Tb 03 Puskesmas Dan Blangko Laporan Baru
17
REGISTER PENDERITA TB KABUPATEN NGAWI Mohon diteruskan ke Petugas TB Catatan : Tb 01 (Kartu penderita) dan Buku register kasus Tb Pusk. Satu lembar dikirim ke Kabupaten. PROGRAM TB NASIONAL Tahun : 2013 s No. No. Rej. Klas. Type Jumlah Reg. Reg. Nama Jenis Umur Alamat Lengkap Tanggal Yang Peny. Penderita P E M E R I K S A A N D A H A K Tanggal Hasil akhir Kasus Tb Tb lengkap Kel. Th. Puskesmas Mulai Diberi Paru (P)/B/K/P/D/ berhenti pengobatan Pusk. Kab. L/P Dusun Desa Berobat kan Eks. P Lain2 Sebelum Pengob. Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Akhir Bulan ke 4 Bln ke 5 atau 7 Akhir Pengob. berobat O Reg. PRM Hasil Reg. PRM Hasil Reg. PRM Hasil Reg. PRM Hasil Reg. PRM Hasil Reg. PRM Hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 1 1 82 Katijan L 77 Garangan Bangunrejo Gemarang ### 1 P B 3 POS 74 neg 124 neg 140 neg 17/06/13 Sembuh 1 2 83 Tugini P 49 Pramesan Ngale Gemarang ### 1 P B 14 POS 82 neg 128 neg 145 neg 24/06/13 Sembuh 1 3 84 Mangunrejo L 70 Tanon Sidolaju Gemarang ### 1 P B 33 POS 93 neg 137 neg 152 neg 05/07/13 Sembuh 1 4 85 Rimen L 53 Sendangrejo Wonokerto Gemarang ### 1 P B 34 POS 91 neg 134 neg 155 neg 05/07/13 Sembuh 1 5 86 Sakiman L 53 Ngasem Kedunggalar Gemarang ### 1 P B 35 POS 92 neg 126 neg 153 neg 05/07/13 Sembuh 1 6 87 Sutikno L 34 Ngadirejo Gemarang Gemarang ### 1 P B 38 POS 96 POS 110 neg 161 neg 171 neg 05/08/13 Sembuh 1 7 88 Mulnyaman L 56 Wonokerto Wonokerto Gemarang ### 1 P P RSU Ngawi neg 53 neg 103 neg 119 neg 03/05/13 PL 1 8 89 Alpatun P 42 Dungdowo Jenggrik Gemarang ### 1 P B 58 POS 102 neg 144 neg 166 neg 22/07/13 Sembuh 1 9 90 Wakini P 44 Ngarengan Jenggrik Gemarang ### 1 EP P RS Ambon neg 77 neg 123 neg 138 neg 14/06/13 PL 1 10 91 Triyono L 21 Kedunggalar Kedunggalar Gemarang ### 2 P K 81 POS 130 neg 130 neg 192 neg 219 neg 07/10/13 Sembuh 1 11 92 Mujiono L 30 Pudak Wonokerto Gemarang ### 1 P B 88 POS 121 neg 165 neg 183 neg 30/08/13 Sembuh 1 12 93 Didik S. L 17 Tambakselo Sel Pelang Lor Gemarang ### 1 EP B 97 neg 112 neg 156 neg 173 neg 07/08/13 PL 1 13 94 Suparmi P 50 Ngale Ngale Gemarang ### 1 P B 100 POS 125 neg 175 neg 194 neg 09/09/13 Sembuh 1 14 455 David E. L 25 Sidorejo Sidolaju Gemarang ### 1 EP B 150 neg 182 neg 248 neg 279 neg 13/12/13 PL 1 15 456 Sarinten P 34 Ngadiluwih Gemarang Gemarang ### 1 P B 157 POS 181 neg 249 neg 264 neg 16/12/13 Sembuh 1 16 457 Rumini P 50 Sendangrejo Ki Wonokerto Gemarang ### 1 P B 158 POS 186 neg 251 neg 271 neg 11/12/13 Sembuh 1 17 458 Martua L 52 Kaliwowo Kedunggalar Gemarang ### 1 P B 159 POS 193 neg 252 neg 278 neg 30/12/13 Sembuh 1 18 459 Sutarman L 42 Pohsluku Bangunrejo Gemarang ### 1 P B 174 POS 218 neg 272 neg 18 neg 27/01/14 Sembuh 1 19 460 Sukiman L 47 Pilang Kawu Gemarang ### 1 P B 178 POS 234 neg 004 neg 24 neg 03/02/14 Sembuh 1 20 461 Sriyatun P 45 Jolampir Gemarang Gemarang ### 1 P B 185 POS 233 neg 021 neg 42 neg 17/02/14 