KOMISI PEMILIHAN UMUM

KOTA PANGKALPINANG

PENGUMUMAN

NOMOR : 052/KPU PKP-009.436512/III/2013

TENTANG PENDAFTARAN

BAKAL PASANGAN CALON WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA PANGKALPINANG TAHUN 2013

YANG DIAJUKAN OLEH PARTAI POLITIK ATAU GABUNGAN PARTAI POLITIK DAN CALON PERSEORANGAN

DALAM PEMILIHAN UMUM WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA PANGKALPINANG TAHUN 2013

Berdasarkan Ketentuan yang terdapat dalam :

1. Keputusan KPU Kota Pangkalpinang Nomor 01/ Kpts/KPU-Kota-009.436512/ 2012 Tentang Tahapan,

Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Umum Walikota dan Wakil Walikota Pangkalpinang

sebagaimana diubah dengan Keputusan KPU Kota Pangkalpinang Nomor 17 /kpts/ KPU-Kota -

009.436512/ 2013.

2. Keputusan KPU Kota Pangkalpinang Nomor : 09/Kpts/KPU-Kota-009.436512/2013 Tentang Penetapan

Jumlah dan Sebaran Dukungan Paling Rendah untuk Calon Perseorangan Peserta Pemilihan Umum

Walikota dan Wakil Walikota Pangkalpinang tahun 2013.

3. Keputusan KPU Kota Pangkalpinang Nomor : 10/Kpts/KPU-Kota-009.436512/2013 Tentang Penetapan

Syarat Minimal Jumlah Kursi atau Suara Sah Partai Politik atau Gabungan Partai Politik Dalam Pengajuan

Bakal Pasangan Calon Pemilihan Umum Walikota dan Wakil Walikota Pangkalpinang tahun 2013.

4. Keputusan KPU Kota Pangkalpinang Nomor : 11/Kpts/KPU-Kota-009.436512/2013 Tentang Pedoman

Teknis Tata Cara Pencalonan Pemilihan Umum Walikota dan Wakil Walikota Pangkalpinang Tahun 2013.

Diumumkan kepada segenap Warga Negara Republik Indonesia yang akan mendaftarkan diri sebagai

Pasangan Calon Walikota Dan Wakil Walikota dalam Pilwako Pangkalpinang 2013, KPU Kota Pangkalpinang

menerima pendaftaran Bakal Pasangan Calon, pada :

Tanggal : 15 – 21 Maret 2013.

Waktu : Pukul 08.00 – 16.00 WIB.

(kecuali tanggal 21 Maret 2013 sampai dengan pukul 24.00 WIB)

Tempat : Kantor KPU Kota Pangkalpinang

Jl. Girimaya no 11 Pangkalpinang

Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dan Calon Perseorangan yang dapat mendaftarkan Bakal

Pasangan Calon Walikota dan Wakil Walikota Pangkalpinang Tahun 2013, adalah sebagai berikut :

1. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang memenuhi sekurang-kurangnya 15 % (lima belas

perseratus) DPRD Kota Pangkalpinang hasil pemilu Tahun 2009 atau sekurang-kurangnya 4 (empat)

kursi; atau

2. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang memenuhi sekurang-kurangnya 15 % (lima belas

perseratus) dari akumulasi perolehan suara sah dalam Pemilihan Umum Anggota DPRD Kota

Pangkalpinang Tahun 2009 atau 15% dikalikan 66.416 (enam puluh enam ribu empat ratus enam

belas, yaitu 9.962 ( sembilan ribu sembilan ratus enam puluh dua) suara sah.;’

3. Pasangan Calon Perseorangan yang telah menyerahkan berkas dukungan kepada KPU Kota

Pangkalpinang pada tanggal 11 – 15 Februari 2013.

1.

Selanjutnya hal-hal yang berkenaan dengan syarat pendaftaran selengkapnya dapat ditanyakan di

sekretariat KPU Kota Pangkalpinang, Jl Girimaya No. 11 Pangkalpinang atau dilihat di website

www.kpu-pangkalpinangkota.go.id

Demikian pengumuman ini, atas perhatiannya disampaikan terima kasih

Diumumkan di : Pangkalpinang.

Pada tanggal : 11 Maret 2013.

