oleh dua

hal, yaitu sedikitnya jumlah kuman (paucibacillary) dan sulitnya pengambilan spesimen

(sputum).1

TB tidak menunjukkan tanda dan gejala yang pasti, hanya sebagian kecil yang

menunjukkan gejala tidak spesifik seperti demam, anoreksia, penurunan berat badan, dan

batuk. Kesulitan mendiagnosis TB pada anak disebabkan oleh karena gejala batuk pada anak

tidak sejelas orang dewasa, sehingga dengan demikian pada anak BTA positif dari sputum

tidak dapat dipakai sebagai dasar diagnosis. Diagnosis pada anak dapat dilakukan dengan

30

pertimbangan gejala klinis yang timbul dan dapat didukung dengan melakukan uji tuberkulin

dan foto toraks.1,2

Manifestasi klinis tidak spesifik

a. Berat badan turun atau malnutrisi tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1

bulan dengan penanganan gizi.

b. Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik

(failure to thrive) dengan adekuat.

c. Demam lama/berulang tanpa sebab yang jelas (bukan tifus, malaria atau infeksi

saluran nafas akut), dapat disertai keringat malam.

d. Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit, biasanya multiple, paling

sering di daerah leher, axilla dan inguinal.

e. Gejala-gejala respiratorik :

- batuk lama lebih dari 3 minggu

- tanda cairan di dada, nyeri dada

f. Gejala gastrointestinal

- diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan diare

- benjolan/massa di abdomen

- tanda-tanda cairan dalam abdomen

Manifestasi Spesifik

Tb kulit/skrofuloderma

Tb tulang dan sendi

- Tulang punggung (spondilitis) : gibbus

- Tulang panggul (koksitis) : pincang

- Tulang lutut : pincang dan/atau bengkak

- Tulang kaki dan tangan

Tb Otak dan Saraf

- Meningitis dengan gejala iritabel, kaku kuduk, muntah-muntah dan kesadaran

menurun

31

Gejala mata : Conjungtivitis phlyctenularis, Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan

funduskopi)

Lain-lain

3.7. Pemeriksaan penunjang

Uji tuberculin (Mantoux)

Uji tuberkulin dilakukan dengan cara Mantoux (penyuntikan intrakutan). Tuberkulin yang

dipakai adalah tuberkulin PPD RT 23 kekuatan 2 TU atau PPD-S kekuatan 5 TU.

Pembacaan dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan. Diukur diameter tranversal dari

indurasi yang terjadi. Ukuran dinyatakan dalam mm, dikatakan positif bila indurasi : > 10

mm.

Reaksi cepat BCG

Bila dalam penyuntikan BCG terjadi reaksi cepat berupa kemerahan dan indurasi > 5 mm

(dalam 3-7 hari) maka dicurigai telah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis.

Foto Rontgen Paru : seringkali tidak khas

Pembacaan sulit, hati-hati kemungkinan overdiagnosis atau underdiagnosis. Paling

mungkin kalau ditemukan infiltrat dengan pembesaran kelenjar hilus atau kelenjar

paratrakeal.

Gambaran rontgen paru pada Tb dapat berupa :

Milier, Atelektasis, Infiltrat , pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal, konsolidasi

(lobus), reaksi pleura dan/atau efusi pleura, kalsifikasi, bronkiektasis, kavitas, destroyed

lung.

Catatan : diskongkruensi antara gambaran klinis dan gambaran radiologis, harus

dicurigai Tb. Foto Rontgen paru sebaiknya dilakukan PA dan lateral serta dibaca oleh

ahlinya.

Pemeriksaan mikrobiologi : pemeriksaan langsung BTA (mikroskopis) dan kultur dari

sputum (pada anak bilasan lambung karena sputum sulit didapat ).

Pemeriksaan serologi (ELISA, PAP, Mycodot, dll) masih memerlukan penelitian lebih lanjut.

Pemeriksaan patologi anatomi.

32

Untuk memudahkan diagnosis TB paru pada anak, IDAI merekomendasiskan

diagnosis TB anak dengan sistem skoring, yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda

klinis yang dijumpai.