Sembuh 1 21 462 Ikhsan L 42 Pelanggarem Pelang Lor Gemarang ### 1 P B 189 POS 240 neg 019 neg 53 neg 16/02/14 Sembuh 1 22 463 Mukiyah P 70 Bangunrejo Kid Bangunrejo Kid Gemarang ### 1 P B 195 POS 243 neg 022 neg 54 neg 26/02/14 Sembuh 1 23 464 Suwarsiini P 40 Ngadirejo Gemarang Gemarang ### 1 P B 196 POS 244 neg 26 neg 63 neg 05/03/14 Sembuh 1 24 627 Kamiran L 70 Pramesan Ngale Gemarang ### 1 P B 230 POS 259 neg 58 neg 90 neg 04/04/14 Sembuh 1 25 628 Mariyati P 63 Kebon Kebon Gemarang ### 1 P B 234 POS 262 neg 70 neg 106 neg 09/04/14 Sembuh 1 26 629 Satoto L 60 Sooko Kawu Gemarang ### 1 P B 245 POS 006 neg 85 neg 114 neg 08/04/14 Sembuh 1 27 630 Yuan Prima L 25 Pudak Wonokerto Gemarang ### 1 EP B 250 neg 10 neg 94 neg 119 neg 05/05/14 PL 1 28 631 Tini P 52 Sooko Gemarang Gemarang ### 1 P B 254 POS 25 neg 116 neg 134 neg 26/05/14 Sembuh 1 29 632 Sumilan P 62 Jenggrik Jenggrik Gemarang ### 1 P B 279 POS 48 neg 124 neg 141 neg 13/06/14 Sembuh 1 1 76 Mungin L 50 Sendang kidul Wonokerto Gemarang ### 2 P K 001 POS X X 10/04/14 DO 1 2 77 Tugini P 50 Pramesan Ngale Gemarang ### 1 P P 012 POS 68 neg 146 neg 178 neg 28/07/14 Sembuh 1 3 78 Lasiman L 60 Cangakan Kawu Gemarang ### 1 P B 29 POS 93 neg 147 neg 176 neg 23/07/14 Sembuh 1 4 79 Novi Jumiarsih P 24 Kawu Kawu Gemarang ### 1 P B 28 POS 99 neg 142 neg 177 neg 27/07/14 Sembuh 1 5 80 Tarpi P 45 Ngadirejo Gemarang Gemarang ### 1 P B 50 POS 111 neg 163 neg 180 neg 08/08/14 Sembuh 1 6 81 Sukini P 36 Ngadirejo Gemarang Gemarang ### 1 P B 62 POS 117 neg 179 neg 192 neg 22/08/14 Sembuh 1 7 82 Kasno L 70 BangunrejoKidu Gemarang Gemarang ### 1 P B 86 POS 128 neg 186 neg 211 neg 08/09/14 Sembuh 1 8 83 Slamet L 60 Jambe Gemarang Gemarang ### 2 P K 87 POS X X 16/04/14 meninggal 1 9 286 Nurwati P 55 Sendangrejo Lo Gemarang Gemarang ### 1 P B 109 POS 138 neg 203 neg 221 neg 29/09/14 Sembuh 1 10 287 Susanto L 46 Cangakan Gemarang Gemarang ### 1 P B 112 POS 143 neg 212 neg 1 11 288 Waris L 35 Pramesan Ngale Gemarang ### 1 P B 125 POS 160 neg Rujuk 1 12 289 Ripto L 75 Sooko Kawu Gemarang ### 1 P B 139 POS 187 neg 1 13 429 Dewi P 32 Ponjen Gemarang Gemarang ### 1 P B 156 POS 200 neg 1 14 430 Sarinem P 67 Podang Kebon Gemarang ### 1 P B 157 POS 199 neg 1 15 431 Pitri Eni P 25 Sidowayah Jenggrik Gemarang ### 1 P B 162 POS 201 neg 1 16 432 Yatin L 58 Ngale Ngale Gemarang ### 1 P B 171 POS 214 neg 1 17 433 Solekan L 55 Pudak Wonokerto Gemarang ### 1 P B 188 POS 1 18 434 Jasin Ibnu L 20 Kedungpawon Kebon Gemarang ### 1 P B 191 POS 1 19 435 Sami P 83 Cangakan Kawu Gemarang ### 1 P P ? ? 190 neg X X 225 neg 03/10/14 Sembuh Harap melengkapi data pada kolom bertanda titik-titik, No. Reg. Kabupaten di pindahkan ke
description
Laporan TB
Transcript of Tb 03 Puskesmas Dan Blangko Laporan Baru
REGISTER PENDERITA TB KABUPATEN NGAWI
Mohon diteruskan ke Petugas TB Catatan : Tb 01 (Kartu penderita) dan Buku register kasus Tb Pusk. Satu lembar dikirim ke Kabupaten.
