TATALAKSANA Tatalaksana penanganan luka bakar di ruang perawatan intensif membutuhkan pendekatan holistik. Tidak jarang pasien luka bakar dirawat di ruang perawatan intensif untuk dilakukan pemantauan hemodinamik. Tatalaksana di ruang perawatan intensif adalah sebagai berikut:1,6Mempertahankan Jalan NapasTrauma jalan napas merupakan penyebab kematian terbanyak pada pasien luka bakar. Cedera jalan napas akibat luka bakar dapat menyebabkan obstruksi, hipoksia bahkan kematian. Telah dilaporkan bahwa trauma inhalasi akan meningkatkan mortalitas pasien luka bakar sebanyak 20% yang berpotensi menyebabkan pneumonia. Patogenesis terjadinya trauma inhalasi adalah akibat cedera panas yang berlangsung 12 jam setelah terjadinya luka bakar yang menyebabkan obstruksi jalan napas bagian atas.1,9Pasien luka bakar seringkali mengalami berbagai penyulit termasuk terjadinya trauma inhalasi, sehingga membutuhkan perawatan khusus untuk rumatan jalan napas di ruang perawatan intensif, apakah hanya sebatas pemantauan hemodinamik atau bahkan membutuhkan bantuan ventilasi mekanik. Berikut adalah indikasi intubasi pada pasien luka bakar :1Luka bakar di wajah Deposit karbon dan perubahan struktur akibat infla masi di faring dan rongga hidungTerdapat tumpukan karbon pada dahak Stridor dan suara parau Retraksi dan sesak napas Penurunan kesadaran Penyakit paru restriktif sekunder akibat luka bakar derajat beratPada pasien luka bakar pemberian O2 dan pembersihan jalan napas merupakan komponen penting dalam tatalaksana jalan napas. Komponen lain yang tidak kalah pentingnya antara lain adalah hisap lendir berkala dan fisioterapi dada. Isap lendir berkala sebaiknya dilakukan setelah memposisikan pasien 45o. Sebelumnya pasien dilakukan preoksigenasi dengan O2 100%. Apabila belum dilakukan preoksigenasi, sebaiknya dilakukan isap lendir berkala selama kurang lebih 15 detik. Namun yang harus diwaspadai adalah stimulasi nervus vagus, terdapatya iritasi mukosa nasotrakea, trauma, dan bradikardi.1Trauma inhalasi pada jalan napas bagian bawah dapat menyebabkan infeksi trakea dan bronkus akibat zat-zat kimia sehingga menyebabkan spasme jalan napas. Dalam hal ini dapat digunakan aerosol yang bersifat simpatomimetik yang menyebabkan relaksasi otot bronkus dan menstimulasi clearance mucociliary. Terapi inhalasi ini dapat diberikan setiap 2-4 jam sekali tergantung klinis pasien.9Bilas bronkus digunakan untuk mengurangi sekret sehingga dapat mengurangi risiko infeksi sekunder. Tatalaksana bilas bronkhus yang dilakukan di Shriners Hospital adalah sebagai berikut:9Pemberian O 2 lembab untuk mempertahankan saturasi O2 >90%Latihan batuk dan menarik napas setiap 2 jam Fisioterapi dada setiap 4 jam Nebulisasi dengan 3 cc N-asetilsistein 20% + salbu tamol setiap 4 jamSebagai alternatif dapat diberikan nebulisasi dengan Heparin 5000 unit dalam 3cc NaCl 0,9% setiap 4 jamIsap lendir berkala Penilaian fungsi paru sebelum pasien dipulangkan dan pada saat kontrolEdukasi pasien dan orang tua pasien berkaitan den gan trauma inhalasi yang terjadiResusitasi CairanResusitasi cairan merupakan tatalaksana utama pada saat fase awal penanganan luka bakar terutama pada 24 jam pertama. Pemberian cairan yang adekuat akan mencegah syok yang disebabkan karena kehilangan cairan berlebihan pada luka bakar.7,10Luka bakar dapat menyebabkan berbagai perubahan parameter anatomis, imunologis bahkan fisiologis tubuh. Luka bakar dapat menyebabkan hilangnya cairan intravaskular melalui luka atau jaringan yang tidak mengalami cedera. Hilangnya cairan umumnya terjadi dalam 24 jam pertama setelah cedera. Teknik resusitasi cairan pada luka bakar terus mengalami perkembangan. Prinsip resusitasi cairan luka bakar mengacu pada rumus Parkland yaitu :1,104 cc/kg/luas permukaan tubuh + cairan rumatanCairan rumatan dapat digunakan dekstrosa 5% dalam ringer laktat yang jumlahnya disesuaikan dengan berat badan :10 Kg: 100 mL/kg11-20 Kg: 1000 mL + (Berat badan 10 Kg) x 50 mL>20 Kg: 1500 mL + (Berat badan 20 Kg) x 20 mL Pemberian cairan ini diberikan 24 jam pertama, 50% diberikan 8 jam pertama dan 50% diberikan 16 jam berikutnya. Formula ini telah digunakan secara luas sejak 40 tahun yang lalu untuk terapi cairan pada luka bakar selama 24 jam pertama setelah trauma, namun penelitian terbaru mengatakan bahwa formula Parkland