TATALAKSANA PROFILAKSIS DVT PASCA OPERASI PADA PASIEN FRAKTUR TERBUKA ANKLE, DISLOKASI ANKLE DAN RUPTURE

VASKULAR

Oleh: I Made Adi Satria DarmaPembimbing: dr. Pontisomaya Parami Sp.An

PENDAHULUAN

• DVT merupakan penyakit yang sulit didiagnosa, kesalahan diagnosis dengan diagnosa klinis saja mencapai 50%

• DVT dapat berlanjut menjadi emboli paru, separuh dari penyakit ini tidak menimbulkan gejala sehingga menyebabkan penderita menuju kematian bila tidak dikenali dan diterapi secara efektif

• Insiden DVT dimulai saat operasi namun pada umumnya thrombus terbentuk pada tiga hingga tujuh hari pasca operasi

• Tatalaksan profilaksis DVT dibagi menjadi dua yaitu dengan cara inaktifasi koagulasi darah (profilaksis farmakologis) atau pencegahan stasis vena (profilaksis mekanis)

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI DVT

Deep vein thrombosis (DVT) merupakan suatu kondisi dimana thrombus terbentuk pada vena dalam (deep vein) yang diikuti oleh reaksi inflamasi dinding pembuluh darah dan jaringan disekitar vena

PATOGENESIS DVT

• Trias Virchow’s, yaitu: 1). Cedera Vaskuler 2). Stasis Vena 3). Hiperkoagulabilitas

FAKTOR RESIKO DVT

• Umur• Jenis Operasi• Durasi Operasi• Durasi Immobilisasi• Faktor resiko lainnya : - Obesitas

- Kelainan neurologi - Penyakit jantung - Kehamilan dan masa

postpartum - Kontrasepsi oral - Keganasan

DIAGNOSIS DVT

• Pemeriksaan Fisik: tungkai bengkak unilateral, gambaran eritrosianotik, dilatasi vena superficial, suhu kulit meningkat, nyeri tekan pada paha atau betis, tanda Homans (+) → nyeri saat lutut dalam posisi fleksi, pergelangan kaki didorsofleksikan dengan kuat

• Pemeriksaan penunjang: Konsentrasi plasma D-dimer dan Venous compression duplex ultrasonography

KOMPLIKASI DVT

• Komplikasi utama dari DVT adalah Pulmonary Embolism (PE), ditandai dengan dispnea, nyeri dada pleuritik, batuk, takikardi, takipnea, ronki, sinkop dan hipoksia, PE merupakan kondisi yang dapat mengancam nyawa pasien

• Post-phlebitic syndrome dapat terjadi setelah deep vein thrombosis. Kaki yang terpengaruh dapat menjadi bengkak dan nyeri secara kronis dengan perubahan warna kulit dan pembentukan ulkus disekitar kaki dan pergelangan kaki

REKOMENDASI PROFILAKSIS

Grup Resiko Rekomendasi Profilkasis

Resiko Rendah

Operasi minor usia < 40 tahun; tidak ada tambahan faktor resiko lainnya

Profilasis Mobilisasi Persisten

Resiko Sedang

Tidak ada operasi mayor pada pasien usia 40 sampai 60 tahun, adanya tambahan faktor resiko

Operasi mayor pada pasien usia < 40 tahun; tidak ada tambahan faktor resiko lainnya

LDUH (5,000 U / d)

atau

LMWH (≤ 3,400 U/d)

Grup Resiko Rekomendasi Profilkasis

Resiko Tinggi

Tidak ada operasi mayor pada usia > 60 tahun atau adanya tambahan faktor resiko

Operasi mayor pada pasien usia > 40 tahun, atau dengan tambahan faktor resiko lainnya

LDUH (5,000 U/d) atau LMWH (> 3,400 U/d)