PROGRAM TB NASIONAL Tahun : 2013 s.d. 2014No. No. Rej. Klas. Type Keterangan
Jumlah Reg. Reg. Nama Jenis Umur Alamat Lengkap Tanggal Yang Peny. Penderita P E M E R I K S A A N D A H A K Tanggal Hasil akhir di isi :
Kasus Tb Tb lengkap Kel. Th. Puskesmas Mulai Diberi Paru (P)/ B/K/P/D/ berhenti pengobatan Infeksi
Pusk. Kab. L/PDusun Desa
Berobat kan Eks. P Lain2 Sebelum Pengob. Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Akhir Bulan ke 4 Bln ke 5 atau 7 Akhir Pengob. berobat Oportunities
Reg. PRM Hasil Reg. PRM Hasil Reg. PRM Hasil Reg. PRM Hasil Reg. PRM Hasil Reg. PRM Hasil / HIV-AIDS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 1 82 Katijan L 77 Garangan Bangunrejo Gemarang 02/01/2013 1 P B 3 POS 74 neg 124 neg 140 neg 17/06/13 Sembuh
1 2 83 Tugini P 49 Pramesan Ngale Gemarang 08/01/2013 1 P B 14 POS 82 neg 128 neg 145 neg 24/06/13 Sembuh
1 3 84 Mangunrejo L 70 Tanon Sidolaju Gemarang 19/01/2013 1 P B 33 POS 93 neg 137 neg 152 neg 05/07/13 Sembuh
1 4 85 Rimen L 53 Sendangrejo Wonokerto Gemarang 21/01/2013 1 P B 34 POS 91 neg 134 neg 155 neg 05/07/13 Sembuh
1 5 86 Sakiman L 53 Ngasem Kedunggalar Gemarang 21/01/2013 1 P B 35 POS 92 neg 126 neg 153 neg 05/07/13 Sembuh
1 6 87 Sutikno L 34 Ngadirejo Gemarang Gemarang 23/01/2013 1 P B 38 POS 96 POS 110 neg 161 neg 171 neg 05/08/13 Sembuh
1 7 88 Mulnyaman L 56 Wonokerto Wonokerto Gemarang 04/02/2013 1 P P RSU Ngawi neg 53 neg 103 neg 119 neg 03/05/13 PL
1 8 89 Alpatun P 42 Dungdowo Jenggrik Gemarang 08/02/2013 1 P B 58 POS 102 neg 144 neg 166 neg 22/07/13 Sembuh
1 9 90 Wakini P 44 Ngarengan Jenggrik Gemarang 25/02/2013 1 EP P RS Ambon neg 77 neg 123 neg 138 neg 14/06/13 PL
1 10 91 Triyono L 21 Kedunggalar Kedunggalar Gemarang 08/03/2013 2 P K 81 POS 130 neg 130 neg 192 neg 219 neg 07/10/13 Sembuh
1 11 92 Mujiono L 30 Pudak Wonokerto Gemarang 14/03/2013 1 P B 88 POS 121 neg 165 neg 183 neg 30/08/13 Sembuh
1 12 93 Didik S. L 17 Tambakselo Selat Pelang Lor Gemarang 21/03/2013 1 EP B 97 neg 112 neg 156 neg 173 neg 07/08/13 PL
1 13 94 Suparmi P 50 Ngale Ngale Gemarang 27/03/2013 1 P B 100 POS 125 neg 175 neg 194 neg 09/09/13 Sembuh
1 14 455 David E. L 25 Sidorejo Sidolaju Gemarang 01/07/2013 1 EP B 150 neg 182 neg 248 neg 279 neg 13/12/13 PL
1 15 456 Sarinten P 34 Ngadiluwih Gemarang Gemarang 02/07/2013 1 P B 157 POS 181 neg 249 neg 264 neg 16/12/13 Sembuh
1 16 457 Rumini P 50 Sendangrejo KidulWonokerto Gemarang 09/07/2013 1 P B 158 POS 186 neg 251 neg 271 neg 11/12/13 Sembuh
1 17 458 Martua L 52 Kaliwowo Kedunggalar Gemarang 16/07/2013 1 P B 159 POS 193 neg 252 neg 278 neg 30/12/13 Sembuh
1 18 459 Sutarman L 42 Pohsluku Bangunrejo Gemarang 12/08/2013 1 P B 174 POS 218 neg 272 neg 18 neg 27/01/14 Sembuh
1 19 460 Sukiman L 47 Pilang Kawu Gemarang 19/08/2013 1 P B 178 POS 234 neg 004 neg 24 neg 03/02/14 Sembuh
1 20 461 Sriyatun P 45 Jolampir Gemarang Gemarang 02/09/2013 1 P B 185 POS 233 neg 021 neg 42 neg 17/02/14 Sembuh
1 21 462 Ikhsan L 42 Pelanggarem Pelang Lor Gemarang 12/09/2013 1 P B 189 POS 240 neg 019 neg 53 neg 16/02/14 Sembuh
1 22 463 Mukiyah P 70 Bangunrejo Kidul Bangunrejo Kidul Gemarang 16/09/2013 1 P B 195 POS 243 neg 022 neg 54 neg 26/02/14 Sembuh
1 23 464 Suwarsiini P 40 Ngadirejo Gemarang Gemarang 19/09/2013 1 P B 196 POS 244 neg 26 neg 63 neg 05/03/14 Sembuh
1 24 627 Kamiran L 70 Pramesan Ngale Gemarang 21/10/2013 1 P B 230 POS 259 neg 58 neg 90 neg 04/04/14 Sembuh
1 25 628 Mariyati P 63 Kebon Kebon Gemarang 24/10/2013 1 P B 234 POS 262 neg 70 neg 106 neg 09/04/14 Sembuh
1 26 629 Satoto L 60 Sooko Kawu Gemarang 13/11/2013 1 P B 245 POS 006 neg 85 neg 114 neg 08/04/14 Sembuh
1 27 630 Yuan Prima L 25 Pudak Wonokerto Gemarang 18/11/2013 1 EP B 250 neg 10 neg 94 neg 119 neg 05/05/14 PL