Parameter 0 1 2 3

Kontak TB  Tidak jelas  -

 

 Laporan

keluarga (BTA

negatif atau

tidak jelas)

 BTA(+)

Uji Tuberkulin

 

Negatif - - Positif (≥ 10 mm

atau ≥ 5 mm pada

keadaan

imunosupresi)

Berat badan /

Status Gizi

- BB/TB < 90% 

atau

BB/U < 80%

 

Klinis gizi

buruk

atau BB/TB <

70%

atau BB/U <

60%

-

Demam tanpa

sebab yang jelas

- ≥ 2 minggu - -

Batuk - ≥ 3 minggu - -

Pembesyaran

kelenjar koli,

aksila, inguinal

- ≥ 1 cm, jumlah

> 1, tidak nyeri

- -

Pembengkakan

tulang / sendi

panggul, lutut,

falang

- Ada

pembengkakan

- -

Foto Thorak Normal/kelainan Gambaran - -

33

tidak jelas sugestif TB

 

Catatan:

Diagnosis dengan sistem skor ditegakkan oleh dokter.

Jika dijumpai skrofuloderma, langsung didiagnosis tuberkulosis.

Berat badan dinilai saat datang.

Demam dan batuk tidak ada respon terhadap terapi sesuai baku.

Gambaran sugestif TB, berupa; pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal

dengan/tanpa infiltrat; konsolidasi segmental/lobar; kalsifikasi dengan infiltrat;

atelektasis; tuberkuloma. Gambaran milier tidak dihitung dalam skor karena

diperlakukan secara khusus.

Mengingat pentingnya peran uji tuberkulin dalam mendiagnosis TB anak, maka

sebaiknya disediakan tuberkulin di tempat pelayanan  kesehatan.

Pada anak yang diberi imunisasi BCG, bila terjadi reaksi cepat BCG (≤ 7 hari) harus

dievaluasi dengan sistim skoring TB anak, BCG bukan merupakan alat diagnostik.

Didiagnosis TB Anak ditegakkan bila jumlah skor ≥ 6, (skor maksimal 13).

Jika ditemukan gambaran milier, kavitas atau efusi pleura pada foto toraks, dan/atau

terdapat tanda-tanda bahaya, seperti kejang, kaku kuduk dan penurunan kesadaran

serta tanda kegawatan lain seperti sesak napas, pasien harus di rawat inap di RS.

3.9. Pengobatan Tuberkulosis pada Anak

Obat TB yang Digunakan

Obat TB utama (first line, lini utama) saat ini adalah rifampisin (R), isoniazid (H),

pirazinamid (Z), etambutol (E), dan Streptomisin (S). Rifampisin dan isoniazid merupakan

obat pilihan utama dan ditambah dengan pirazinamid, etambutol, dan streptomisin. Obat lain

(second line, lini kedua) adalah para-aminosalicylic acid (PAS), cycloserin terizidone,

ethionamide, prothionamide, ofloxacin, levofloxacin, mixiflokxacin, gatifloxacin,

ciprofloxacin, kanamycin, amikacin, dan capreomycin, yang digunakan jika terjadi MDR.5

34

a. Isoniazid

Isoniazid (isokotinik hidrazil) adalah obat antituberkulosis (OAT) yang sangat efektif

saat ini, bersifat bakterisid dan sangat efektif terhadap kuman dalam keadaan metabolik aktif

(kuman yang sedang berkembang), bakteriostatik terhadap kuman yang diam. Obat ini efektif

pada intrasel dan ekstrasel kuman, dapat berdifusi ke dalam seluruh jaringan dan cairan tubuh

termasuk CSS, cairan pleura, cairan asites, jaringan kaseosa, dan memiliki angka reaksi

simpang (adverse reaction) yang sangat rendah.2,3

Isoniazid diberikan secara oral. Dosis harian yang biasa diberikan adalah 5-15

mg/kgBB/hari, maksimal 300mg/hari, dan diberikan dalam satu kali pemberian. Isoniazid

yang tersedia umumnya dalam bentuk tablet 100 mg dan 300 mg, dan dalam bentuk sirup 100

mg/5cc. sedian dalam bentuk sirup biasanya tidak stabi, sehingga tidak dianjurkan

penggunaannya. Konsentrasi puncak di dalam darah, sputum, dan CSS dapat dicapai dalam

