PANDUAN SKILL LAB BLOK 3.2(KELAINAN SISTEM DIGESTIVE)PENANGANAN PASIEN TERINTEGRASI II

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERUNIVERSITAS JAMBITAHUN AJARAN 2013/2014

1. DAFTAR KOMPETENSIBerdasarkan SKDI (Standar Kompetensi Dokter Indonesia) 2012, ada beberapa level kompetensi yang harus dipenuhi oleh mahasiswa kedokteran untuk menjadi seorang dokter.Level kompentensi 1 (Knows) :Mengetahui dan menjelaskanLulusan dokter mampu menguasai pengetahuan teoritis termasuk aspek biomedik dan psikososial keterampilan tersebut sehingga dapat menjelaskan kepada pasien/klien dan keluarganya, teman sejawat, serta profesi lainnya tentang prinsip, indikasi, dan komplikasi yang mungkin timbul. Keterampilan ini dapat dicapai mahasiswa melalui perkuliahan, diskusi, penugasan, dan belajar mandiri,sedangkan penilaiannya dapat menggunakan ujian tulis.Level kompentensi 2 (Knows how) : Pernah melihat atau didemonstrasikanLulusan dokter menguasai pengetahuan teoritis dari keterampilan ini dengan penekanan pada clinical reasoning dan problem solving serta berkesempatan untuk melihat dan mengamati keterampilan tersebut dalam bentuk demonstrasi atau pelaksanaan langsung pada pasien/masyarakat. Pengujian keterampilan tingkat kemampuan 2 dengan menggunakan ujian tulis pilihan berganda atau penyelesaian kasus secara tertulis dan/atau lisan. Level kompentensi 3 (shows) : Pernah melakukan atau pernah menerapkan di bawah supervisi. Lulusan dokter menguasai pengetahuan teori keterampilan ini termasuk latarbelakang biomedik dan dampak psikososial keterampilan tersebut, berkesempatan untuk melihat dan mengamati keterampilan tersebut dalam bentuk demonstrasi atau pelaksanaan langsung pada pasien/masyarakat, serta berlatih keterampilan tersebut pada alat peraga dan/ atau standardized patient. Pengujian keterampilan tingkat kemampuan 3 dengan menggunakan Objective Structured Clinical Examination (OSCE) atau Objective Structured Assessment of Technical Skills (OSATS). Level kompentensi 4 (Does) : Mampu melakukan secara mandiri Lulusan dokter dapat memperlihatkan keterampilannya tersebut dengan menguasai seluruh teori, prinsip, indikasi, langkah-langkah cara melakukan, komplikasi dan pengendalian komplikasi. Selain pernah melakukannya di bawah supervisi, pengujian keterampilan tingkat kemampuan 4 dengan menggunakan Workbased Assessment seperti mini-CEX, portfolio, logbook, dsb. 4A. Keterampilan yang dicapai pada saat lulus dokter. 4B.Profisiensi (kemahiran) yang dicapai setelah selesai internsip dan/atau Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB).

Berikut adalah daftar kompetensi yang tercakup dalam blok ini:

No.KeterampilanTingkat Keterampilan

1 Inspeksi bibir dan kavitas oral 4A

2 Inspeksi tonsil 4A

3 Penilaian pergerakan otot-otot hipoglosus 4A

4 Inspeksi abdomen 4A

5 Inspeksi lipat paha/ inguinal pd saat tekanan abdomen meningkat 4A

6 Palpasi (dinding perut, kolon, hepar, lien, aorta, rigiditas dinding perut) 4A

7 Palpasi hernia 4A

8 Pemeriksaan nyeri tekan dan nyeri lepas (Blumberg test) 4A

9 Pemeriksaan Psoas sign 4A

10 Pemeriksaan Obturator sign 4A

11 Perkusi (pekak hati dan area Traube) 4A

12 Pemeriksaan pekak beralih (shifting dullness) 4A

13 Pemeriksaan undulasi (fluid thrill) 4A

14 Pemeriksaan colok dubur (digital rectal examination) 4A

15 Palpasi sakrum 4A

16 Inspeksi sarung tangan paska colok dubur 4A

17 Persiapan dan pemeriksaan tinja 4A

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

18 Pemasangan pipa nasogastrik (NGT) 4A

19 Endoskopi 2

20 Nasogastric suction 4A

21 Mengganti kantong pada kolostomi 4A

22 Enema 4A

23 Anal swab 4A

24 Identifikasi parasit 4A

25 Pemeriksaan feses (termasuk darah samar, protozoa, parasit, cacing) 4A

26 Endoskopi lambung 2

27 Proktoskopi 2

28 Biopsi hepar 1

29 Pengambilan cairan asites 3

2. MATERIa. TUJUAN UMUMMahasiswa mampu melakukan prosedur klinis sesuai masalah dan keluhan pada pasien kelainan saluran cerna