Ketua

RIWAN NEFO SETIAWAN, S.Ip

TATA CARA PENDAFTARAN

BAKAL PASANGAN CALON WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA PANGKALPINANG TAHUN 2013 YANG

DIAJUKAN OLEH PARTAI POLITIK ATAU GABUNGAN PARTAI POLITIK DALAM PEMILIHAN UMUM

WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA PANGKALPINANG TAHUN 2013

A. PEMBERITAHUAN KE KPU KOTA PANGKALPINANG

Partai Politik atau Gabungan Partai Politik Peserta Pemilu 2009 menyampaikan pemberitahuan

tertulis kepada KPU Kota Pangkalpinang Perihal Pemberitahuan Pendaftaran Bakal Pasangan Calon

Walikota Dan Wakil Walikota Pangkalpinang Tahun 2013, paling lambat 1 (satu) hari sebelum

pelaksanaan pendaftaran, yang pokok pemberitahuan berisi :

1. Partai Politik atau Gabungan partai Politik yang mendaftarkan Bakal Pasangan Calon.

2. Nama Bakal Pasangan Calon.

3. Hari dan Tanggal pendaftaran.

4. Waktu pendaftaran.

5. Jumlah rombongan.

B. PELAKSANAAN PENDAFTARAN

1. Pendafataran dilakukan pada :

a. Tanggal : 15 - 21 Maret 2013.

b. Waktu : Pukul 08.00 – 16.00 WIB

(kecuali tanggal 21 Maret 2013 sampai dengan pukul 24.00 WIB)

c. Tempat : Kantor KPU Kota Pangkalpinang

Jl. Girimaya No. 11 Pangkalpinang

2. Dalam pelaksanaan pendaftaran, pengajuan Bakal Pasangan Calon disampaikan oleh Partai Politik

atau Gabungan Partai Politik Peserta Pemilu Anggota DPRD Kota Pangkalpinang Tahun 2009 kepada

KPU Pangkalpinang.

3. Pendaftaran Bakal Pasangan Calon Walikota Dan Wakil Walikota Pangkalpinang Tahun 2013

dilakukan Pimpinan Partai Politik/Gabungan Partai Politik.

4. Ketua dan Sekretaris Partai Politik/Gabungan Partai Politik yang mendaftarkan Bakal Pasangan

Calon WAJIB HADIR.

5. Pasangan Calon Walikota Dan Wakil Walikota Pangkalpinang WAJIB HADIR pada

pelaksanaan pendaftaran.

6. Dalam hal pendaftaran dilakukan oleh Gabungan Partai Politik, maka salah satu Pimpinan Partai

Politik dari Gabungan Partai Politik yang mengajukan Bakal Pasangan Calon menjadi pihak yang

mewakili untuk proses penyerahan berkas pendaftaran Bakal Pasangan Calon Walikota Dan Wakil

Walikota Pangkalpinang.

7. Rombongan pendaftar maksimal 30 (tiga puluh) orang, karena pertimbangan kapasitas ruangan

yang terbatas.

C. DOKUMEN PENDAFTARAN

1. Dokumen Partai Politik atau Gabungan Partai Politik, terdiri atas :

No. Jenis Formulir Nama Formulir Jumlah

Asli Foto Copy

-1- -2- -3- -4- -5-

1 Formulir Model B-KWK.KPU Partai Politik

Surat Pencalonan 1 (satu) rangkap

1 (satu) rangkap

2 Formulir Model B1-KWK.KPU Partai Politik

Surat Pernyataan Kesepakatan Antar Partai Poltik Peserta Pemilu Yang Bergabung Untuk Mencalonkan Pasangan Calon Walikota Dan Wakil Walikota

1 (satu) rangkap

1 (satu) rangkap

Pangkalpinang

3 Formulir Model B2-KWK.KPU Partai Politik

Surat Pernyataan Partai Politik Dan/ Atau Gabungan Partai Politik Tidak Akan Menarik Pencalonan Atas Pasangan Calon Walikota Dan Wakil Walikota Pangkalpinang

1 (satu) rangkap

1 (satu) rangkap

Keterangan :

Formulir sebagaimana dimaksud diatas dapat diperoleh dengan cara :

a. Diunduh pada website KPU Pangkalpinang dengan alamat www.kpu-

pangkalpinangkota.go.id

b. Diminta di Posko Pencalonan Pilwako Pangkalpinang 2013 yang terdapat di ruangan Media

Center Sekretariat KPU Kota Pangkalpinang, Jl. Girimaya no 11 Pangkalpinang

c. Untuk formulir diberi tanda WAJIB diberi Materai Tempel @ Rp.

