Tatalaksana Dengue Anak Editfeb2015 Ea

download Tatalaksana Dengue Anak Editfeb2015 Ea

of 68

  • date post

    02-Mar-2016
  • Category

    Documents

  • view

    35
  • download

    0

Embed Size (px)

description

dengue anak

Transcript of Tatalaksana Dengue Anak Editfeb2015 Ea

  • TATALAKSANA INFEKSI DENGUE

    Eggi Arguni

    Sub Bagian Infeksi dan Penyakit TropisBagian Ilmu Kesehatan Anak

    Fakultas Kedokteran UGM/RSUP Dr Sardjito Yogyakarta

  • Epidemiologi Infeksi Dengue

  • Risiko dengue global

    Simmons CP et al (2012) NEJM

    Suitability for Dengue Tarnsmission

    High suitability

    Low suitability

    Unsuitable or nonendemic

  • Infeksi Dengue menjadi masalah kesehatan di Indonesia

  • Agen Penyebab Infeksi Dengue dan Vektor

  • Virus Dengue

    Family: FlaviridaeGenus: FlavivirusssRNA positive genomeEnveloped virusAda 4 serotipe: (DEN1,DEN2,DEN3,DEN4)

  • Vektor

    Aedes aegypti

    Nyamuk Aedes A. aegypti A. albopictus

    Spesies di wilayah tropis dan subtropis

    Wilayah urban (padat penduduk)

  • Penularan Infeksi Dengue

  • Derajat keparahan infeksi Dengue

    Gejalatidak khas

    Demam yang tidak terklasifikasi

    DemamDengue/Dengue Fever(DF)

    DBD / Dengue Hemorrhagic Fever (DHF)

    Dengue Shock Syndrome(DSS)

  • Burden of disease (beban penyakit)

    Infeksi dengue bersifat akut, dinamis dengan spektrum klinisyang bervariasi dari asimtomatik fatal

    Gejala di fase demam mirip dengan banyak penyakit lain tidak waspada

    Kegawatan penyakit pada umumnya terjadi pada fase kritis Sampai saat ini belum tersedia obat anti virus maupun vaksin

    untuk terapinya, tata laksana relatif bertumpu padapemberian cairan

  • Fase dalam Infeksi DengueFase Demam Fase Kritis Fase Penyembuhan

    Hari ke-

    Suhu tubuh

    Gejala klinis berat yang mungkin terjadi

    Hasil pemeriksaan laboratorium

    Dehidrasi SyokPerdarahan

    Penyerapan cairanCairan berlebih dalam

    darahGangguan organ tubuh

    HematokritTrombosit

    IgG IgM anti dengue

  • Kurva suhu DHF/DSS

    Hari sakit

    emp

    Klinis memburuk, lemah, gelisah, tangan Klinis memburuk, lemah, gelisah, tangan kaki dingin, nafas cepat, diuresis kaki dingin, nafas cepat, diuresis berkurang, tidak ada nafsu makanberkurang, tidak ada nafsu makan

    Syok

  • DF DHF1. Demam 2-7 hari + +2. Kecenderungan perdarahan

    Tes Tourniquet positif atau Perdarahan spontan

    +/- +

    3. Trombositopenia 100,000/mm +/- +

    4. Kebocoran plasma (Plasma leakage) Efusi pleura /ascites /hipoproteinemia Hemokonsentrasi (peningkatan 20%

    kadar hematokrit)

    - +

    Klasifikasi Dengue WHO 1997

  • DF/DHF Grade Signs and symptoms Laboratory

    DF Fever with 2 of the following:Headache, rash, myalgia, arthralgia, hemorrhagic manifestationNO evidence of plasma leakage

    WBC < 5000 cells/mm3PLT < 150,000 cells/mm3Rising Hct (5 10%)NO evidence of plasma leakage

    DHF I Fever and hemorrhagic manifestationEvidence of plasma leakage

    Hemoconcentration Hct >20%PLT < 100,000 cells/mm3

    DHF II As in Grade I + spontaneus bleeding Hct >20%PLT < 100,000 cells/mm3

    DHF III As in Grade II + circulatory failure Hct >20%PLT < 100,000 cells/mm3

    DHF IV As in Grade II + profound shock Hct >20%PLT < 100,000 cells/mm3

    WHO Guideline classification and grading of severity

  • Klasifikasi Dengue

    tanpaDengan tanda

    peringatan1.Perembesan plasma berat2.Perdarahan berat3.Gangguan organ berat

    Dengue beratDengue tanda peringatan

    Probable dengueTinggal di/ bepergian ke daerah endemisDemam ditambah setidaknya 2 kriteria berikut Nausea, muntah Ruam Nyeri dan sakit Tourniquet test positive Leukopenia Tanda peringatanKonfirmasi lab(penting jika tidak dijumpai tanda perembesan plasma)