tidak dapat memprediksi kehilangan cairan secara akurat khususnya pada pasien dengan luka bakar luas, akibatnya pasien seringkali mendapatkan jumlah cairan lebih sedikit dibandingkan seharusnya. Hal ini sesuai dengan penelitian Cancio dkk yang melaporkan bahwa penggunaan formula Parkland menyebabkan penurunan kebutuhan cairan pada 84% pasien. Penelitian ini juga menyebutkan jumlah cairan yang diberikan pada pasien luka bakar tidak hanya memperhatikan luas serta kedalaman luka, namun harus diperhatikan apakah pasien ini membutuhkan bantuan ventilasi mekanik atau tidak karena diperkirakan hal ini dapat meningkatkan kebutuhan cairan.10Metode lain resusitasi cairan dikembangkan oleh Baxter pada tahun 1979, ia memberikan teknik resusitasi cairan pada 954 pasien luka bakar dengan menggunakan formulasi cairan 3,7 4,3 mL/Kg/total luas permukaan tubuh (TLPT) dan didapatkan hasil sekitar 70% yaitu 438 dewasa dan 516 anak-anak mengalami keluaran yang baik. Formulasi lain terapi cairan menurut gavelstron menggunakan rumus :(5000 mL x LPT yang mengalami luka bakar) + (2000 mL x TLPT) Protokol saat ini melanjutkan pemberian resusitasi cairan dengan menggunakan formulasi 2 4 mL/kg /% LPT selama 24 jam pertama. Setelah pemberian terapi cairan, dilakukan pemantauan tanda kelebihan cairan yaitu terdapatnya gangguan hemodinamik pasien seperti sesak napas, hepatomegali atau terdapatnya ronkhi basah halus pada basal paru. Pemantauan ini kerap kali harus dilakukan karena pemberian cairan berlebihan akan menyebabkan terjadinya edema yang merupakan komplikasi akibat pemberian cairan resusitasi dan berpotensi menimbulkan kompikasi misalnya abdominal compartement syndrome dan edema paru.11Antibiotika yang sesuaiPasien luka bakar terutama luka bakar luas berpotensi mengalami infeksi sekunder maupun sepsis sehingga berpotensi meningkatkan mortalitas. Penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat terhadap 175 pasien luka bakar luas dikatakan bahwa infeksi berhubungan dengan disfungsi multiorgan yang dapat menimbulkan kematian pada 36% pasien.12 Infeksi sekunder pada luka bakar terutama disebabkan oleh bakteri gram positif terutama stafilokokus yang berdomisili di kelenjar keringat dan folikel rambut, perubahan kondisi akibat luka bakar akan mempercepat pertumbuhan bakteri, sedangkan infeksi bakteri gram negatif umumnya disebabkan karena translokasi dari kolon karena berkurangnya aliran darah mesenterika. Selain itu kondisi pasien diperberat akibat penurunan respons limfosit T sitotoksik, maturasi mieloid yang menyebabkan terganggunya aktivitas netrofil dan makrofag. Tujuan penanganan luka adalah mempercepat epitelisasi sehingga dapat mengurangi risiko infeksi sekunder. Sepsis seringkali menyertai luka bakar,13Menurut Centre for Disease Control (CDC), infeksi luka bakar adalah keadaan apabila: Terdapat perubahan kesadaran pasien yaitu menjadi tampak letargis, hipotermia, hipertermia maupun tanda-tanda syokPerubahan pada luka yang terjadi misalnya warna maupun bau Pada pemeriksaan kultur jaringan positif mengan dung mikroorganismePemberian antibiotik profilaksis sebenarnya tidak di anjurkan, namun antibiotik profilaksis dapat direkomendasikan pada keadaan:Pencegahan selulitis sehingga memerlukan antibiotika antistreptokokalPemberian obat anti jamur oral atau enteral untuk mencegah kandidiasisPemberian obat-obatan perioperatifPemberian antibiotika spektrum luas pada keadaan syok sepsisPemberian antibiotika yang umum digunakan adalah silver sulfadiazine yang memiliki potensi antimikroba yang paling baik, namun memiliki efek toksisitas dan memperlambat proses penyembuhan luka.Dukungan NutrisiPada keadaan luka bakar terlebih pada luka bakar derajat luas, terjadi hipermetabolisme akibat respons stres berlebihan. Hal ini akan mengakibatkan pasien akan mengalami keadaan malnutrisi, dan lambatnya proses penyembuhan. Keadaan hipermetabolisme dapat bertahan sekitar 12 bulan setelah cedera. Keadaan ini berhubungan dengan luasnya luka bakar, dan berkaitan dengan stres yang terjadi. Pada anak kebutuhan kalori mencakup 60%-70% karbohidrat, 15%-20% lemak, sedangkan protein harus terpenuhi 2,5-4gram/kgbb/hari. Apabila diberikan asupan berlebih dapat menyebabkan peningkatan produksi CO2 yang dapat memperberat fungsi paru dan dapat meperlambat proses penyapihan