1-2 jam dan menetap selama paling sedikit 6-8 jam. Isoniazid dimetabolisme melalui asetilasi

di hati. Anak-anak mengeliminasi isoniazid lebih cepat daripada orang dewasa, sehingga

memerlukan dosis mg/KgBB yang lebih tinggi dari pada dewasa. Isoniazid pada air susu ibu

(ASI) yang mendapat isoniazid dan dapat menembus sawar darah plasenta, tetapi kadar obat

yang mencapai janin/bayi tidak membahayakan.2,3

Isoniazid mempunyai dua efek toksik utama, yaitu hepatotoksik dan neuritis perifer.

Keduanya jarang terjadi pada anak, biasanya terjadi pada pasien dewasa dengan frekuensi

yang meningkat dengan bertambahnya usia. Sebagian besar pasien anak yang menggunakan

isoniazid mengalami peningkatan kadar transaminase darah yang tidak terlalu tinggi dalam 2

bulan pertama, tetapi akan menurun sendiri tanpa penghentian obat. Idealnya, perlu

pemantauan kadar transaminase pada 2 bulan pertama, tetapi karena jarang menimbulkan

hepatotoksisitas maka pemantauan laboratorium tidak rutin dilakukan, kecuali bila ada gejala

dan tanda klinis.2

b. Rifampisin

Rifampisin bersifat bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki semua

jaringan dan dapat membunuh kuman semidorman yang tidak dapat dibunuh oleh isoniazid.

Rifampisin diabsorbsi dengan baik melalui sistem gastrointestinal pada saat perut kosong (1

jam sebelum makan), dan kadar serum puncak tercapai dalam 2 jam. Saat ini, rifampisin

diberikan dalam bentuk oral dengan dosis 10-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 600 mg/hari,

dengan satu kali pemberian per hari. Jika diberikan bersamaan dengan isoniazid , dosis

35

rifampisin tidak melebihi 15 mg/kgBB/hari dan dosis isoniazid 10 mg/kgBB/hari.

Distribusinya sama dengan isoniazid.3

Efek samping rifampisin lebih sering terjadi dari isoniazid. Efek yang kurang

menyenangkan bagi pasien adalah perubahan warna urin, ludah, sputum, dan air mata,

menjadi warna oranye kemerahan. Selain itu, efek samping rifampisin adalah gangguan

gastrointestinal (mual dan muntah), dan hepatotoksisitas (ikterus/hepatitis) yang biasanya

ditandai dengan peningkatan kadar transaminase serum yang asimtomatik. Jika rifampisin

diberikan bersamaan isoniazid, terjadi peningkatan risiko hepatotosisitas, dapat diperkecil

dengan cara menurunkan dosis harian isoniazid menjadi maksimal 10mg/kgBB/hari.

Rifampisin juga dapat menyebabkan trombositopenia, dan dapat menyebabkan kontrasepsi

oral menjadi tidak efektif dan dapat berinteraksi dengan beberapa obat, termasuk kuinidin,

siklosporin, digoksin, teofiin, kloramfenikol, kortokosteroid dan sodium warfarin. Rifampisin

umumnya tersedia dalam sedian kapsul 150 mg, 300 mg dan 450 mg, sehingga kurang sesuai

digunakan untuk anak-anak dengan berbagai kisaran BB. Suspensi dapat dibuat dengan

menggunakan berbagai jenis zat pembawa, tetapi sebaiknya tidak diminum bersamaan

dengan pemberian makanan karena dapat menimbulkan malabsorpsi.2,3

c. Pirazinamid

Pirazinamid adalah derivat nikotinamid, berpenetrasi baik pada jaringan dan cairan

tubuh termasuk CSS, bakterisid hanya pada intrasel suasana asam, dan diabsorbsi baik pada