    Tanda peringatan* Nyeri perut Muntah terus-menerus akumulasi cairan Perdarahan mukosa Lethargy; rewel/gelisah Hepatomegali >2cm Laboratorium: peningkatan Ht disertai penurunan trombosit

    * Memerlukan observassi ketat dan intervensi medis

    1. Perembesan plasma berat Syok (DSS) Akumulasi cairan disertai distres napas

    2. Perdarahan berat(sesuai evaluasi klinis)

    3. Gangguan organ berat Hati :AST or ALT>1000 SSP: perubahan kesadaran Jantung dan organ lain

    Kriteria dengue tanda peringatan Kriteria dengue berat

    WH

    O/T

    DR

    200

    9

  • Manifestasi klinis

  • Gejala Infeksi Dengue

    Bintik-bintik merah di kulit

    Gusi berdarah Mimisan

  • Torniquet test

    Akan timbul bintik-bintik perdarahan

  • Gejala yang lebih parah

  • DHF/DSS dengan DIC (disseminated intravascular coagulation)

  • Tanda kebocoran plasma

    Efusi pleura (penumpukan cairan di rongga pleura) napas tampak lebih cepat

    Ascites (penumpukan cairan di rongga peritoneum) lingkar perut bertambah

    Peningkatan kadar hematokrit tanda bahwaplasma bocor keluar pembuluh darah

  • Efusi pleura

  • Kriteria Diagnosis

  • Demam DengueBila ada demam ditambah 2 atau lebih tanda/gejala lain: Demam 2-7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus menerus,

    kadang bifasik Manifestasi perdarahan baik spontan (petekie, ekimosis, epistaksis,

    perdarahan gusi, muntah darah, BAB darah) atau uji torniquetepositif

    Nyeri kepala, nyeri otot, nyeri sendi, nyeri belakang bola mata(retroorbital)

    Dijumpai kasus DBD baik di lingkungan sekolah, rumah atau sekitarrumah

    Lekopenia (

  • Demam Berdarah DengueDemam disertai dengan 2 atau lebih manifestasi klinis, ditambah bukti kebocoranplasma dan trombositopenia, cukup untuk menegakkan diagnosis DBD Demam 2-7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus menerus, kadang bifasik Manifestasi perdarahan baik spontan (petekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan

    gusi, muntah darah, BAB darah) atau uji torniquete positif Nyeri kepala, nyeri otot, nyeri sendi, nyeri belakang bola mata (retroorbital) Dijumpai kasus DBD baik di lingkungan sekolah, rumah atau sekitar rumah Hepatomegali Terdapat kebocoran plasma yang ditandai dengan salah satu dari:

    Peningkatan nilai Hct >20% dari pemeriksaan awal atau data populasi menurutumur

    Ditemukan adanya efusi pleura, asites Hipoalbuminemia, hipoproteinemia

    Trombositopenia (

  • Tanda peringatan (warning sign) padainfeksi Dengue

    Demam turun tapi keadaan anak memburuk Nyeri perut (abdominal pain), nyeri tekan abdomen (abdominal

    tenderness) Muntah terus menerus Penurunan kesadaran, lemah, anak gelisah Perdarahan mukosa (mimisan, gusi berdarah) Pusing/nyeri kepala bertambah Penumpukan cairan secara klinis Pembengkakan hati Peningkatan kadar hematokrit disertai penurunan cepat trombosit Hematokrit awal tinggi

  • Gejala dan tanda syok (Dengue Shock Syndrome)

    Terjadi saat suhu turun pada fase kritis Napas cepat Frekuensi nadi meningkat, cepat, teraba lemah Ujung-ujung tangan dan kaki teraba lembab dan

    dingin Penurunan kesadaran, anak mengantuk, gelisah,

    lemah, marah-marah Tidak ada produksi urin Tekanan darah dapat masih normal atau sudah

    sangat rendah sampai tidak terukur lagi

  • Expanded dengue syndrome(sindrom dengue yang diperluas)