Resiko Tinggi dan Faktor Resiko Multipel

LDUH tid atau LMWH > 3,400 U/d, dengan GCS dan atau alat IPC

REKOMENDASI PROFILAKSIS (Cont)Grup Resiko Rekomendasi

Profilkasis

ResikoPerdarahan Tinggi

GCS dan atau alat IPC di awal, sampai resiko perdarahan berkurang

Pasien Resiko Tinggi Pilihan

Contohnya, setelah operasi kanker

Post-discharge LMWH

Rekomendasi profilaksis berdasarkan konferensi ketujuh ACCP

PROFILAKSIS DVT

FARMAKOLOGIS• Heparin• Warfarin• Low-dose Unfractionated

Heparin (UFH)• Low Molecular Weight

Heparin (LMWH)• Obat Antiplatelet

NONFARMAKOLOGIS• Mobilisasi Dini• Mesin continous passive

motion• Pressure vascular stocking• Alat kompresi pneumatik

bergradasi

HEPARIN

• Heparin adalah antikoagulan yang diberikan secara parental, mekanisme kerjanya adalah meningkatkan efek antitrombin III dalam menetralkan thrombin dan protease serum lainnya

• Heparin dosis rendah di berikan subkutan dengan dosis 5000 U. diberikan sebelum operasi dan setelah operasi (setiap 8-12 jam), merupakan pilihan bagi pasien dengan resiko sedang terhadap DVT

• Tidak memerlukan pemantauan dengan laboratorium, sederhana, tidak mahal, aman. Cara ini kurang efektif bagi penderita yang memerlukan bedah orthopedic mayor

WARFARIN

• Warfarin dosis sedang, efektif untuk mencegah DVT pada semua kategori resiko,termasuk pasien fraktur tulang panggul yang merupakan resiko tinggi

• Dapat mulai diberikan 5 atau 10 mg sehari sebelum operasi atau sehari setelah operasi, efek antikoagulan terukur baru dapat dicapai pada 3-4 hari pasca operasi

• Regimen ini kurang menyenangkan karena memerlukan monitoring laboratorium yang teliti

Low-dose Unfractionated Heparin (LDUH)

• Diberikan secara subkutan 3 kali 3500 U sehari, dimulai sejak dua hari sebelum operasi

• Bila dibanding LMWH efektifnya lebih rendah dalam mencegah thrombosis vena proksimal

• Membutuhkan monitoring laboratorium yang teliti

Low Molecular Weight heparin (LMWH)

• Mekanisme kerjanya adalah meningkatkan aktivitas efek antitrombin III, anti factor Xa dan anti facto

• Secara subkutan, LMWH/Enoxaparin diberikan sehingga profilaksi dengan dosis 40 mg satu kali sehari, pada pasien yang menjalani pembedahan berisiko tinggi DVT. Dosis pertama diberika 12 jam sebelum pebedahan dan dilanjutkan sehari sekali selama tujuh hari

• Tidak memerlukan pemantauan laboratorium dan komplikasi pendarahan kecil terjadi

Obat Antiplatelet

• Regimen yang biasa digunakan adalah Aspirin (COX inhibitor)

• Penggunaan dengan dosis >100 mh/hari dapat menurunkan DVT proksimal dan distal sebesar 30-40% pada pasien pembedahan general, orthopedi

• Proteksinya lebih rendah dibandingkan antikoagulan dan dapat menimbulkan reaksi anafilaksis pada intravena

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN• Nama : NWM• CM : 01.55.56.23• Umur : 50 tahun• Jenis kelamin : Perempuan• Agama : Hindu• Suku : Bali• Pendidikan terakhir : SD• Pekerjaan : Pedagang• Status : Sudah menikah• MRS : 6 April 2012• Diagnosa : - Fraktur Terbuka dan Dislokasi Ankel Dextra Lesi