b. TUJUAN KHUSUS1. Mahasiswa mengetahui anatomi dan patofisiologi saluran cerna 2. Mahasiswa mampu menentukan letak anatomis organ viscera intra abdomen berdasarkan keluhan pasien.3. Mahasiswa mampu mempersiapkan ruang periksa, meja periksa, alat, pasien dan dirinya sendiri.4. Mahasiswa mampu melaksanakan skill keterampilan klinis sesuai kasus dengan tuntas dan benar.5. Mahasiswa mampu melaporkan hasil pemeriksaan, merencanakan dan menginterpretasikan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan, serta membuat diagnosa banding.

SOAL MAHASISWA:Datang seorang pasien dengan keluhan nyeri seluruh bagian perut. Lakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosa banding dan tindakan medis yang perlu dilakukan (misal pemasangan NGT).

ILUSTRASI KASUS ( Untuk Tutor)Datang seorang pasien ke UGD RSUD Raden Mattaher dengan keluhan nyeri seluruh bagian perut sejak 3 hari SMRS.Nyeri seperti ditusuk-tusuk, terus-menerus, dansemakinsakit apabila bergerak, perut terasa kakuPadaawalnyanyeridirasakanpadauluhatikemudianmenjalarkesemua bagianperut. Demamtinggi sejak 3 hari yang lalu, demamdirasakan terus menerus. Pasien juga mengeluhperut kembung dan terasapenuh. Mual dan Muntahkurang lebih 1-2x/hari, gelas belimbing. Pasien tidakBAB sejak 2 hari yang lalu, begitu juga dengan buang angin. BAK sedikit.

ANAMNESIS KELAINAN SISTEM PENCERNAANNO.ASPEK PENILAIANSKOR

012

MEMBUKA WAWANCARA

1Menyapa pasien

2Memperkenalkan diri dan sambung rasa

3Menunjukkan sikap hormat dan respek pada pasien

ANAMNESIS

4Menanyakan identitas penderitaIdentitas PenderitaNama: Tn. CSUmur: 71 tahunJenis kelamin: laki-lakiAgama: IslamPekerjaan: PetaniAlamat: Tanjung Jabung BaratNo. CM: 01078129Tanggal masuk: 25 Juli 2011Tanggal pemeriksaan: 1 Agustus 2011

5Menanyakan keluhan utamaNyeri seluruh bagian perut

6Menanyakan lokasi Seluruh lapang perut (nyeri tidak dapat ditunjuk)

7Menanyakan onset dan kronologiSekitar 3 hari SMRS, awalnya hanya terasa diulu hati seperti perih dan panas

8Menanyakan kualitas keluhanNyeri seperti ditusuk-tusuk dansemakinsakit apabila bergerak

9Menanyakan kuantitas keluhanNyeri terasa terus menerus, makin lama makin memberat

10Menanyakan faktor-faktor pemberatBergerak dan apabila ditekan daerah perutnya

11Menanyakan faktor-faktor peringanTidak ada

12Menanyakan gejala penyerta- Demamtinggi sejak 3 hari yang lalu, demamdirasakan terus menerus. - Perut kembung, kaku dan terasapenuh. - Mual dan Muntahkurang lebih 1-2x/hari, gelas belimbing. - TidakBAB sejak 2 hari yang lalu, begitu juga dengan buang angin. - BAK sedikit.- Mata berkunang-kunang- Nafsu makan menurun - Badan terasa lemah

13Menanyakan riwayat penyakit dahulua. Riwayat sakit darah tinggi: sejak 5 tahun yang lalub. Riwayat sakit gula: disangkalc. Riwayat sakit jantung: disangkald. Riwayat sakit ginjal: disangkale. Riwayat alergi obat dan makanan: disangkalf. Riwayat sakit kuning: disangkalg. Riwayat mondok: disangkalh. Riwayat asam urat : Ada sejak 5 tahun yang lalu, rutin mengkonsumsi obat penghilang nyeri

14Menanyakan riwayat kesehatan keluargaa. Riwayat penyakit serupa: disangkalb. Riwayat transfusi: disangkalc. Riwayat alergi: disangkald. Riwayat sakit gula : disangkale. Riwayat sakit darah tinggi: disangkalf. Riwayat sakit jantung: disangkal

15Menanyakan riwayat sosial ekonomiPasien adalah seorang petani, pasien memiliki 5 orang anak dan 7 cucu. Pasien tinggal di rumah bersama dan anak terakhirnya. Pendapatan pasien didapat dari hasil dia bertani dan kadang mendapat kiriman uang dari anak-anaknya. Saat ini penderita dirawat dengan biaya JAMKESMAS.