1 28 631 Tini P 52 Sooko Gemarang Gemarang 11/12/2013 1 P B 254 POS 25 neg 116 neg 134 neg 26/05/14 Sembuh
1 29 632 Sumilan P 62 Jenggrik Jenggrik Gemarang 30/12/2013 1 P B 279 POS 48 neg 124 neg 141 neg 13/06/14 Sembuh
1 1 76 Mungin L 50 Sendang kidul Wonokerto Gemarang 02/01/2014 2 P K 001 POS X X 10/04/14 DO
1 2 77 Tugini P 50 Pramesan Ngale Gemarang 15/01/2014 1 P P 012 POS 68 neg 146 neg 178 neg 28/07/14 Sembuh
1 3 78 Lasiman L 60 Cangakan Kawu Gemarang 06/02/2014 1 P B 29 POS 93 neg 147 neg 176 neg 23/07/14 Sembuh
1 4 79 Novi Jumiarsih P 24 Kawu Kawu Gemarang 06/02/2014 1 P B 28 POS 99 neg 142 neg 177 neg 27/07/14 Sembuh
1 5 80 Tarpi P 45 Ngadirejo Gemarang Gemarang 24/02/2014 1 P B 50 POS 111 neg 163 neg 180 neg 08/08/14 Sembuh
1 6 81 Sukini P 36 Ngadirejo Gemarang Gemarang 10/03/2014 1 P B 62 POS 117 neg 179 neg 192 neg 22/08/14 Sembuh
1 7 82 Kasno L 70 BangunrejoKidul Gemarang Gemarang 24/03/2014 1 P B 86 POS 128 neg 186 neg 211 neg 08/09/14 Sembuh
1 8 83 Slamet L 60 Jambe Gemarang Gemarang 25/03/2014 2 P K 87 POS X X 16/04/14 meninggal
1 9 286 Nurwati P 55 Sendangrejo Lor Gemarang Gemarang 15/04/2014 1 P B 109 POS 138 neg 203 neg 221 neg 29/09/14 Sembuh
1 10 287 Susanto L 46 Cangakan Gemarang Gemarang 22/04/2014 1 P B 112 POS 143 neg 212 neg
1 11 288 Waris L 35 Pramesan Ngale Gemarang 13/05/2014 1 P B 125 POS 160 neg Rujuk RSP Dungus
1 12 289 Ripto L 75 Sooko Kawu Gemarang 10/06/2014 1 P B 139 POS 187 neg
1 13 429 Dewi P 32 Ponjen Gemarang Gemarang 08/07/2014 1 P B 156 POS 200 neg
1 14 430 Sarinem P 67 Podang Kebon Gemarang 04/07/2014 1 P B 157 POS 199 neg
1 15 431 Pitri Eni P 25 Sidowayah Jenggrik Gemarang 08/07/2014 1 P B 162 POS 201 neg
1 16 432 Yatin L 58 Ngale Ngale Gemarang 15/07/2014 1 P B 171 POS 214 neg
1 17 433 Solekan L 55 Pudak Wonokerto Gemarang 11/08/2014 1 P B 188 POS
1 18 434 Jasin Ibnu L 20 Kedungpawon Kebon Gemarang 13/08/2014 1 P B 191 POS
1 19 435 Sami P 83 Cangakan Kawu Gemarang 18/08/2014 1 P P ? ? 190 neg X X 225 neg 03/10/14 Sembuh
Harap melengkapi data pada kolom bertanda titik-titik, No. Reg. Kabupaten di pindahkan ke
REGISTER PENDERITA TB KABUPATEN NGAWI
Mohon diteruskan ke Petugas TB Catatan : Tb 01 (Kartu penderita) dan Buku register kasus Tb Pusk. Satu lembar dikirim ke Kabupaten.
PROGRAM TB NASIONAL Tahun : 2013 s.d. 2014No. No. Rej. Klas. Type Keterangan
Jumlah Reg. Reg. Nama Jenis Umur Alamat Lengkap Tanggal Yang Peny. Penderita P E M E R I K S A A N D A H A K Tanggal Hasil akhir di isi :
Kasus Tb Tb lengkap Kel. Th. Puskesmas Mulai Diberi Paru (P)/ B/K/P/D/ berhenti pengobatan Infeksi
Pusk. Kab. L/PDusun Desa
Berobat kan Eks. P Lain2 Sebelum Pengob. Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Akhir Bulan ke 4 Bln ke 5 atau 7 Akhir Pengob. berobat Oportunities
Harap melengkapi data pada kolom bertanda titik-titik, No. Reg. Kabupaten di pindahkan ke
1 20 436 Jono L 69 Tambakselo selat Pelang Lor Gemarang 25/08/2014 1 P B 198 neg
1 21 437 Sudarisman P 50 Sumber Agung Wonokerto Gemarang 29/08/2014 1 P B 208 POS
1 22 438 Budi S. L 25 Ngadiluwih Gemarang Gemarang 11/09/2014 1 P B 217 POS
1 23 439 Samini P 63 Tambakselo selat Pelang Lor Gemarang 16/09/2014 1 P B 215 POS
52Catatan : 1. Mohon pasien TB BTA NEGATIF juga dilakukan pemeriksaan Ulang pada Bulan ke 5 dan Akhir Pengobatan seperti pasien TB BTA POSITIP.
Jumlah Kasus sesuai Variabel yg diminta : 52 Kasus
3. Mohon No. Reg pada kolom Laporan TB agar menggunakan No Reg. TB pada TB 04 yang di PRM / PPM
2. Mohon kolom KETERANGAN juga diisi bila ADA Infeksi Oportunities (DM / Kelainan Hati Kronik / Hepatitis akut / HIV-AIDS)
REGISTER PENDERITA TB PUSKESMAS GEMARANG
Catatan : Tb 01 (Kartu penderita) dan Buku register kasus Tb Pusk. Satu lembar dikirim ke Kabupaten.