vaskular - Ruptur Arteri Dorsalis Pedis Dextra

- Ruptur Arteri Tibialis Posterior Dextra

ANAMNESIS

Pasien merupakan rujukan dari BIMC Hospital dengan diagnosis fraktur terbuka dan dislokasi ankel kanan Pasien datang sadar, mengeluh nyeri pada pergelangan kaki kanan setelah megalami kecelakaan lalu-lintas 8 jam sebelum masuk Rumah Sakit (6 April 2012). Saat kejadian, pasien sedang menumpang mobil, kemudian mobil yang ditumpanginya menabrak truk yang parkir. Saat kejadian tersebut pasien mengatakan sedang tidur, kemudian pasien sadar setelah kejadian. Setelah di Rumah Sakit Sanglah, pasien telah menjalani operasi eksternal fiksasi untuk Fraktur terbuka dan dislokasi ankel pada kaki kanannya kemudian dilanjutkan dengan repair vaskular (Arteri Dorsalis Pedis Dextra dan Arteri Tibialis Posterior Dextra) pada tanggal 6 April 2012. Setelah itu, pasien melanjutkan operasi anastomose end to end pada rupture arteri posterior dextra dengan graft dari vena saphena pada tanggal 7 April 2012. Setelah menjalani operasi tersebut pasien kemudian dirawat di MS. Pasien mengatakan alergi terhadap penisilin. Pasien menyangkal memiliki penyakit diabetes mellitus, jantung, hipertensi, asma. Pasien menyangkal pernah mengalami operasi sebelumny. Pasien menyangkal ada anggota keluarga yang memiliki penyakit diabetes mellitus, jantung, hipertensi, pasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok dan minum alkohol.

PEMERIKSAAN FISIKSaat Pre-Operasi Debridemen, Eksternal Fiksasi, Repair Vaskular (6 April 2012)

Status PresentTD : 90/60 mmHgNadi : 72 x / menitRespirasi : 15 x / menitTemperatur Axilla: 36,5 0CBerat Badan : 52 kgTinggi Badan : 160 cmBMI : 20,31VAS : 1 – 2 Status GeneralSSP : CM, anemia -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokorResp : RR = 22-24x / menit, vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-K.V : TD = 110/70 mmHg, Nadi = 88x/ menit, S1S2tunggal reguler murmur (-) GIT : BU (+) Normal, Distensi (-)UG : BAK (+) spontanMS : Fleksi Defleksi Leher normal, Malapati I, Gigi Palsu di rahang atas Ext : Akral hangat (+), Fraktur Ankle DextraKesimpulan : Status Fisik ASA 3

Saat Pre-Operasi Anastomose End to End (7 April 2012)Status PresentTD : 100 / 70 mmHgNadi : 88 x / menitRespirasi : 16 x / menitTemperatur Axilla : 36,5 0CBerat Badan : 52 kgTinggi Badan : 160 cmBMI : 20,31VAS : 1 – 2 Status GeneralSSP : CM, anemia -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokorResp : RR = 16x / menit, vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-K.V : TD = 110/80 mmHg, Nadi = 88x/ menit, S1S2tunggal reguler murmur (-) GIT : BU (+) Normal, Distensi (-)UG : BAK (+) spontanMS : Fleksi Defleksi Leher normal, Malapati I, Gigi Palsu di rahang atas Ext : Akral hangat (+), Eksternal fiksasi ankle (+)Kesimpulan : Status Fisik ASA 3

Saat di Ruangan MS (10 April 2012)Status present:KU : LemahKesadaran : ComposmentisTekanan darah : 120/80mmHgNadi : 84 x/menitRespirasi : 20 x/ menitSuhu axilla : 36.5 ° CStatus General:SSP : Somnolen, RP+/+ isokor, anemia -/-, ikterus -/-Respirasi : RR 20 x/ menit, vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing-

/-Sirkulasi : Tekanan darah 120/80 mmHg , Nadi 84 x/menitCor : S1S2 tunggal , regular, murmur (-)Abdomen : Distensi (-), Bising usus (+) normal nyeri tekan (-)

Hepar/lien tidak terabaUrogenital : BAK (+) normalMusculoskeletal (Regio Ankel Dextra) - Look : Luka post operasi terawat, edema (-), eritema (+),

pelebaran pembuluh darah vena (-) - Feel : teraba hangat (+), nyeri tekan (+) - Move : ROM distal (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANGDL (06/04/12)• WBC : 9,76 X 103 / µl