16Menanyakan kebiasaan pribadiRiwayat Kebiasaana. Riwayat merokok: (+) sejak 40 tahun yang lalu, sehari 2-10 batangb. Riwayat minum jamu seduh: (+) sekitar sebulan sekali bila pasien kecapekan bekerja, selama 5 tahun terakhirc. Riwayat minum alkohol: disangkald. Penderita makan tidak teratur sejak sakite. Sering meminum obat penghilang nyeri yang dibeli bebas di apotik

17Penggunaan bahasa yang mudah dipahami pasien

18Menggunakan pertanyaan terbuka secara tepat

19Menggunakan pertanyaan tertutup secara tepat

MENUTUP WAWANCARA

20Menanyakan pada pasien apakah ada hal yang terlewat

21Menutup wawancara dengan membuat suatu ringkasan

22Memberikan empati dan dukungan terhadap pasien

CHECKLIST PEMERIKSAAN ABDOMEN LANJUTAN1. Keadaan UmumSakit berat, compos mentis, gizi kesan cukup2. Tanda VitalTensi:130/80 mmHgNadi: 80 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup. Frekuensi nafas: 22 x/menit, tipe thoracoabdominalSuhu:36,2C per axiler

No.KRITERIASKOR

0123

1.a.Pemeriksa memberikan salam dan memperkenalkan diri.b.Pemeriksa menerangkan secara singkat pemeriksaan yang akan dilakukanc.Meminta ijin pada pasien sebelum melakukan pemeriksaand.Pemeriksa mempersilakan pasien melepaskan baju sehingga seluruh perut dapat terlihate.Pemeriksa mempersilakan pasien untuk berbaring.f.Pemeriksa berada disebelah kanan pasien.

2.Menunjukkan empat kuadran, sembilan sektor dan garis-garis khayal yang dijadikan pedoman pada regio abdomen

3Menyebutkan organ intra abdomen yang berada dimasing-masing kuadran

4Melakukan inspeksiDinding perut lebih tinggi dari dinding dada, distended (+), venektasi (-), sikatrik (-), striae alba (-), lingkar perut =90 cm

5Meminta pasien untuk mengangkat kepala. Melihat apakah ada herniaTidak dilakukan

6Mendengarkan bunyi usus dan bising di empat kuadran Auskultasi: peristaltik (+) menurun

7Melakukan palpasi pada keempat kuadran abdomen Teraba kaku, nyeri tekan (+)

8Melakukan palpasi hatiHepar tidak teraba

9Melakukan palpasi limpaLien tidak teraba

10Melakukan pemeriksaan Murphy signHasil negatif

11Melakukan palpasi ginjal kanan dan kiriDalam batas normal

12Melakukan palpasi aorta abdominalisDalam batas normal

13Melakukan pemeriksaan appendicitis Mc Burney sign Rebound sign Rovsign sign Psoas sign Baldwin sign Obturator sign(Tidak dilakukan)

14Melakukan perkusi untuk menentukan lebar hati Liver span: 6 cm; dalam batas normal

15Melakukan perkusi limpa(dalam batas normal)

16Melakukan perkusi keempat kudran abdomenRedup

17Melakukan pemeriksaan ascites Perkusi Pekak alih Puddle sign

pekak alih (-), pekak sisi (-), undulasi (-)

18Melakukan pemeriksaan Rectal toucher (sesuai check list diatas)- jika dibutuhkan dilakukan liat ceklist RT

19Melakukan pencatatan dari hasil pemeriksaan

20Membuat kesimpulan disgnosis sementara Susp. Peritonitis

21Merencanakan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan Laboratorium darah BNO 3 posisi EKG

NILAI

Keterangan0 = tidak melakukan1 = melakukan tetapi salah2 = dapat melakukan dengan benar tapi tidak berurutan3 = dapat melakukan dengan benar dan berurutan52= 10047=9042=8037=7032=60

51= 9846=8841=7836=6830=58

50= 9645=8640=7635=66

49= 9444=8439=7434=64

48= 9243=8238=7233=62

COLOK DUBUR / RECTAL TOUCHENoKetrampilan SKOR

0123

1Persiapan bahan dan alat yang digunakan Meja periksa Lampu/senter Sarung tangan Bahan pelicin Selimut/linen penuntup/celana khusus Kain kassa

