Tantangan Masa Depan TBC

Click here to load reader

download Tantangan Masa Depan TBC

of 29

description

TBC, Tantangan Masa Depan TBC

Transcript of Tantangan Masa Depan TBC

Tantangan Masa Depan

Lia Yuni W (2014001236)Likie Jean(2014001237)Lini Geriana (2014001238)Lukie Jean (2014001239) Hani Nurhanifah (2014001315)Heryanto Matheos (2014001316)Hikayatul Jamilah (2014001317)Iriyanti (2014001318)Tantangan Masa DepanTuberkulosisTuberkulosis dan Tantangan Masa DepanBerdasarkan WHO, Tuberkulosis menempati urutan kedua sebagai penyakit infeksi mematikan setelah infeksi HIV/AIDS, sehingga memerlukan adanya pengendalian yang efektif untuk penyakit TB.Namun, dalam upaya untuk mengendalikan penyakit TB ini terjadi suatu tantangan serius yang dapat mengancam pengendalian penyakit ini yaitu terjadinya resistensi terhadap OAT.MEKANISME RESISTENSI

Resistensi kuman M. tuberculosis terhadap obat anti tuberkulosis terjadi pada umumnya karena mutasi sel kuman pada tingkat gen. Gen yang mengalami mutasi ini berperan untuk mengkode enzim yang menjadi target obat anti tuberkulosis.MEKANISME RESISTENSIResiko terhadap resistensi obatIdentifikasi resistensi obat dengan segera pada pasien TB penting karena:Pasien dapat ditangani dengan regimen empirik yang paling tepatMemperkecil transmisiMemperkecil efek samping obat potensialMemperbesar kesempatan untuk sembuhMencegah kemungkinan resistensi obat yang lebih jauhMemberikan penanganan yang tepat untuk kontakMemprediksi pasien beresiko sebelum terjadi resistensi obat merupakan langkah pertama untuk mendeteksi resistensi obatDIAGNOSIS DRUG RESISTEN TBHal paling penting dalam memprediksi resistensi obat tb adalah:Pengobatan TB sebelumnyaProgresif klinik dan/ atau radiografik bersamaan dengan pengobatan TBAsal, tempat tinggal, atau frekuensi bepergian ke daerah lain yang memiliki kemungkinan tinggi terhadap resistensi obatPaparan terhadap pasien yang terinfeksi resistensi obat TB, termasuk fasilitas dimana resistensi obat terjadi; seperti, lembaga pemasyarakatan, penampung gelandang, ataupun tempat lainnya.Resiko terhadap pasien yang pernah terpapar TBKecurigaan resistensi obat TB harus tinggi jika pasien memiliki 1 atau lebih karakteristik pada pengobatan saat ini atau sebelumnya:Sedikitnya perkembangan terhadap gejala TBGejala TB yang makin burukKetidakpatuhan terhadap peresepan regimen anti TBKurangnya pengamatan terhadap terapiRiwayat regimen pengobatan yang tidak sesuai, termasukTerlalu sedikitnya obat yang efektifDosis obat yang tidak tepatPemberian obat dosis tunggal

Faktor Risiko pasien tanpa riwayat TBKecurigaan klinik terhadap resistensi obat harus diperhatikan saat pasien dengan gejala TB memiliki 1 atau lebih dari hal di bawah ini:Terpapar pada pasien yang memiliki catatan resistensi obat TBTempat tinggal pasien memiliki rating tinggi terhadap resistensi obat TBPengobatan pulmonari dengan florokuinolonPengobatan pada infeksi TB yang tersembunyiDiagnosis laboratoriumPeran Laboratorium penting dalam diagnosis resistensi obat TB. Diagnosis resistensi obat TB mengharuskan M. tubercolosis terisolasi dan kerentanan obat harus disampaikan pada dokter.Diagnosis laboratorium pada TB bermula dengan hubungan yang dekat dan terbuka antara penyedia layanan kesehatan, TB kontrol, TB laboratorium1.Kegagalan pengobatanYaitu pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan. Hal ini ditunjang dengan rekam medis dan atau riwayat pengobatan TB sebelumnyaFaktor-faktor potensial yang menyebabkan terjadinya kegagalan pengobatanKetidakpatuhan terhadap rejimen pengobatanResistensi obat Malabsorpsi obatReinfeksi oleh galur baru dari M. TuberculosisRegimen pengobatan yang tidak memadai

Kelompok yang Memiliki Resiko Tinggi terhadap terjadinya Resistant ObatRespon terhadap kegagalan pengobatanMenentukan penyebab kegagalan pengobatanPastikan hasil kerentanan obat dengan meninjau laporan tertulis dan / atau membahas hasil pada laboratorium.Lakukan secara berulang pengujian kerentanan terhadap obat untuk melihat apabila kerentanan tersebut telah berkembang pada saat pengobatanObati pasien yang melakukan pengobatan swamedikasi dengan DOTPada pasien yang sedang dirawat dengan DOT, pengukuran konsentrasi serum obat dapat diindikasikan, terutama jika resistensi obat telah berkembang pada saat terapi atau ada faktor faktor resiko terjadinya malabsorpsiMempertimbangkan mengganti regimen pengobatan