• RBC : 3,98 X 106 / µL (↓)• HGB : 11,70 mg/dl (↓)• HCT : 35,50 % (↓)• PLT : 164,70 X 103 / µL

DL (08/04/12)• WBC : 10,50 X 103 / µL

• RBC : 2,22 X 106 / µL (↓)• HGB : 6,80 mg/dl (↓)• HCT : 19,90 % (↓)• PLT : 109,0 X 103 / µL (↓)

DL (10/04/12)• WBC : 12,20 X 103 / µL (↑)• RBC : 2,81 X 106 / µL (↓)• HGB : 8,70 mg/dl (↓)• HCT : 25,10 % (↓)• PLT : 129,90 X 103 / µL (↓)

KIMIA DARAH (07/04/12)

• BUN : 9,75 mg/dL • Creatinin : 0,50 mg/dL

AGD (06/04/12)• pH : 7,41• pCO2 :40mmHg

• pO2 : 214 mmHg (↑)

• HCO3 : 25,4 mmol/L • BE(B) : 0,8 mmol/L • SO2 : 100 %• Natrium : 139 mmol/L • Kalium : 3,4 mmol/L (↓)

KIMIA DARAH (07/04/12)

• BUN : 9,15 mg/dL • Creatinin : 0,55 mg/dL

DIAGNOSIS

• Fraktur terbuka dan Dislokasi Ankel Dextra Grade III post debridement dan Eksternal Fiksasi

• Ruptur Arteri Dorsalis Pedis Dextra post repair

vaskular

• Ruptur Arteri Tibialis Posterior Dextra post repair vascular

PENATALAKSANAANPenatalaksanaan Operasi Ekternal Fiksasi dan Repair Vaskular (6/4/12)Pembedahan : Dedridement dan Eksternal Fiksasi untuk Open Fracture dan Dislokasi Ankle Dextra. Teknik Anastesi : GA – OTT Pre-Medikasi : - Midazolam 2 mg

- Ondansentron 4 mgInduksi : - Propofol 100 mg (Intravena)Jumlah Cairan Selama Pembedahan : I : RL 500cc

II : NaCl 0,9% 500ccIII: RL 500cc IV: RL 500cc

Analgetik : - Drip Fentanyl 300 mcg dalam 24 jam - Paracetamol 4 x 500 mg (per oral)

Penatalaksanaan Operasi Anastomose End to End (7/4/12)Pembedahan : Anastomose End to End untuk Rupture Arteri Posterior Dextra dengan graft dari Vena SaphenaTeknik Anastesi : GA – OTT Pre-Medikasi : - Midazolam 2 mg - Ondansentron 4 mg

Induksi : - Propofol 100 mg (Intravena)Jumlah Cairan Selama Pembedahan : I : RL 500cc

II : RL 500cc III: RL 500cc IV: HES 6% 500cc V : RL 500 cc

VI : RL 500 ccAnalgetik : - Drip Fentanyl 300 mcg dalam 24 jam (bila nyeri) - Paracetamol 500 mg 3 x 1 (per oral) Penatalaksanaan profilaksis DVT (7/4/12 – 13/4/12)Pasien Diberikan Lovenox (Enoxaparin Sodium injection) 2 x 40 mg pemberian secara sub kutan

FOLLOW UP

6/4/12 7/4/12 8/4/12 9/4/12 11/4/1210/4/12 12/4/1213/4/12

S: Nyeri pada kaki kanan dengan skala nyeri 6O:Wajah pasien meringis, luka pada angkle kaki kanan (+), terpasang cairan RL, TD: 100/70, RR : 16x/ment,A: Masalah vaskular belum teratasi Post-operasi debridement +external fiksasiP: - Ceftriaxon 2 g IV selama 12 jam Gentamycin 2 x 80 mg Drip Fentanyl 300 mcg dalam 24 jam Parasetamol 4 x 500 mg Observasi vital sign Distraksi relaksasi