    Semakin banyak infeksi dengue dengan manifestasi yang tidakkhas/tidak lazim

    Manifestasi melibatkan organ lain hati, ginjal, otak, jantung Dapat berupa penyulit atau manifestasi yang tidak lazim (unusual

    manifestation) Penyulit:

    Kelebihan cairan (fluid overload) edema paru Sepsis

    Manifestasi klinis yang tidak lazim: Ensefalopati dengue, ensefalitis Perdarahan hebat (masive bleeding) Infeksi ganda (dual infection) Kelainan ginjal (gagal ginjal) Miokarditis

  • Diagnosis

  • PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIS PADA DENGUE

    Tidak ada satu pemeriksaan yang dapat mendiagnosis infeksiDengue dalam semua tahapan perjalanan penyakit

    Pemeriksaan laboratorium penunjang diagnosis: Analisis parameter hematologi (Hct, Trombosit, Lekosit,

    hitung jenis lekosit) Deteksi serologi --- IgG dan IgM anti dengue Deteksi antigen virus --- NS1 Deteksi asam nukleat --- RT-PCR Netralisasi tes Isolasi virus

  • Early Diagnosis Late Diagnosis

    days -4 0 4 6 14-21 >50

    Hematology Testing

    Molecular Detection (RT-PCR)

    Virus Isolation

    Viral Antigen Detection

    Neutralisation Test

    Hemaglutination Inhibition

    Serology Methods IgG / IgM

    By Elisa or Rapid Tests

    GUNAKAN TES DIAGNOSIS YANG TEPAT DI SAAT YANG TEPAT

  • Tatalaksana

  • Jaga IRD : Kapan mencurigai dengue?

    Presumptive Diagnosis (Probable Dengue) Riwayat tinggal di atau berkunjung ke daerah endemis (

    laporan kasus Dengue +)

    Demam dan 2 dari kriteria: Mual dan muntah Rash Nyeri dan sakit Leukopenia Tourniquet test positive Tanda peringatan

    33

  • Apakah semua pasien tersangka infeksi Dengue perlu rawat inap?

    TIDAK Hanya 1/3 kasus akan mengalami syok Perhatikan hari sakit, apakah masuk fase kritis? Bila ragu-ragu: rawat di ruang rawat sehari (one day

    care): observasi 24 jam, akan diberi cairan rumatan

  • Umum Menolak makan dan minum

    Muntah persisten

    Warning signs dari DBD Nyeri perut hebat,hepatomegali yang nyeri tekan,letargi,gelisah,akumulasi cairan, hematokrit awal tinggi, demam turun tetapi keadaan anak memburuk (boks C)

    Tanda dan gejala syok Terkompensasi (boks E) dan Dekompensasi (boks F) Tanda dan gejala keterlibatan organ

    Ensefalitis-ensefalopati, perdarahan hebat seperti melena,hematemesis,hemato-schezia, hematuri, urin berwarna gelap (hemoglobinuria), Gangguan jantung, Gagal Ginjal Akut, Haemolytic Uraemic Syndrome (HUS).

    Indikasi sosial Rumah jauh atau tidak ada orang tua/wali yang dapat diandalkan untuk merawat anak secara berobat jalan

    Gambar 2. Skrining pasien tersangka demam berdarah dengue di triase

    Rawat Jalan; Nasihat kepada orang tua

    Ya Dalam pemantauan :Tanda Bahaya (warning signs boks C)?

    Rawat Inap : - Demam Dengue -Demam Berdarah Dengue -Demam Berdarah Dengue dengan syok (SSD) -Expanded Dengue Syndrome

    Tidak Ya

    Tersangka Demam Berdarah Dengue Demam 27 hari mendadak tinggi kontinua, sakit kepala, mialgia, ar-tralgia, nyeri retroorbital,manifestasi perdarahan (spontan/rumple leede) , leukosit

  • Pasien yang diperbolehkan rawat jalan

    HARUS DIEVALUASI: Darah lengkap (Hct dan trombosit) setiap hari dan

    dinilai oleh petugas kesehatan sampai keluarmasa kritis

    Defervescence (saat suhu turun): HEMATOKRIT bersamaan dengan LEKOSIT & TROMBOSIT harus hati-hati