PROGRAM TB NASIONAL Tahun : 2013 s.d. 2014No. No. Rej. Klas. Type Keterangan
Jumlah Reg. Reg. Nama Jenis Umur Alamat Lengkap Tanggal Yang Peny. Penderita P E M E R I K S A A N D A H A K Tanggal Hasil akhir di isi :
Kasus Tb Tb lengkap Kel. Th. Puskesmas Mulai Diberi Paru (P)/ B/K/P/D/ berhenti pengobatan Infeksi
Pusk. Kab. L/PDusun Desa
Berobat kan Eks. P Lain2 Sebelum Pengob. Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Akhir Bulan ke 4 Bln ke 5 atau 7 Akhir Pengob. berobat Oportunities
Reg. PRM Hasil Reg. PRM Hasil Reg. PRM Hasil Reg. PRM Hasil Reg. PRM Hasil Reg. PRM Hasil / HIV-AIDS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 1 82 Katijan L 77 Garangan Bangunrejo Gemarang 02/01/2013 1 P B 3 POS 74 neg 124 neg 140 neg 17/06/13 Sembuh
1 2 83 Tugini P 49 Pramesan Ngale Gemarang 08/01/2013 1 P B 14 POS 82 neg 128 neg 145 neg 24/06/13 Sembuh
1 3 84 Mangunrejo L 70 Tanon Sidolaju Gemarang 19/01/2013 1 P B 33 POS 93 neg 137 neg 152 neg 05/07/13 Sembuh
1 4 85 Rimen L 53 Sendangrejo Wonokerto Gemarang 21/01/2013 1 P B 34 POS 91 neg 134 neg 155 neg 05/07/13 Sembuh
1 5 86 Sakiman L 53 Ngasem Kedunggalar Gemarang 21/01/2013 1 P B 35 POS 92 neg 126 neg 153 neg 05/07/13 Sembuh
1 6 87 Sutikno L 34 Ngadirejo Gemarang Gemarang 23/01/2013 1 P B 38 POS 96 POS 110 neg 161 neg 171 neg 05/08/13 Sembuh
1 7 88 Mulnyaman L 56 Wonokerto Wonokerto Gemarang 04/02/2013 1 P P RSU Ngawi neg 53 neg 103 neg 119 neg 03/05/13 PL
1 8 89 Alpatun P 42 Dungdowo Jenggrik Gemarang 08/02/2013 1 P B 58 POS 102 neg 144 neg 166 neg 22/07/13 Sembuh
1 9 90 Wakini P 44 Ngarengan Jenggrik Gemarang 25/02/2013 1 EP P RS Ambon neg 77 neg 123 neg 138 neg 14/06/13 PL
1 10 91 Triyono L 21 Kedunggalar Kedunggalar Gemarang 08/03/2013 2 P K 81 POS 130 neg 130 neg 192 neg 219 neg 07/10/13 Sembuh
1 11 92 Mujiono L 30 Pudak Wonokerto Gemarang 14/03/2013 1 P B 88 POS 121 neg 165 neg 183 neg 30/08/13 Sembuh
1 12 93 Didik S. L 17 Tambakselo Selat Pelang Lor Gemarang 21/03/2013 1 EP B 97 neg 112 neg 156 neg 173 neg 07/08/13 PL
1 13 94 Suparmi P 50 Ngale Ngale Gemarang 27/03/2013 1 P B 100 POS 125 neg 175 neg 194 neg 09/09/13 Sembuh
1 14 455 David E. L 25 Sidorejo Sidolaju Gemarang 01/07/2013 1 EP B 150 neg 182 neg 248 neg 279 neg 13/12/13 PL
1 15 456 Sarinten P 34 Ngadiluwih Gemarang Gemarang 02/07/2013 1 P B 157 POS 181 neg 249 neg 264 neg 16/12/13 Sembuh
1 16 457 Rumini P 50 Sendangrejo Kidul Wonokerto Gemarang 09/07/2013 1 P B 158 POS 186 neg 251 neg 271 neg 11/12/13 Sembuh
1 17 458 Martua L 52 Kaliwowo Kedunggalar Gemarang 16/07/2013 1 P B 159 POS 193 neg 252 neg 278 neg 30/12/13 Sembuh
1 18 459 Sutarman L 42 Pohsluku Bangunrejo Gemarang 12/08/2013 1 P B 174 POS 218 neg 272 neg 18 neg 27/01/14 Sembuh
1 19 460 Sukiman L 47 Pilang Kawu Gemarang 19/08/2013 1 P B 178 POS 234 neg 004 neg 24 neg 03/02/14 Sembuh
1 20 461 Sriyatun P 45 Jolampir Gemarang Gemarang 02/09/2013 1 P B 185 POS 233 neg 021 neg 42 neg 17/02/14 Sembuh
1 21 462 Ikhsan L 42 Pelanggarem Pelang Lor Gemarang 12/09/2013 1 P B 189 POS 240 neg 019 neg 53 neg 16/02/14 Sembuh
1 22 463 Mukiyah P 70 Bangunrejo Kidul Bangunrejo Kidul Gemarang 16/09/2013 1 P B 195 POS 243 neg 022 neg 54 neg 26/02/14 Sembuh
1 23 464 Suwarsiini P 40 Ngadirejo Gemarang Gemarang 19/09/2013 1 P B 196 POS 244 neg 26 neg 63 neg 05/03/14 Sembuh
1 24 627 Kamiran L 70 Pramesan Ngale Gemarang 21/10/2013 1 P B 230 POS 259 neg 58 neg 90 neg 04/04/14 Sembuh
1 25 628 Mariyati P 63 Kebon Kebon Gemarang 24/10/2013 1 P B 234 POS 262 neg 70 neg 106 neg 09/04/14 Sembuh
1 26 629 Satoto L 60 Sooko Kawu Gemarang 13/11/2013 1 P B 245 POS 006 neg 85 neg 114 neg 08/04/14 Sembuh