2Memperkenalkan diri dan menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan serta meminta ijin

3Pemeriksaan : Posisi Terlentang diatas meja periksa dengan kedua lutut ditekut dan sedikit terbuka dengan celana yang telah dibuka kemudian ditutup dengan selimut Pemeriksa menggunakan sarung tangan sesuai ukuran berdiri disisi kanan pasien Dilakukan inspeksi daerah regio-anal dengan penerangan yang cukup Jari telunjuk kanan pemeriksa diberi bahan pelicin dan dioleskan ditepi anus, tangan kiri pemeriksa letakan didaerah subrasimpisis, jari telunjuk kanan dimasukan kedalam anus

4Nilai : 1. Tonus sprincter ani : Jepitan lemah2. Ampula recti : Tidak kolaps 3. Mukosa rekti : Licin, tidak ada benjolan 4. prostat teraba pool atas atau tidak dan teraba nodul / keras atau tidak Pole atas prostat teraba, tidak keras5. Ada benjolan diluar lumen atau tidak Tidak ada6. ada nyeri atau tidak bila ada pada jam berapa Seluruh arah jarum jam 7. Jari telunjuk kanan dikeluarkan sarung tangan : 8. ada feces atau tidak bila ada nilai warnanya tidak ada9. Ada darah atau tidak Tidak ada10. Ada lendir atau tidak Tidak ada

5Anus dibersihkan dengan kain kassa Pemeriksa melepas sarung tangan Pasien dipersilahkan kembali ke meja periksa

6Pemeriksa menjelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien dan menulis laporan.

NILAI

Keterangan0 = tidak melakukan1 = melakukan tetapi salah2 = dapat melakukan dengan benar tapi tidak berurutan3 = dapat melakukan dengan benar dan berurutan

skornilaiskornilaiSkornilai

167391372

2118441478

3179501583

42210561689

52811611794

633126718100

A. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratoriumHb8,9g/dlLk : 13,5-18.,00Pr : 12,0-16,0

Hct26,4%Lk : 40-54Pr: 38-47

Jumlah Eritrosit

3,23106/uLLk : 4,6-6,2Pr : 4,2-5,4

Jumlah Lekosit3,3

103/uL

4,5-11

Jumlah Trombosit64103/uL150-440

Indeks Eritrosit

MCV

/um80.0-96.0

MCH

Pg28.0-33.0

MCHC

g/dl33.0-36.0

Hitung jenis

Eosinofil

%00.00-4.00

Basofil

%0.00-2.00

Netrofil

%55.00-80.00

Limfosit

%22.00-44.00

Monosit

%0.00-7.00

Retikulosit

%0.50-1.50

Hemostatis PT APTT INR 14.4 28.0

DetikDetikDetik

10.0-15.020.0-40.0-

Gol darah B

GDS93Mg/dL80-110

Ureum48Mg/dL10-50

Kreatinin0,5Mg/dL0,7-1,3

ElektrolitNaKCl1433,8108mmol/Lmmol/Lmmol/L136-1463,5-5,198-106

Prot total6,8g/dL6,6-8,7

Albumin4g/dL3,5-5

Globuling/dL0,6-5,2

Bil. totalmg/dL0-1,1

Bil direkmg /dL0-0,25

Bil. indirekmg /dL0-0,75

SGOTu/L0-38

SGPTu/L0-41

AlkaliPhospatu/L0-270

Gamma GTu/L5-39

Kol totalmg /dL50-200

HDL-Dmg /dL41-67

LDL-Dmg /dL0-130

Trigliseridmg /dL50-150

HbsAg-Negatif

Anti HBs-

Anti HBc Negatif

Anti HCVNon reaktif

IgM HAVNon reaktif

SIug/dL35-150

TIBC ug/dL 250-450

Feritin ng/ml 20.00-200.0

Saturasi transferin % 15-45

Hasil Pemeriksaan Foto BNO 3 Posisi:Foto abdomen :LLD : didapatkan free air intra peritonial pada daerah perut yang paling tinggi.

PROBLEM DAN PEMECAHAN MASALAHProblem I. Peritonitis e/c perforasi gasterProblem III. Anemia hipokromik mikrositikTatalaksana: Pasang NGT dan bilas lambung, observasi sampai jernih Injeksi Vitamin K/ 12 jamkarena terjadi perdarahan Injeksi Ranitidin 1 amp/ 12 jam Infus NaCl 0,9 % 5 tpm Transfusi PRC 2 colf karena anemia Antibiotik karena terdapat tanda infeksi seperti leukositosis Konsul Bedah pikirkan kegawatan dan perlunya dilakukan tindakan invasif