6.000,00. dan dibubuhi tandatangan.

2. Dokumen Pasangan Calon Walikota Dan Wakil Walikota Pangkalpinang Tahun 2013, terdiri atas :

No. Jenis Formulir/ Jenis Dokumen

Nama Formulir/ Nama Dokumen

Jumlah

Asli Foto Copy

-1- -2- -3- -4- -5-

1. Formulir Model B3-KWK.KPU Partai Politik

Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Walikota Dan Wakil Walikota Pangkalpinang

1 (satu) rangkap

1 (satu) rangkap

2. Formulir Model B4-KWK.KPU Partai Politik

Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Pasangan Calon Walikota Dan Wakil Walikota Pangkalpinang

1 (satu) rangkap

1 (satu) rangkap

3. Formulir Model B5-KWK.KPU Partai Politik

Surat Pernyataan Kesanggupan Mengundurkan Diri Dari Jabatan Pimpinan/Anggota DPR, dan DPRD, Pengurus Perusahaan Swasta, Perusahaan Milik Negara/ Daerah, Yayasan, Advokat dan Kuasa Hukum atau Profesi Bidang Lain*) Keterangan : Untuk Cawako/Cawawako yang tidak berstatus sebagai Pimpinan/Anggota DPR, DPD, dan DPRD, Pengurus Perusahaan Swasta, Perusahaan Milik Negara/Daerah, Yayasan, Advokat dan Kuasa Hukum atau Profesi Bidang Lain TIDAK PERLU menyerahkan Formulir Model B5-KWK.KPU Partai Politik.

1 (satu) rangkap

1 (satu) rangkap

4. Formulir Model B6-KWK.KPU Partai Politik

Surat Pernyataan Tidak Aktif Dalam Jabatan Pimpinan DPRD Keterangan : Untuk Cawako/Cawawako yang tidak berstatus sebagai pimpinan DPRD TIDAK PERLU menyerahkan Formulir Model B6-KWK.KPU Partai Politik

1 (satu) rangkap

1 (satu) rangkap

5. Formulir Model B7-KWK.KPU Partai Politik

Surat Pemberitahuan Kepada Pimpinan Bagi Anggota

1 (satu) rangkap

1 (satu) rangkap

Materai Rp. 6.000,00

Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang mencalonkan diri.

6. Formulir Model BB-KWK.KPU Partai Politik

Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa

1 (satu) rangkap

1 (satu) rangkap

7. Formulir Model BB1-KWK.KPU Partai Politik

Surat Pernyataan Setia Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara Undang- Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Cita- cita Proklamasi 17 Agustus 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah

1 (satu) rangkap

1 (satu) rangkap

8. Formulir Model BB2-KWK.KPU Partai Politik

Surat Pernyataan Mengenal Daerah dan Dikenal Oleh Masyarakat di Daerahnya

1 (satu) rangkap

1 (satu) rangkap

9. Formulir Model BB3-KWK.KPU Partai Politik

Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Walikota atau Wakil Walikota Selama Dua Kali Masa Jabatan Dalam Jabatan Yang Sama. Keterangan : Hanya diperuntukkan bagi Cawako/ Cawawako yang berstatus sebagai Walikota/ Wakil Walikota atau mantan Walikota/ Wakil Walikota.

1 (satu) rangkap

1 (satu) rangkap

10. Formulir Model BB4-KWK.KPU Partai Politik

Surat Pernyataan Tidak Dalam Status Penjabat Kepala Daerah. Keterangan : Hanya diperuntukkan bagi Cawako/ Cawawako yang berstatus sebagai pejabat Kepala Daerah (Penjabat Gubernur atau Penjabat Bupati atau Penjabat Walikota) dan berlaku untuk di wilayah Pangkalpinang maupun wilayah Kota atau Kabupaten/ Kota lain diluar Pangkalpinang.