1 27 630 Yuan Prima L 25 Pudak Wonokerto Gemarang 18/11/2013 1 EP B 250 neg 10 neg 94 neg 119 neg 05/05/14 PL
1 28 631 Tini P 52 Sooko Gemarang Gemarang 11/12/2013 1 P B 254 POS 25 neg 116 neg 134 neg 26/05/14 Sembuh
1 29 632 Sumilan P 62 Jenggrik Jenggrik Gemarang 30/12/2013 1 P B 279 POS 48 neg 124 neg 141 neg 13/06/14 Sembuh
1 1 76 Mungin L 50 Sendang kidul Wonokerto Gemarang 02/01/2014 2 P K 001 POS X X 10/04/14 DO
1 2 77 Tugini P 50 Pramesan Ngale Gemarang 15/01/2014 1 P P 012 POS 68 neg 146 neg 178 neg 28/07/14 Sembuh
1 3 78 Lasiman L 60 Cangakan Kawu Gemarang 06/02/2014 1 P B 29 POS 93 neg 147 neg 176 neg 23/07/14 Sembuh
1 4 79 Novi Jumiarsih P 24 Kawu Kawu Gemarang 06/02/2014 1 P B 28 POS 99 neg 142 neg 177 neg 27/07/14 Sembuh
1 5 80 Tarpi P 45 Ngadirejo Gemarang Gemarang 24/02/2014 1 P B 50 POS 111 neg 163 neg 180 neg 08/08/14 Sembuh
1 6 81 Sukini P 36 Ngadirejo Gemarang Gemarang 10/03/2014 1 P B 62 POS 117 neg 179 neg 192 neg 22/08/14 Sembuh
1 7 82 Kasno L 70 BangunrejoKidul Gemarang Gemarang 24/03/2014 1 P B 86 POS 128 neg 186 neg 211 neg 08/09/14 Sembuh
1 8 83 Slamet L 60 Jambe Gemarang Gemarang 25/03/2014 2 P K 87 POS X X 16/04/14 meninggal
1 9 286 Nurwati P 55 Sendangrejo Lor Gemarang Gemarang 15/04/2014 1 P B 109 POS 138 neg 203 neg 221 neg 29/09/14 Sembuh
1 10 287 Susanto L 46 Cangakan Gemarang Gemarang 22/04/2014 1 P B 112 POS 143 neg 212 neg
1 11 288 Waris L 35 Pramesan Ngale Gemarang 13/05/2014 1 P B 125 POS 160 neg Rujuk RSP Dungus1 12 289 Ripto L 75 Sooko Kawu Gemarang 10/06/2014 1 P B 139 POS 187 neg
1 13 429 Dewi P 32 Ponjen Gemarang Gemarang 08/07/2014 1 P B 156 POS 200 neg
1 14 430 Sarinem P 67 Podang Kebon Gemarang 04/07/2014 1 P B 157 POS 199 neg
1 15 431 Pitri Eni P 25 Sidowayah Jenggrik Gemarang 08/07/2014 1 P B 162 POS 201 neg
1 16 432 Yatin L 58 Ngale Ngale Gemarang 15/07/2014 1 P B 171 POS 214 neg
1 17 433 Solekan L 55 Pudak Wonokerto Gemarang 11/08/2014 1 P B 188 POS
1 18 434 Jasin Ibnu L 20 Kedungpawon Kebon Gemarang 13/08/2014 1 P B 191 POS
1 19 435 Sami P 83 Cangakan Kawu Gemarang 18/08/2014 1 P P ? ? 190 neg X X 225 neg 03/10/14 Sembuh
Harap melengkapi data pada kolom bertanda titik-titik, No. Reg. Kabupaten di pindahkan ke
REGISTER PENDERITA TB PUSKESMAS GEMARANG
Catatan : Tb 01 (Kartu penderita) dan Buku register kasus Tb Pusk. Satu lembar dikirim ke Kabupaten.
PROGRAM TB NASIONAL Tahun : 2013 s.d. 2014No. No. Rej. Klas. Type Keterangan
Jumlah Reg. Reg. Nama Jenis Umur Alamat Lengkap Tanggal Yang Peny. Penderita P E M E R I K S A A N D A H A K Tanggal Hasil akhir di isi :
Kasus Tb Tb lengkap Kel. Th. Puskesmas Mulai Diberi Paru (P)/ B/K/P/D/ berhenti pengobatan Infeksi
Pusk. Kab. L/PDusun Desa
Berobat kan Eks. P Lain2 Sebelum Pengob. Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Akhir Bulan ke 4 Bln ke 5 atau 7 Akhir Pengob. berobat Oportunities
Reg. PRM Hasil Reg. PRM Hasil Reg. PRM Hasil Reg. PRM Hasil Reg. PRM Hasil Reg. PRM Hasil / HIV-AIDS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Harap melengkapi data pada kolom bertanda titik-titik, No. Reg. Kabupaten di pindahkan ke
1 20 436 Jono L 69 Tambakselo selat Pelang Lor Gemarang 25/08/2014 1 P B 198 neg
1 21 437 Sudarisman P 50 Sumber Agung Wonokerto Gemarang 29/08/2014 1 P B 208 POS
1 22 438 Budi S. L 25 Ngadiluwih Gemarang Gemarang 11/09/2014 1 P B 217 POS
1 23 439 Samini P 63 Tambakselo selat Pelang Lor Gemarang 16/09/2014 1 P B 215 POS
LEMBAR 2
Tahun : 2013 s.d. 2014
No. No. Riwayat Tes HIV Layanan Konseling dan Tes Sukarela Khusus Area Sentinel TB-HIV Surveilans Layanan PDP
Reg. Reg. Nama
Hasil Tes Tempat Tes Hasil Test Hasil TestTb Tb lengkap PUSKESMAS
Pusk. Kab.