saluran cerna. Pemberian pirazinamid secara oral sesuai dosis 15-30 mg/kgBB/hari dengan

dosis maksimal 2 gram/hari. Kadar serum puncak 45 µg/ml dalam waktu 2 jam. Pirazinamid

diberikan pada fase intensif karena pirazinamid sangat baik diberikan pada saat suasana

asam., yang timbul akibat jumlah kuman yang masih sangat banyak. Penggunaan pirazinamid

aman pada anak. Kira-kira 10 % orang dewasa yang diberikan pirazinamid mengalami efek

samping berupa atralgia, artritis, atau gout akibat hiperurisemia, tetapi pada anak manifestasi

klinis hiperurisemia sangat jarang terjadi. Efek samping lainnya adalah hepatotoksisitas,

anoreksia, dan iritasi saluran cerna. Reaksi hipersensitivitas jarang timbul pada anak.

Pirazinamid tersedia dalam bentuk tablet 500 mg, tetapi seperti isoniazid, dapat digerus dan

diberikan bersamaan makanan.2,3

d. Etambutol

Etambutol jarang diberikan pada anak karena potensi toksisitasnya pada mata. Obat

ini memiliki aktivitas bakteriostatik, tetapi dapat bersifat bakterisid jika diberikan dengan

36

dosis tinggi dengan terapi intermiten. Selain itu, berdasarkan pengalaman, obat ini dapat

mencegah timbulnya resistensi terhadap obat-obat lain. Dosis etambutol adalah 15-20

mg/kgBB/hari, maksimal 1,25 gr/hari dengan dosis tunggal. Kadar serum puncak 5 µg dalam

waktu 24 jam. Etambutol tersedia dalam bentuk tablet 250 mg dan 500 mg. etambutol

ditoleransi dengan baik oleh dewasa dan anak-anak pada pemberian oral dengan dosis satu

tau dua kali sehari , tetapi tidak berpenetrasi baik pada SSP, demikian juga pada keadaan

meningitis.3

Eksresi utama melalui ginjal dan saluran cerna. Interaksi obat dengan etambutol tidak

dikenal. Kemungkinan toksisitas utam adalah neuritis optok dan buta warna merah-hijau

sehingga seringkali penggunaannya dihindari pada anak yang belum dapat diperiksa tajam

penglihatannya. Rekomendasi WHO yang terakhir mengenai penatalaksanaan TB anak,

etambutol dianjurkan penggunaanya pada anak dengan dosis 15-25 mg/kgBB/hari. Etambutol

dapat diberikan pada anak dengan TB berat dan kecurigaan TB resisten-obat jika obat-obat

lainnya tidak tersedia atau tidak dapat digunakan.2,3

e. Streptomisin

Streptomisin bersifat bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman ekstraseluler pada

keadaan basal atau netral, sehingga tidak efektif untuk membunuh kuman intraseluler. Saat

ini streptomisin jarang digunakan dalam pengobatan TB tetapi penggunaannya penting

penting pada pengobatan fase intensif meningitis TB dan MDR-TB. Streptomisin diberikan

secara intramuskular dengan dosis 15-40 mg/kgBB/hari, maksimal 1 gr/hari dan kadar

puncak 40-50 µg/ml dalam waktu 1-2 jam.2,3

Streptomisin sangat baik melewati selaput otak yang meradang, tetapi tidak dapat

melewati selaput otak yang tidak meradang.streptomisin berdifusi baik pada jaringan dan

cairan pleura dan di eksresikan melalui ginjal. Penggunaan utamanya saat ini adalah jika

terdapat kecurigaan resistensi awal terhadap isoniazid atau jika anak menderita TB berat.