1 (satu) rangkap

1 (satu) rangkap

11. Formulir Model BB5-KWK.KPU Partai Politik

Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jasmani Dan Rohani, berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan menyeluruh dari Tim Dokter Pemeriksa khusus Rekomendasi dari IDI Kota Pangkalpinang

1 (satu) Rangkap

1 (satu) rangkap

12. Formulir Model BB6-KWK.KPU Partai Politik

Surat Keterangan Tempat Tinggal Dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia Keterangan : Formulir untuk Cawako/Cawawako dilampiri Surat Keterangan Tempat Tinggal yang dikeluarkan oleh

1 (satu) rangkap

1 (satu) rangkap

kades/lurah sesuai dengan alamat KTP Cawako/Cawawako ybs.

13. Formulir Model BB7-KWK.KPU Partai Politik

Surat Keterangan Tidak Memiliki Tanggungan Hutang

1 (satu) rangkap

1 (satu) rangkap

14. Formulir Model BB8-KWK.KPU Partai Politik

Surat Keterangan Tidak Sedang Dinyatakan Pailit. Keterangan : Formulir untuk Cawako/Cawawako dilampiri Surat Keterangan Tidak Memiliki Tanggungan Hutang bagi Cawako/Cawawako ybs yang dikeluarkan oleh Kepala Pengadilan Niaga atau Kepala Pengadilan Negeri yang wilayah kerjanya sesuai domisili Cawako/Cawawako ybs.

1 (satu) rangkap

1 (satu) rangkap

15. Formulir Model BB9-KWK.KPU Partai Politik

Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri Tentang : a. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. b. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap. Keterangan : Formulir untuk Cawako/Cawawako dilampiri Surat Keterangan sebagaimana dimaksud bagi Cawako/Cawawako ybs yang dikeluarkan oleh Kepala Pengadilan Negeri yang wilayah kerjanya sesuai domisili Cawako/Cawawako ybs.

1 (satu) rangkap

1 (satu) rangkap

16. Formulir Model BB10-KWK.KPU Partai Politik

Daftar Riwayat Hidup Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota

1 (satu) rangkap

1 (satu) rangkap

17. Formulir Model BB11-KWK.KPU Partai Politik

Surat Pernyataan Pengunduran Diri Dan Tidak Aktif Dalam Jabatan Negeri Bagi Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia Dan Anggota Kepolisian Republik Indonesia. Keterangan : a. Hanya diperuntungkan bagi Cawako/Cawawako yang berstatus PNS. b. Formulir untuk Cawako

1 (satu) rangkap

1 (satu) rangkap

ditandatangani oleh Cawako c. Formulir untuk Cawawako ditandatangani oleh Cawawako

18. Surat Pemberitahuan Surat pemberitahuan kepada

Menteri Dalam Negeri Melalui

Gubernur bagi Walikota atau

Wakil Walikota yang

mencalonkan diri sebagai

Calon Walikota dan Calon

Wakil Walikota.

1 (satu) rangkap

1 (satu) rangkap

19. Surat Pemberitahuan Surat pemberitahuan kepada

Bupati atau Walikota melalui

Camat bagi Kepala desa yang

mencalonkan diri sebagai

Calon Walikota dan Calon

Wakil Walikota.

1 (satu) rangkap

1 (satu) rangkap

20. Naskah Visi, Misi dan Program Naskah Visi, Misi dan Program

dari bakal pasangan calon

secara tertulis disertai soft

copy-nya

1 (satu) rangkap

1 (satu) rangkap

21. Foto copy KTP Foto copy yang dilegalisasi

oleh instansi yang berwenang

1 (satu) rangkap

22. Laporan Harta Kekayaan

Penyelenggara Negara (LHKPN)

Daftar kekayaan pribadi yang

disusun berdasarkan Laporan

Harta Kekayaan

Penyelenggara Negara

(LHKPN)

1 (satu) rangkap

1 (satu) rangkap

23. Ijazah/STTB Foto copy ijazah SD, SLTP,

SLTA atau sederajat yang

telah dilegalisasi oleh

lembaga pendidikan yang

berwenang/sekolah yang

bersangkutan

1 (satu) rangkap

1 (satu) rangkap

24. Surat Keterangan Kesetaraan

Pendidikan SLTA

Foto copy surat keterangan

berpendidikan sederajat SLTA

yang dibuktikan dengan surat

tanda tamat belajar yang

dilegalisasi oleh instansi yang

berwenang yaitu Dinas

Pendidikan/Kantor

Kementerian Agama ditingkat

Kota/Kabupaten/Kota

1 (satu) rangkap

1 (satu) rangkap

diwilayah lembaga

pendidikan itu berada

25. Ijazah

Foto copy ijazah Perguruan

Tinggi Negeri yang dilegalisir.