    Munculnya tanda peringatan Munculnya gejala syok

  • What to Do ?Pada fase demam

    Lakukan uji bendung (Tourniquete test) Uji bendung positif + demam 13 hari PPV infeksi

    dengue : 63 % Bila disertai leukopenia 5000 /mL PPV 83 %

    Kenali indikator Diagnosis diniUji Bendung

    Hari sakit Sensitivitas Spesifisitas1 53,3 % 75,8 %2 90,6 % 77,8 %3 98,7 % 74,2 %

  • What to Do ?Pada fase awal demam

    (sampai keluar dari fase kritis)

    APA YANG DIPANTAU? Perkembangan penyakit: keluhan memberat? Lakukan pemeriksaan darah serial: Hb, Hct, leukosit,

    hitung jenis dan trombosit Perawatan di rumah:

    Turunkan suhu, ukur suhu berkala Berikan sebanyak mungkin cairan oral: susu, juice Berikan lingkungan yang tenang Penurun panas : paracetamol

  • Indikasi rawat inap tersangka Dengue

    Terdapat tanda peringatan/tanda kegawatan Pada pemantauan dijumpai

    Kadar Hct tinggi/ meningkat dibandingsebelumnya

    Trombosit turun Perdarahan spontan (selain petekie)

  • Pertimbangan untuk rawat inap

    Kondisi pasien berakibat tatalaksana lebih kompleks, seperti: Bayi, kehamilan, usia lanjut, obesitas, DM, gagal ginjal,

    hipertensi, penyakit hemolitik kongenital, dll

    Kondisi sosial: Tinggal di rumah seorang diri, atau Tinggal jauh dari fasilitas kesehatan, atau Tidak tersedia sarana transportasi

    BILA MENOLAK tanda tangan surat penolakan

  • Pengobatan rawat jalan di rumah Cairan

    Minum 2 liter/hari mencegah dehidrasi Air putih, juice buah, kuah sayur, oralit

    Simtomatik Antipiretik apabila demam tinggi atau riwayat kejang

    demam. Rekomendasi: PARASETAMOL Kontraindikasi: ASETIL SALISILAT & IBUPROFEN

    Kompres air hangat

    Mengamati tanda peringatan jika ditemukan segera bawa ke RS terdekat

  • Mengapa syok pada Dengue perlu mendapat perhatian serius?

    Syok pada Infeksi Dengue: Syok bentuk kegawatan Dengue yang terjadi

    karena kebocoran plasma yang hebat Harus segera diatasi (90

    menit) hipoksia berat (tubuh kekurangan oksigen) gangguan faktor pembekuan darah perdarahan hebat

  • Tatalaksana DF/DHF di rumah sakit

    Monitor: Kondisi umum, kesadaran, muntah, perdarahan Perfusi perifer (indikator awal syok, mudah

    dilakukan). Vital sign (suhu, nadi, pernapasan, tekanan darah) Hematokrit serial Urine output (diuresis)

  • Indikasi cairan IV: Intake oral tidak adekuat, muntah. HCT meningkat 10%20%. Timbul gejala syok hati-hati pada peningkatan

    frekuensi nadi per menit Cairan kristaloid (0.9% saline, Ringers lactate,

    Hartmanns solution)

    Lanjutan..

  • Ambil HCT sebelum masuk cairan IV. Cairan isotonik: mulai dengan 57 ml/kgBB/jam

    selama 12 jam turunkan menjadi 35 ml/kgBB/jam selama 24 jam turunkan menjadi23 ml/kgBB/jam tergantung respon klinis dan serial HCT

    Nilai ulang tanda klinis berkala

    Lanjutan..

  • Periksa ulang HCT. Bila HCT stabil atau hanya meningkat sedikit

    teruskan pada tetesan yang sama (23 ml/kg/hr) selama 24 jam berikutnya.

    Bila klinis memburuk dan HCT meningkat cepattingkatkan kembali tetesan menjadi 510 ml/kgBB/jam selama 12 jam.

    Selalu monitor vital berkala

    Lanjutan..