Toksisitas utama streptomisin terjadi pada nervus kranialis VIII yang mengganggu

keseimbangan dan pendengaran dengan gejala berupa telinga berdegung (tinismus) dan

pusing. Toksisitas ginjal jarang terjadi. Streptomisin dapat menembus plasenta, sehingga

perlu berhati-hati dalam menentukan dosis pada wanita hamil karena dapat merusak saraf

pendengaran janin yaitu 30% bayi akan menderita tuli berat.2,3

Penatalaksanaan TB milier

37

Sedangkan penatalaksanaan TB milier adalah pemberian 4-5 macan obat OAT kombinasi

isoniazid, rifampisin, dan streptomisin atau etambutol selama 2 bulan pertama, dilanjutkan

dengan isoniazid dan rifampisin sampai 9-12 bulam sesuai dengan perkembangan klinis.

Dosis OAT :

Tabel 2.2. Obat antituberkulosis yang biasa dipakai dan dosisnya1,2

Nama Obat Dosis harian

(mg/kgBB/hari)

Dosis maksimal

(mg/hari)

Efek Samping

Isoniazid 5-15* 300 Hepatitis, neuritis perifer, hipersensitivitas

Rifampisin*

*

10-20 600 Gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis,

trombositopenia, peningkatan enzim hati,

cairan tubuh berwarna oranye kemerahan

Pirazinamid 15-30 2000 Toksisitas hati, atralgia, gastrointestinal

Etambutol 15-20 1250 Neuritis optik, ketajaman penglihatan

berkurang, buta warna merah-hijau,

penyempitan lapang pandang,

hipersensitivitas, gastrointestinal

Streptomisin 15-40 1000 Ototoksis, nefrotoksik

Bila isoniazid dikombinasikan dengan rifampisin,dosisnya tidak boleh melebihi

10mg/kgBB/hari

** Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain karena dapat

mengganggu bioavailabilitas rifampisin. Rifampisin diabsorpsi dengan baik melalui

sistemgastrointestinal pada saat perut kosong (satu jam sebelum makan.

Kortikosteroid (prednisone) diberikan pada TB milier, meningitis TB, pericarditis TB,

efusi pleura, dan peritonitis TB. prednisone biasanya dipakai dengan dosis 1-2mg/KgBB/hri

selama 2-4 minggu selanjutnta diberikan perlahan 2-6 minggu.

38

Pengobatan yang tepat akan memberikan perbaikan radiologis TB milier dalam waktu

4 minggu. Respons keberhasilan terapi antara lain adalah hilangnya demam setelah 2-3

minggu pengobatan, peningkatan nafsu makan, perbaikan kualitas hidup sehari-hari dan

peningkatan berat badan. Gambaran milier pada foto toraks berangsur angsur menghilang

dalam 5-10 minggu, tetapi mungkin juga belum ada perbaikan sampai beberapa bulan.

2.8.2 Panduan Obat TB

Pengobatan TB dibagi menjadi dua fase yaitu fase intensif (2 bulan pertama) dan

sisanya fase lanjutan. Prinsip dasar pengobatan TB minimal tiga macam obat pada fase

intensif dan dilanjutkan dengan dua macam obat pada fase lanjutan (4 bulan atau lebih).

Pemberian panduan obat ini bertujuan untuk membunuh kuman intraselular dan ekstraselular.

Pemberian obat jangka panjang, selain untuk membunuh kuman juga untuk mengurangi

kemungkinan terjadinya kekambuhan. Berbeda pada orang dewasa , OAT diberikan pada

anak setiap hari, bukan dua atau tiga kali dalam seminggu. Hal ini bertujuan untuk

mengurangi ketidakteraturan menelan obat yang lebih sering terjadi jika obat tidak ditelan

setiap hari. Saat ini panduan obat yang baku untuk sebagian besar kasus TB pada anak adalah

panduan rifampisin, isoniazid dan pirazinamid. Pada fase intensif diberikan rifampisin,

isoniazid, dan pirazinamid sedangkan pada fase lanjutan hanya diberikan rifampisin dan

isoniazid.2,3

Pada keadaan TB berat, baik pulmonal maupun ekstrapulmonal seperti milier,

meningitis TB, TB sistem skletal, dan lain-lain, pada fase intensif diberikan minimal empat

macam obat (rifampisin, isoniazid, pirazinamid, dan etambutol atau streptomisin). Pada fase

lanjutan diberikan rifampisin dan isoniazid selama 10 bulan. Untuk kasus TB tertentu yaitu

meningitis TB, TB milier, efusi pleura TB, perikarditis TB, TB endobronkial, dan peritonitis