2 3 4 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
1 1 82 Katijan Gemarang
1 2 83 Tugini Gemarang
1 3 84 Mangunrejo Gemarang
1 4 85 Rimen Gemarang
1 5 86 Sakiman Gemarang
1 6 87 Sutikno Gemarang
1 7 88 Mulnyaman Gemarang
1 8 89 Alpatun Gemarang
1 9 90 Wakini Gemarang
1 10 91 Triyono Gemarang
1 11 92 Mujiono Gemarang
1 12 93 Didik S. Gemarang
1 13 94 Suparmi Gemarang
1 14 455 David E. Gemarang
1 15 456 Sarinten Gemarang
1 16 457 Rumini Gemarang
1 17 458 Martua Gemarang
1 18 459 Sutarman Gemarang
1 19 460 Sukiman Gemarang
1 20 461 Sriyatun Gemarang
1 21 462 Ikhsan Gemarang
1 22 463 Mukiyah Gemarang
1 23 464 Suwarsiini Gemarang
1 24 627 Kamiran Gemarang
1 25 628 Mariyati Gemarang
1 26 629 Satoto Gemarang
1 27 630 Yuan Prima Gemarang
1 28 631 Tini Gemarang
1 29 632 Sumilan Gemarang
1 1 76 Mungin Gemarang
1 2 77 Tugini Gemarang
1 3 78 Lasiman Gemarang
1 4 79 Novi Jumiarsih Gemarang
1 5 80 Tarpi Gemarang
1 6 81 Sukini Gemarang
1 7 82 Kasno Gemarang
1 8 83 Slamet Gemarang
1 9 286 Nurwati Gemarang
1 10 287 Susanto Gemarang
REGISTER PENDERITA TB PUSKESMAS GEMARANG
Tanggal TesHIV terakhir
Tanggal Pretest
Konseling
Tanggal Dianjurkan
Tanggal Test HIV
Tanggal Pasca Tes Konseling
Tanggal Pretest
Konseling
Tanggal Dianjurkan
Tanggal Test HIV
Tanggal Rujukan
PDP
Tanggal Mulai PPK
Tanggal Mulai ART
LEMBAR 2
Tahun : 2013 s.d. 2014
No. No. Riwayat Tes HIV Layanan Konseling dan Tes Sukarela Khusus Area Sentinel TB-HIV Surveilans Layanan PDP
Reg. Reg. Nama
Hasil Tes Tempat Tes Hasil Test Hasil TestTb Tb lengkap PUSKESMAS
Pusk. Kab.
2 3 4 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
REGISTER PENDERITA TB PUSKESMAS GEMARANG
Tanggal TesHIV terakhir
Tanggal Pretest
Konseling
Tanggal Dianjurkan
Tanggal Test HIV
Tanggal Pasca Tes Konseling
Tanggal Pretest
Konseling
Tanggal Dianjurkan
Tanggal Test HIV
Tanggal Rujukan
PDP
Tanggal Mulai PPK
Tanggal Mulai ART
1 11 288 Waris Gemarang
1 12 289 Ripto Gemarang
1 13 429 Dewi Gemarang
1 14 430 Sarinem Gemarang
1 15 431 Pitri Eni Gemarang
1 16 432 Yatin Gemarang
1 17 433 Solekan Gemarang
1 18 434 Jasin Ibnu Gemarang
1 19 435 Sami Gemarang
1 20 436 Jono Gemarang
1 21 437 Sudarisman Gemarang
1 22 438 Budi S. Gemarang
1 23 439 Samini Gemarang
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
LEMBAR 2
Tahun : 2013 s.d. 2014
No. No. Riwayat Tes HIV Layanan Konseling dan Tes Sukarela Khusus Area Sentinel TB-HIV Surveilans Layanan PDP
Reg. Reg. Nama
Hasil Tes Tempat Tes Hasil Test Hasil TestTb Tb lengkap PUSKESMAS
Pusk. Kab.
2 3 4 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
REGISTER PENDERITA TB PUSKESMAS GEMARANG
Tanggal TesHIV terakhir
Tanggal Pretest
Konseling
Tanggal Dianjurkan
Tanggal Test HIV
Tanggal Pasca Tes Konseling
Tanggal Pretest
Konseling
Tanggal Dianjurkan
Tanggal Test HIV
Tanggal Rujukan
PDP
Tanggal Mulai PPK
Tanggal Mulai ART
52
Jumlah Kasus sesuai Variabel yg diminta : 52 Kasus
LAPORAN BULANAN TB PUSKESMAS …………………………………………….(Laporan diterima di Dati II paling lambat Tgl. 08 pada tiap bulannya)
LEMBAR 1Juml. penderita tersangka diperiksa : ……………………….Juml. penderita BTA + ditemukan : ………………………. PROGRAM TB NASIONALJuml. penderita BTA + diobati : ……………………….Juml. pend. BTA neg. diobati K. I : ………………………. Bulan : OKTOBERJuml. pend. BTA neg. diobati K. III : ………………………. Tahun : 2014Stock OAT yg belum digunakan dan ED nya ……………………….