  • Pasien yang berisiko perdarahan berat

    Prolonged/refractory shock (syok yang berkepanjangan/syok yang tidak tertangani)

    Syok hipotensive Gagal ginjal dan gagal hati Penggunaan NSAID ibuprofen, aspirin

  • Bagaimana mengenali perdarahan berat

    Kondisi klinis tidak stabil Hemodinamik jelek Penurunan HCT yang disertai penurunan status

    hemodinamik Syok tidak tertangani Hypotensive shock dengan kadar HCT rendah

    sebelum resusitasi Nyeri perut hebat dan perut distensi

  • Bagaimana bila curiga DSS?

  • Pastikan syok terkompensataatau dekompensata

  • Parameter Sirkulasi stabil Syok terkompensasiSyok dekompensasi

    Syok hipotensifProfound shock

    Kesadaran Clear and lucid Clear and lucid (syok bisatidak terdeteksi apabilatidak memegang pasien)

    Perubahan status mental (gelisah)

    Waktu pengisian kapiler(CRT)

    Cepat (2 detik) Sangat memanjang, kulitmottled

    Ekstremitas Ekstremitas hangat dankemerahan

    Ekstremitas dingin Ekstremitas dingin danlembab

    Volume nadi perifer Volume baik Lemah dan dan halus Lemah atau menghilang

    Frekuensi jantung Normal sesuai usia Takikardi Takikardia berat, bradikardipada syok lanjut

    Tekanan darah Normal sesuai usiaTekanan nadi normal sesuaiusia

    Tekanan sistolik normal tapitekanan diastolikmeningkat, tekanan nadimenyempit (

  • Sindrom Syok Dengue TerkompensasiAnak gelisah, takikardi, takipnea, kulit dingin, tekanan nadi 2, jumlah diuresis menurun

  • Resusitasi kedua gagal Perhatikan kadar

    hematokrit Kadar Ht tetap tinggi atau

    meningkat, berikan koloid10 ml/kgBB dalam waktu10-20 menit

    Kadar Ht menurun ataurendah, disertai denganhemodinamik yang tidakstabil: kemungkinanperdarahan berat, berikantransfusi darah segar atauPRC

  • Sindrom Syok Dengue DekompensasiKulit dingin dan lembab, takikardi, syok hipotensif (hipotensi, nadi cepat kecil), syok dalam (nadi

    tidak teraba, tekanan darah tidak terukur), pernapasan Kussmaull, sianosis

  • Variabel Analisis bivariat(IK 95%)

    P Analisis Multivariat(IK 95%)

    Usia 5 tahun< 5 tahun 2.666 (1.338-5.296) 0.005 1.430 (0.662-3.089)

    Manajemen cairan sebelum masuk RSS

    AdekuatTidak adekuat 2.923 (1.329-6.426) 0.008 2.658 (1.146-6.161)

    Perdarahan mayorTidakYa 17.825 (4.258-74.619)

  • No Inisial Alamat Jenis kelaminUsia

    (tahun)Tanggal masuk Diagnosis Outcome

    1 YA Bantul/ Sleman L 10 01/03/2015 DSS Meninggal

    2 F Klaten P 5 01/05/2015 DSS Meninggal

    3 DRS Wonosari L 9 13/1/2015 DSS Meninggal

    4 AK Sleman P 3 13/1/2015 DSS Hidup

    5 MM Sleman L 9 01/12/2015 DSS Hidup

    6 AK Gunung Kidul L 14 19/1/2015 DSS Meninggal

    7 EP Wonosobo L 3 24/1/2015 DSS Meninggal

    8 CW Bantul L 10 20/1/2015 DSS Hidup

    9 KNY Bantul P 0 26/1/2015 DSS Meninggal

    10 KH Pandak P 4 01/10/2015 DSS Meninggal

    11 IK Bantul P 9 25/1/2015 DSS Hidup

    12 K Klaten L 5 26/1/2015 DSS Hidup

    13 QR Klaten P 2 28/1/2015 DSS Meninggal

    DSS JANUARI 2015

  • Take home messages

  • Warning Signs

    Tidak ada perbaikan klinissetelah demam reda

    Menolak makan/minum Muntah berulang Nyeri perut hebat Letargi, perubahan perilaku

    Pucat, ekstrimitas dingin Perdarahan: epistaksis, b.a.b

    hitam, hematemesis, menoragia, bak coklat (haemoglobinuria atauhematuria)