TB diberikan kortikosteroid (prednison) dengan dosis 2-4 mg/kgBB/hari dibagi dalam tida

dosis, maksimal 60mg dalam satu hari. Lama pemberian kortikosteroid adalah 2-4 minggu

dengan dosis penuh dilanjutkan tappering off selama 2-4 minggu.3

39

Tabel 2.3. Paduan obat antituberkulosis2,3

2 Bulan 6 Bulan 9 Bulan 12 Bulan

Isoniazid

Rifampisin

Pirazinamid

Etambutol

Streptomisin

Prednison

2.8.3 fixed Dose Combination (FDC)

Salah satu masalah dalam terapi TB adalah keteraturan pasien dalam menjalani pengobatan yang

relative lamadengan jumlah obat yang banyak. Untuk mengatasi hal tersebut dibuat suatu kesediaan

obat kombinasi dengan dosis yang sudah ditentukan.

Dosis kombinasi pada TB anak

Berat badan (kg) 2 bulan RHZ (75/50/150) 4 bulan RH (75/50)

5-9 1 tab 1 tab

10-14 2 tab 2 tab

15-19 3 tab 3 tab

20-32 4 tab 4 tab

2.8.4 Evaluasi hasil pengobatan2,3

40

Sebaiknya pasien kontrol tiap bulan. Evaluasi hasil pengobatan dilakukan setelah 2

bulan terapi. Evaluasi pengobatan penting karena diagnosis TB pada anak sulit dan tidak

jarang terjadi salah diagnosis. Evaluasi pengobatan dilakukan dengan beberapa cara, yaitu

evaluasi klinis, evaluasi radiologis, dan pemeriksaan LED. Evaluasi yang terpenting adalah

evaluasi klinis, yaitu menghilang atau membaiknya kelainan klinis yang sebelumnya ada

pada awal pengobatan, misalnya penambahan berat badan, hilangnya demam, hilangnya

batuk, perbaikan nafsu makan dan lain-lain. Apabila respon pengobatan baik, maka

pengobatan dilanjutkan.2,3

Evaluasi radiologis dalam 2-3 bulan pengobatan tidak perlu dilakukan secara rutin,

kecuali pada TB dengan kelainan radiologis yang nyata/luas seperti TB milier, efusi pleura

atau bronkopneumonia TB. Pada pasien TB milier, foto rontgen toraks perlu diulang setelah 1

bulan untuk evaluasi hasil pengobatan, sedangkan pada efusi pleura TB pengulangan foto

rontgen toraks dilakukan setelah 2 minggu. Laju endap darah dapat digunakan sebagai sarana

evaluasi bila pada awal pengobatan nilainya tinggi.2 LED meningkat dalam keadaan infeksi

ataupun inflamasi kronis, sehingga LED sama sekali tidak khas untuk TB. Pemeriksaan LED

relative tidak spesifik dan dan tidak sensitive dikarenakan dipengaruhi oleh berbagai macam

factor. Perlu ditekankan bahwa LED normal tidak dapat digunakan untuk menyingkirkan

penyakit.1

Apabila respon setelah 2 bulan kurang baik, yaitu gejala masih ada dan tidak terjadi

penambahan BB, maka OAT tetap diberikan sambil dilakukan evaluasi lebih lanjut mengapa

tidak terjadi perbaikan. Kemungkinan yang terjadi adalah misdiagnosis, mistreatment, atau

resistensi terhadap OAT. Bila awalnya pasien ditangani di sarana kesehatan terbatas, maka

pasien dirujuk ke sarana yang lebih tinggi atau ke konsultan paru anak. Evaluasi yang

dilakukan meliputi evaluasi kembali diagnosis, ketepatan dosis OAT, keteraturan minum

obat, kemungkinan adanya penyakit penyulit/penyerta, serta evaluasi asupan gizi. Setelah

pengobatan 6-12 bulan dan terdapat perbaikan klinis, pengobatan dapat dihentikan. Foto

rontgen toraks ulang pada akhir pengobatan tidak perlu dilakukan secara rutin.2,3