1 (satu) rangkap

1 (satu) rangkap

26. Ijazah Foto copy ijazah Perguruan

Tinggi Swasta yang dilegalisir

oleh Pimpinan Perguruan

Tinggi Swasta yang

bersangkutan.

1 (satu) rangkap

1 (satu) rangkap

27. Ijazah Legalisasi yang dilakukan oleh

Pimpinan Perguruan Tinggi

Negeri atau Swasta yang

baru, apabila Perguruan

Tinggi Negeri atau Swasta

tempat calon berkuliah telah

berganti nama.

1 (satu) rangkap

1 (satu) rangkap

28. Ijazah Legalisasi yang dilakukan oleh

Koordinator Perguruan Tinggi

Swasta

(KOPERTIS)/Koordinator

Perguruan Tinggi Swasta

Agama (KOPERTAIS) diwilayah

perguruan tinggi swasta itu

berada, apabila calon

berkuliah tidak beroperasi

lagi.

1 (satu) rangkap

1 (satu) rangkap

29. Surat Keterangan Surat keterangan dari lembaga Pemasyarakatan tempat yang bersangkutan yang menyatakan bahwa bakal calon yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara, berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, sampai dengan waktu

1 (satu) Rangkap

1 (satu) rangkap

30. Surat Pernyataan Surat pernyataan dari yang bersangkutan, yang menyatakan bakal calon yang bersangkutan secara terbuka dan jujur mengemukakan sebagai mantan narapidana

1 (satu) rangkap

1 (satu) rangkap

yang dimuat pada surat kabar terbitan pangkalpinang disertai dengan bukti pemuatan pernyataan tersebut (kliping).

31. Surat Pernyataan Surat pernyataan yang menyatakan bahwa calon yang bertsangkutan belum pernah menjabat secara berturut-turut atau tidak berturut-turut di daerah yang sama atau di daerah lain sebagai Kepala Daerah atau Wakil Kepala Daerah dengan dilampiri keputusan pelantikan dalam Jabatan Kepala Daerah atau Wakil Kepala Daerah

1 (satu) rangkap

1 (satu) rangkap

a. Perhitungan 2 (dua) kali masa jabatan dihitung berdasarkan jumlah pelantikan dalam jabatan yang sama, yaitu masa jabatan pertama selama 5 (lima) tahun penuh dan masa jabatan kedua paling singkat 2 1/2(dua setengah) tahun, dan sebaliknya.

b. Dalam jabatan yang sama sebagaimana dimaksud pada huruf a, adalah jabatan walikota dengan walikota, jabatan wakil walikota dengan wakil walikota,

c. Perhitungan 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama sebagaimana dimaksud pada huruf a, meliputi : 1). Telah dua kali berturut-turut dalam jabatan yang sama, atau 2). Telah dua kali dalam jabatan yang sama tidak beturut-turut, atau 3). dua kali dalam jabatan yang sama didaerah yang berbeda.

d. Perhitungan 5 (lima) tahun tahun masa jabatan atau 2 1/2 (dua setengah) tahun masa jabatan sebagaimana angka 5 huruf a diatas, dihitung sejak tanggal pelantikan sampai dengan akhir masa jabatan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah,

e. Ketentuan huruf a sampai dengan c diatas berlaku pula untuk : 1). Jabatan Walikota/Wakil Walikota yang dipilih secara langsung melalui pemilihan umum, dan yang diangkat oleh DPRD Kota. 2). Jabatan Walikota/Wakil Walikota karena perubahan nama kota atau kabupaten/kota.

f. Bagi Walikota/Wakil Walikota yang sedang menjabat (Petahana/Incumbent) dan dicalonkan oleh partai politik atau gabungan partai politik atau mencalonkan diri perseorangan menjadi calon Walikota/Wakil Walikota pada Pilwako Pangkalpinang 2013, Wajib menyampaikan surat pemberitahuan kepada Menteri Dalam Negeri melalui Gubernur.

32. Foto Calon berwarna Foto calon berwarna: 4 x 6 cm 4 (empat lembar)

33. Foto Calon hitam putih Foto calon berwarna: 4 x 6 cm 4 (empat lembar)