No. No. Rej. Klas. Type Keterangan Keterangan
Reg. Reg. Nama Jenis Umur Alamat Lengkap Tanggal Yang Peny. Penderita P E M E R I K S A A N D A H A K Tanggal Diisi : di isi :
Tb Tb lengkap Kel. Th. Puskesmas Mulai Diberi Paru (P)/ B/K/P/D/ berhenti Hasil akhir Infeksi
Pusk. Kab. L/PDsn Desa
Berobat kan Eks. P Lain2*) Sebelum Pengob. Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Akhir Bulan ke 4 Bln ke 5 atau 7 Akhir Pengob. berobat pengobatan**) Oportunities
Reg. PRM Hasil Reg. PRM Hasil Reg. PRM Hasil Reg. PRM Hasil Reg. PRM Hasil Reg. PRM Hasil / HIV-AIDS
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
6 81 Sukini P 36 Ngadirejo Gemarang Gemarang 10/03/2014 1 P B 62 POS 117 neg 179 neg 192 neg 22/08/14 Sembuh
7 82 Kasno L 70 BangunrejoKidul Gemarang Gemarang 24/03/2014 1 P B 86 POS 128 neg 186 neg 211 neg 08/09/14 Sembuh
8 83 Slamet L 60 Jambe Gemarang Gemarang 25/03/2014 2 P K 87 POS X X 16/04/14 meninggal
9 286 Nurwati P 55 Sendangrejo Lor Gemarang Gemarang 15/04/2014 1 P B 109 POS 138 neg 203 neg 221 neg 29/09/14 Sembuh
10 287 Susanto L 46 Cangakan Gemarang Gemarang 22/04/2014 1 P B 112 POS 143 neg 212 neg
11 288 Waris L 35 Pramesan Ngale Gemarang 13/05/2014 1 P B 125 POS 160 neg Rujuk RSP Dungus
12 289 Ripto L 75 Sooko Kawu Gemarang 10/06/2014 1 P B 139 POS 187 neg
13 429 Dewi P 32 Ponjen Gemarang Gemarang 08/07/2014 1 P B 156 POS 200 neg
14 430 Sarinem P 67 Podang Kebon Gemarang 04/07/2014 1 P B 157 POS 199 neg
15 431 Pitri Eni P 25 Sidowayah Jenggrik Gemarang 08/07/2014 1 P B 162 POS 201 neg
16 432 Yatin L 58 Ngale Ngale Gemarang 15/07/2014 1 P B 171 POS 214 neg
17 433 Solekan L 55 Pudak Wonokerto Gemarang 11/08/2014 1 P B 188 POS
18 434 Jasin Ibnu L 20 Kedungpawon Kebon Gemarang 13/08/2014 1 P B 191 POS
19 435 Sami P 83 Cangakan Kawu Gemarang 18/08/2014 1 P P ? ? 190 neg X X 225 neg 03/10/14 Sembuh
20 436 Jono L 69 Tambakselo selat Pelang Lor Gemarang 25/08/2014 1 P B 198 neg
21 437 Sudarisman P 50 Sumber Agung Wonokerto Gemarang 29/08/2014 1 P B 208 POS
22 438 Budi S. L 25 Ngadiluwih Gemarang Gemarang 11/09/2014 1 P B 217 POS
23 439 Samini P 63 Tambakselo selat Pelang Lor Gemarang 16/09/2014 1 P B 215 POS
Keterangan : ……………………, Tgl. ……………………….Tanda *) dapat diisi : Kasus Baru (B), Kambuh (K), Pindahan (P)
Defaulter (D), Gagal (G). Mengetahui Tanda **) dapat diisi : Sembuh (S), Meninggal (M), Pindah (Pi), KEPALA PUSKESMAS ………………………
Pengobatanj Lengkap (PL), Gagal Berobat (GB).
………………………………….NIP. ……………………………
LAPORAN BULANAN TB PUSKESMAS KENDAL PROGRAM TB NASIONAL
LEMBAR 2Bulan FEBRUARITahun : 2015
No. No. Riwayat Tes HIV Layanan Konseling dan Tes Sukarela Khusus Area Sentinel TB-HIV Surveilans Layanan PDP
Reg. Reg. Nama
Hasil Tes Tempat Tes Hasil Test Hasil TestTb Tb lengkap PUSKESMAS
Pusk. Kab.
2 3 4 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
17 444 SUWADUDIN KENDAL
18 445 KUSNO KENDAL
19 446 AGHIRTA.S KENDAL
20 447 MISIYEM KENDAL
21 448 SUTINAH KENDAL
22 449 WINARTI KENDAL
23 450 PUJIONO KENDAL
24 SIDI KENDAL
25 SUYADI KENDAL
26 MUH .FAZA KENDAL
27 SAMSUL.H KENDAL
28 JAMZULI KENDAL
29 SUPARNI KENDAL
30 SAEUN KENDAL
31 MURDIANTO KENDAL
32 TAMAMI KENDAL
ADDO KENDAL
SRI W KENDAL
Mengetahui Yang membuat laporanKEPALA PUSKESMAS KENDAL
………………………………….NIP. …………………………… NIP ……………………….
Tanggal TesHIV terakhir
Tanggal Pretest
Konseling
Tanggal Dianjurkan
Tanggal Test HIV
Tanggal Pasca Tes Konseling
Tanggal Pretest
Konseling
Tanggal Dianjurkan
Tanggal Test HIV
Tanggal Rujukan
PDP
Tanggal Mulai PPK
Tanggal Mulai ART
……………………………..