ventilator. Di samping itu pemberian karbohidrat berlebihan akan menyebabkan disfungsi hepar, hiperglikemia sehingga dapat memicu dehidrasi akibat meningkatnya diuresis. Pemantauan proses metabolisme dilakukan melalui pemantauan kadar gula darah, albumin, elektrolit, fungsi hati dan ginjal.7,10Analgetika dan SedatifLuka bakar dapat menimbulkan rasa nyeri terlebih lagi pada luka bakar luas. Nyeri tersebut akan sangat mengganggu proses emosi dan fisiologi anak. Sehingga diperlukan analgetika dan sedatif yang dapat mengontrol nyeri agar anak menjadi nyaman. Derajat luka bakar akan menentukan nyeri yang ditimbulkannya. Pada luka bakar superfisial, persyarafaan masih utuh sehingga pergerakan maupun sentuhan akan sangat memicu rasa nyeri. Sedangkan luka bakar luas dan dalam (deep partial thickness) beberapa persarafan bahkan hampir seluruh saraf mengalami kerusakan, akibatnya pasien tidak begitu merasakan rangsangan nyeri. Namun hal yang harus diperhatikan adalah apabila sekeliling luka mengalami kemerahan yang dapat menimbulkan nyeri. Luka bakar jenis full thickness, seluruh persarafan telah mengalami kerusakan, oleh sebab itu respons terhadap rasa nyeri sama sekali tidak ada, namun daerah sekeliling luka masih berespons terhadap rangsang nyeri.14Seringkali anak yang mengalami luka bakar, rangsangan sekecil apapun mampu menstimulasi pusat nyeri sehingga akan menimbulkan nyeri kronik dan nyeri neuropatik. Nyeri neuropatik terjadi sekunder akibat kerusakan saraf. Hal ini dapat menyebabkan kurangnya respons terhadap analgetika sehingga dibutuhkan obat-obatan sedatif.14 Analgetika yang diberikan pada anak yang mengalami nyeri akibat luka bakar adalah parasetamol dan anti inflamasi non steroid (AINS). Namun bila dengan pengobatan oral masih tidak berespons, dapat diberikan obat analgetika intravena.Obat - obat analgetika sebaiknya memiliki persyaratan sebagai berikut:1Mudah diberikan Dapat ditoleransi dengan baik Memiliki onset kerja singkat namun memiliki efek samping minimalPenanganan nyeri pada anak mencakup terapi farmakologik dan non farmakologik. Terapi farmakologik dilakukan dengan pemberian analgetika spesifik yaitu pemberian parasetamol asetaminofen obat Parasetamol adalah derivat paraaminofenol yang dapat bekerja secara sentral dan perifer untuk mengatasi rasa nyeri.1Obat anti inflamasi non steroid memiliki sifat analgetika dan antipiretik melalui hambatan sintesis prostaglandin dan tromboksan.1 Opioid Memiliki efek analgetika melalui reseptor opioid sentral dan perifer.1Morfin memiliki efek sekitar 10 20 menit setelah diberikan melalui jalur intravena dengan dosis 0,1mg/Kg. Dosis morfin yang diberikan pada anak >5 tahun yaitu 20 mikrogram/Kg diberikan secara bolus dilanjutkan dengan titrasi 4-8 mikrogram/kg/jam. Pada saat diberikan morfin, harus dilakukan pemantauan pernapasan dan saturasi O2.1Oxycodone merupakan opioid semisintetis yang memiliki bioavailabilitas lebih baik dibandingkan morfin. Oxycodone dapat diberikan dengan dosis 0,2mg/Kg secara per oral maupun intravena.1Fentanyl merupakan analgetika narkotik dengan potensi lebih tinggi dibandingkan dengan morfin. Memiliki kemampuan larut lemak yang tinggi dan mula kerja cepat (12 menit). Durasi kerjanya mencapai 60 menit dan dosis yang diberikan adalah 1520 mikrogram/Kg.1 Agonis a2 Adrenergic umumnya diberikan pada anak yang tidak berespons terhadap pemberian analgetika. Dalam hal ini dapat digunakan klonidin yang diberikan dengan cara menghambat jalur korda spinalis. Dosis yang diberikan 13 mikrogram/Kg diberikan 3 kali sehari secara oral atau intravena.Perawatan LukaPerawatan luka merupakan salah satu tatalaksana yang perlu diperhatikan dalam penanganan luka bakar. Karena tidak jarang luka yang tidak dibersihkan dengan baik dapat memicu infeksi sekunder. Cleansing dan debridement merupakan tindakan rutin yang harus dilakukan. Bilas luka dapat menggunakan sabun dan air bersih atau clorhexidin atau NaCl 0,9%. Setelah dibersihkan, diberikan antibiotika topikal yang kemudian menutup luka dengan kasa steril untuk mengurangi risiko infeksi sekunder. Antibiotik topikal dapat diberikan sehari 2 kali sambil dilakukan ganti balutan.1 Tujuan utama perawatan luka adalah mencegah infeksi dan melindungi luka terhadap terjadinya infeksi sekunder. Bula yang terbentuk apabila berukuran