    Diuresis menurun selama 4-6 jam

    Untuk deteksi dini syok

  • Ht

    Trombo

    Jam

    Jenis

    Jumlah

    Ht, %

    Urin,ml

    Kecepatan cairan intravena DBD tanpa syok

    6 12 18 24 30 36 42 48

    10

    6

    4

    2

    0

    5ml/kgBB/jam7ml/kgBB/jam

    3ml/kgBB/jam

    1,5ml/kgBB/jam

    Kece

    patan

    caira

    n(ml

    /jam)

    Nama , BB ..kg Rumatan..m//hari=..ml/jam, rumatan+def5%.....ml/hari= ml/jam

  • Jam ke

    Jam

    Jenis

    Ht %

    Urin,ml

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

    10

    8

    6

    4

    2

    0

    6 jam: .ml

    10-5ml/kgBB/jam

    5-3ml/kgBB/jam

    3-1,5ml/kgBB/jam

    1,5ml/kgBB/jam

    18 jam: .ml

    12 jam: .ml

    24 jam: .ml

    Kece

    pata

    nca

    iran

    (ml/

    jam

    )

    Syok

    Kecepatan cairan intravena pada DSS (ml/jam)jam

    Nama BBkg Rumatan ml/hari=.ml/jam, rumatan+def5%....ml/hari=ml/jam

    Sumber: Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Guideline for Dengue & Dengue Haemorrhagic Fever Managemant. Bangkok Medical Publisher, Bangkok 2003.

  • Take home messages Skrining triase di IRD RS untuk memilah kasus rawat jalan atau

    rawat inap Perhatikan warning signs untuk mendeteksi lebih awal pasien

    yang akan menjadi syok/berat Kenali kelompok dengue dengan gejala yang tidak lazim/ penyulit Expanded dengue syndrome

    Perhatikan kondisi khusus yang mungkin dapat menjadi faktor penyulit atau mengubah perjalanan penyakit menjadi berat : komorbiditas, ko-infeksi, gangguan multi organ, bayi.

    Pengenalan dini kegawatan oleh tenaga kesehatan Untuk menurunkan risiko kematian kasus DSS, tentukan apakah

    syok kompensata atau dekompensata, manajemen cairan, prolonged shock?

  • TERIMA KASIH

  • Dr Heppy Pemberian antibiotik Perbedaaan DF dan cikungunya Utk pemeriksaan plasma di Kab. Sleman pakai apa Lokasi Utk pemeriksaan hematokritJawab : Pada demam hr I dan II tdk perlu antibiotik Pada pemberian antibiotik tdk hanya berdasarkan keluhan saja, tapi

    benar2 di lihat ada kemerahan ditenggorokan/peradanganCikungunya : Nyeri otot dan sendi dominan Cikungunya jarang menimbulkan trombositopenia Jarang menimbulkan kematian Lokasi px hematokrit Ujung jari lateral sediakan tabung heatokrit sediakan

    4 tabung dan usahakan jangan mengambil darah vena

  • Dr Septina Rentang Utk pemeriksan hematokrit

    dibandingkan dengan hb yg di curigai dengue: 3 kali HB utk hematokritnya

    Perlukan monitoring pada pasien dgnpharingitis

  • dr Wisnu Kapan hr tepat utk ambil At n HMT berhubung tdk ada NS 1 Utk membuat KDRS dilihat dr peningkatan hematokrit,

    serial HMT, Perbedaan DF dan DHFJawab Hri ke 3 utk pemeriksaan darah, hr 4 dan dibandingkan KDRS merupakan peringatan dini utk melakukan PE, yg

    perlu diperhatikan utk dengue utk penegakkan diagnosaadalah hematokrit tertinggi dengan masa confalentsen.

    Dss adalah kelanjutan dari dhf dan dss harus melalui dhf ygberat

    Df tdk harus menjadi dhf dan dss

  • dr Ainin JIH

    Resusitasi pend DHF pada obesitas Resusitasi pend DHF dgn diareJawab : Pakai nilai normal BB anak/BB ideal dengan aturan resusitasi dgn DSS

  • RSA

    Seberapa akuratkah penggunaan tensi utkmengetahui keadaan syock pada pasien

    Jawab : Frekuensi nadi normal, tetap memeriksa TD

    dan perlu diperhatikan tdk hanya sistolik nyasaja,diastoliknya juga hrs diperhatikan

    Penggunaaan koloid utk meintenen 1,5 - 3 cc/kg/bb/24 jam

  • dr dewi Gp -1 Ketentuan format KDRS utk penanggulangan

    fokus