Pengobatan selama 6 bulan bertujuan untuk meminimalisasi residu subpopulasi

persisten M. tuberculosis (tidak mati dengan obat-obatan) bertahan dalam tubuh, dan

mengurangi secara bermakna kemungkinan terjadinya kekambuhan. Pengobatan lebih dari 6

bulan pada TB anak tanpa komplikasi menunjukkan angka kekambuhan yang tidak berbeda

bermakna dengan pengobatan 6 bulan.2

41

2.8.4 Evaluasi efek samping pengobatan2,3

OAT dapat menimbulkan berbagai efek samping. Efek samping yang cukup sering

terjadi pada pemberian isoniazid dan rifampisin adalah gangguan gastrointestinal,

hepatotoksisitas, ruam dan gatal serta demam. Salah satu efek samping yang perlu

diperhatikan adalah hepatotoksisitas.2

Hepatotoksisitas jarang terjadi pada pemberian dosis isoniazid yang tidak melebihi

10mg/kgBB/hari dan dosis rifampisin yang tidak melebihi 15 mg/kgBB/hari dalam

kombinasi. Hepatotoksisitas ditandai oleh peningkatan Serum Glutamic-Oxaloacetic

Transaminase (SGOT) dan Serum Glutamic-Piruvat Transaminase (SGPT) hingga ≥ 5 kali

tanpa gejala atau ≥ 3 kali batas normal (40 U/I) disertai dengan gejala, peningkatan bilirubin

total lebih dari 1,5 mg/dl, serta peningkatan SGOT/SGPT dengan beberapa nilai beberapapun

yang disertai dengan ikterus, anoreksia, nausea dan muntah.1,3

Tatalaksana hepatotoksisitas bergantung pada beratnya kerusakan hati yang terjadi.

Anak dengan gangguan fungsi hati ringan mungkin tidak membutuhkan perubahan terapi.

Beberapa ahli berpendapat bahwa peningkatan enzim transaminase yang tidak terlalu tinggi

(moderate) dapat mengalami resolusi spontan tanpa penyesuaian terapi, sedangkan

peningkatan ≥ 5 kali tanpa gejala, atau ≥ 3 kali batas normal disertai dengan gejala

memerlukan penghentian rifampisin sementara atau penurunan dosis rifampisin. Akan tetapi

mengingat pentingnya rifampisin dalam paduan pengobatan yang efektif, perlunya

penghentian obat ini cukup menimbulkan keraguan. Akhirnya, isoniazid dan rifampisin

cukup aman digunakan jika diberikan dengan dosis yang dianjurkan dan dilakukan

pemantauan hepatotoksisitas dengan tepat.2

Apabila peningkatan enzim transaminase ≥ 5 kali tanpa gejala atau ≥ 3 kali batas

normal disertai dengan gejala, maka semua OAT dihentikan, kemudian kadar enzim

transaminase diperiksa kembali setelah 1 minggu penghentian. OAT diberikan kembali

apabila nilai laboratorium telah normal. Tetapi berikutnya dilakukan dengan cara

memberikan isoniazid dan rifampisin dengan dosis yang dinaikkan secara bertahap, dan harus

dilakukan pemantauan klinis dan laboratorium dengan cermat. Hepatotoksisitas dapat timbul

kembali pada pemberian terapi berikutnya jika dosis diberikan langsung secara penuh (full-

dose) dan pirazinamid digunakan dalam paduan pengobatan.2,3

42

2.8.5 Putus obat2

Pasien dikatakan putus obat bila berhenti menjalani pengobatan selama ≥ 2 minggu.

Sikap selanjutnya untuk penanganan bergantung pada hasil evaluasi klinis saat pasien datang

kembali, sudah berapa lama menjalani pengobatan dan berapa lama obat telah terputus.

Pasien tersebut perlu dirujuk untuk penanganan selanjutnya.2

43

44