S: Pasien mengeluh nyeri pada Kaki kanan dengan skala nyeri 6 O: TD : 100/70, N: 88; RR: 16x/menit L: eksternal fiksasi (+), dressing kering; F: Nyeri (+), CRT > 2, SnO2 87%; M: ROM distal terbatas A: ankle kanan post desbridement + Ext fiksasi, lesi vaskular post repair vaskularP: Ceftriaxon 2 g IV selama 12 jam, Gentamycin 2 x 80 mg, Lovenox 2 x 40 mg sub kutan, Paracetamol 4 x 500 mg, Observasi vital sign, Distraksi relaksasi, Observasi tanda-tanda pendarahan dan hematum

S: Nyeri pada kaki kanan pasien berkurang, dgn VAS 1-2 O: sadar, kedaan stabil, TD: 120/80 mmHg, N 88x, Respirasi :18x/menit, SpO2 98% L: luka(+)terawat,pucat(+) F: CRT ≥ 3, M : Rom distal (-), HGB: 6,80 Post repair arteri dorsalis pedis dekstraA: Open fracture dan dislokasi ankle dextra grade III post debridement + repair vaskuler + eksternal fiksasiP: - Ceftriaxon 2 g IV selama 12 jam, Gentamycin 2 x 80 mg, Lovenox 2 x 40 mg sub kutan, Parasetamol 4 x 500 mg, Bila Hb ≤ 18 kg/dL transfuse PRC 2x/hari, Vit C 1x1 ampul

S: Kel Nyeri pada kaki kanan pasien berkurang, VAS 1 - 2O: Sadar, Ekstremitas lemah, Tax : 39,5 ºC, TD : 110/80, N :88x, RR: 18x/ menit, Crunis Angkle dextra L : external fiksasi (+), luka terawat (+); F : Hangat, arteri dorsalis pedis teraba lemah, arteri tibialis posterior teraba lemah CRT < 2; M : ROM distal (-)A: Open fracture dan dislokasi ankle dextra grade III post debridement + repair vaskuler + eksternal fiksasi P: IVFD ( RL : Aminofusin → 2 : 2 ), Ceftriaxon 2 g IV selama 12 jam, Gentamycin 2 x 80 mg, Lovenox 2 x 40 mg sub kutan, Parasetamol 4 x 500 mg, Transfuse PCR s/d Hb ≥ 10 g/dL, Vit C 1x1 ampul

S: Kel. Nyeri pada kaki kanan, VAS 77 mmO: KU sedang, Tax : 39,5 ºC L : eksternal fiksasi (+), akral kemerahan, luka terawat(+), F : akral hangat, CRT < 2, sensory(-), M : ROM distal(-)A: Open fracture dan dislokasi ankle dextra grade III post debridement + repair vaskuler + eksternal fiksasi P: Ceftriaxon 2 g IV selama 12 jam, Gentamycin 2 x 80 mg, Lovenox 2 x 40 mg sub kutan, Parasetamol 4 x 500 mg, Transfuse PCR s/d Hb ≥ 10 g/dL

S: Kel. Nyeri pada kaki kanan, VAS 77 mmO: Tax : 39ºC, TD: 100/70, N: 80, RR: 28, anemis +/+, urine 2000/24 jamA: Open fracture dan dislokasi ankle dextra grade III post debridement + repair vaskuler + eksternal fiksasi P: Ceftriaxon 2 g IV selama 12 jam, Gentamycin 2 x 80 mg, Lovenox 2 x 40 mg sub kutan, Parasetamol 4 x 500 mg, Transfuse PCR s/d Hb ≥ 10 g/dL, Ketorolac 3 x 30 mg, Elevasi tungkai bawah 1 bantal

S: nyeri dengan skala nyeri 5, tidak merasakan sentuhan pada kaki kanan O: TD: 100/70 mmHg, Nadi: 80x/menit, RR: 20x/menit, Tax: 36,5ºC, skala nyeri 5 mata anemia +/+, edema palpebra inferior, L: luka terawat(+), dressing kering, skeletal traksi(+), F: NT(+), CRT < 2 pulpasi arteri tibialis posterior (+) teraba M: ROM distal (-)A: Open fracture dan dislokasi ankle dextra grade III post debridement + repair vaskuler + eksternal fiksasi P: Ciprofloxacin 2x500 mg - IVFD ( RL: Aminofusin → 2 : 2 ), Ceftriaxon 2 g IV selama 12 jam, Lovenox 2 x 40 mg sub kutan, Parasetamol 4 x 500 mg, Ketorolac 3 x 30 mg, Transfuse PCR s/d Hb ≥ 10 g/dL

S: Nyeri pada kaki kanan pasien, berkurang, VAS 1 – 2O: TD: 100/70 mmHg, Nadi: 80x/menit, RR: 20x/menit, Tax: 36,5ºC, skala nyeri 5 mata anemia +/+, edema palpebra inferior, ankle dextra, L: luka terawat(+), dressing kering, skeletal traksi(+), F: NT(+), CRT < 2, pulsasi arteri tibialis posterior (+) teraba M: ROM distal (+) NA: Open fracture dan dislokasi ankle dextra grade III post debridement + repair vaskuler + eksternal fiksasi P: Asam mefenamat 5x500 mg, Ciprofloxacin 2x500 mg, Ceftriaxon 2 g IV selama 12 jam, Lovenox 2 x 40 mg sub kutan, Parasetamol 4 x 500 mg, Ketorolac 3 x 30 mg, Transfuse PCR s/d Hb ≥ 10 g/dL

PEMBAHASAN

KASUS

Pasien wanita, usia 50 menjalani operasi eksternal fiksasi pada kaki kanannya kemudian dilanjutkan dengan repair vaskular arteri dorsalis pedis dextra dan arteri tibialis posterior dextra pada tanggal setelah itu melanjutkan lagi operasi anastomosis end to end pada ruptur arteri posterior dextra dengan graft dari vena saphena

TEORI

Menurut konferensi ketujuh ACCP pasien ini merupakan beresiko sedang terjadi DVT, sehingga diperlukan profilaksis untuk mencegah terjadinya DVT

KASUS

Pasien ini dikatakan telah mendapatkan pengobatan profilaksis DVT berupa pemberian Lovenox (Enoxaparin Sodium injection) yang diberikan 40 mg setiap 12 jam pemberian secara sub kutan

TEORI

Berdasarkan konferensi ketujuh ACCP tersebut disebutkan bahwa pasien dengan faktor resiko sedang sebaiknya memang direkomendasikan pemberian profilaksis DVT berupa Low Molecular Weight Heparin

KASUS

Pasien ini telah diberikan lavenox selama 7 hari, dari tanggal 7 April 2012 sampai 13 April 2012

TEORI

Pemberian lavenox untuk profilaksis DVT diberikan selama 7 -10 hari dan dapat diteruskan sampai 14 hari

KASUS

Sebelum pemberian profilaksis harus dilakukan pengukuran clearance cretinine (CCr), dimana serum creatinin pasien 0,5 (7/4/12) dan 0,55 (8/4/12)

TEORI

lavenox tidak bisa digunakan pada pasien dengan CCr < 30 ml/menit. Estimati Clearance Creatinine dengan rumus cockroft-gault: X 0,85Didapatkan CCr 110,50 ml/menit (7/4/12) dan 100,45 ml/menit (8/4/12), sehingga pasien bisa diberikan lavenox

KESIMPULAN

• Deep vein thrombosis (DVT) merupakan suatu kondisi dimana thrombus terbentuk pada vena dalam (deep vein) yang diikuti oleh reaksi inflamasi dinding pembuluh darah dan jaringan disekitar vena

• Profilaksis dapat dilakukan dengan cara inaktivasi koagulasi darah (profilaksis farmakologis) dan pencegahan statis vena (profilaksis mekanis)

• Penatalaksanaan profilasis yang tepat sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya DVT dan juga emboli paru

THANK YOU