2. Penyakit TB yang Berhubungan Dengan Kasus Resistensi ObatPertimbangkan periode infeksi pada kasus yang menjadi sumber, dan tuberculin skin test (TST) atau interferon-gamma release assay (IGRA), untuk mengkonfirmasi bila infeksi kemungkinan telah terjadi. Jika kasus yang menjadi sumber memiliki resistensi obat yang bersifat progresif, pertimbangkan pola kerentanan kasus sumber pada saat paparan. Asumsikan bahwa kasus kedua mempunyai pola kerentanan obat yang sama, kecuali terbukti tidak sama. Pada dasarnya gunakan regimen pengobatan empiris pada pola kerentanan obat kasus yang menjadi sumber.3. Orang yang kambuh setelah pengobatan Kemungkinan penyebab relapse4. Orang yang berasal dari daerah yang memiliki prevalensi terjadinya resistant OATManajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat (MTPTRO)MTPTRO menggunakan strategi DOTS (Directly observed Treatment Short-course)Komponen dalam strategi DOTS :Komitmen Politik yang berkesinambunganStrategi penemuan pasien TB resistan obat yang rasional melalui pemeriksaan biakan dan uji kepekaanPengelolaan pasien TB Resistan Obat yang baik dengan pengawasan langsung dan menggunakan strategi pengobatan yang tepat dengan OAT lini keduaJaminan ketersediaan OAT lini kedua berkualitas yang tidak terputusPencatatan dan pelaporan secara baku

Resistensi Obat Tuberkulosis MonoresistantMulti drug-resistant (MDR)PolyresistantExtensively drug-resistant (XDR)MonoresistantResistensi yang terjadi hanya untuk satu obat lini pertama tuberkulosisRekomendasi regimen monoresistantNoResistensi ObatRekomendasiDurasi Terapi (Bulan)Keterangan1HR, Z, E6-9FQN dapat memperkuat regimen terapi untuk pasien dengan penyakit luas2RH, EB ditambah minimal 2 bulan penggunaan Z12-18 Obat injeksi dapat memperkuat regimen terapi untuk pasien dengan penyakit luas3ZH, R, ditambah minimal 2 bulan penggunaan E9Banyak terjadi pada infeksi M. bovisH = isoniazid ; R = rifampicin ; E = ethambutol ; Z = pyrazinamide ; S = streptomycin ; FQN = FluoroquinolonPolyresistantResistan terhadap lebih dari satu OATSelain kombinasi isoniazid (H) dan rifampisin (R)Misalnya :Resisten Isoniazid dan Etambutol (HE)Resisten Rifampisin dan Etambutol (RE)Resisten Isoniazid, Etambutol, dan Streptomisin (HES)Resisten Rifampisin, Etambutol, dan Streptomisin (RES)Rekomendasi untuk PolyresistantResisten ObatRekomendasiDurasi Terapi (Bulan)KeteranganH dan Z R, E dan fluoroquinolones 9-12Durasi pengobatan yang lebih lama digunakan untuk pasien dengan penyakit yang luasH dan E R, Z dan fluoroquinolones 9-12Durasi pengobatan yang lebih lama digunakan untuk pasien dengan penyakit yang luasR dan E ( S) H, Z, fluoroquinolones ditambah dengan suntikan, setidaknya 2-3 bulan pertama 18Pemberian yang lebih lama (6 bulan) dari obat suntik dapat memperkuat regimen bagi pasien dengan penyakit yang luasR dan Z ( S) H, E, fluoroquinolones ditambah dengan suntikan, setidaknya 2-3 bulan pertama 18Pemberian yang lebih lama (6 bulan) dari obat suntik dapat memperkuat regimen bagi pasien dengan penyakit yang luasH, E, Z ( S) R, fluoroquinolones ditambah oral second line, ditambah dengan suntikan 2-3 bulan pertama18Pemberian yang lebih lama (6 bulan) dari obat suntik dapat memperkuat regimen bagi pasien dengan penyakit yang luasH = isoniazid ; R = rifampicin ; E = ethambutol ; Z = pyrazinamide ; S = streptomycinMDR-TB adalah TB resistan Obat terhadap minimal 2 (dua) obat anti TB yang paling poten yaitu INH dan Rifampisin secara bersama-sama atau disertai resisten terhadap obat anti TB lini pertama lainnya seperti etambutol, streptomisin dan pirazinamid.Multi Drug-Resistant Mycobacterium Tuberculosis (MDR-TB) Obat lini-pertama

PyrazinamideEthambutol

Fluoroquinolones

LevofloxacinMoxifloxacin

Injectable agents AmikacinCapreomycinStreptomycinKanamycin

Tatalaksana pengobatan MDR-TBOral second-line drugCycloserineEthionamidePASThird-line drug

ClofazimineLinezolid Amoxicillin/ clavulanateImipenem Macrolides High-dose isoniazid Rekomendasi untuk TB-MDRResisten ObatRekomendasiDurasi Terapi (Bulan)KeteranganINH dan RIF ( SM)PZA, EMB, FQN, agen injeksi agen lini kedua yang lain.Penggunaan selama 18-24 bulan diluar konversi kulturPengobatan jangka panjang diperlukan untuk memaksimalkan kerja terapiINH, RIF ( SM),dan EMB atau PZAFQN, (EMB atau PZA jika tersedia), agen injeksi, ditambah 2 agen lini kedua18-24 bulan di luar konversi kulturMempertimbangkan operasi.Pertimbangkan:OperasiPemberian INH dosis tinggi jika terdokumentasi resistensi tingkat rendah.INH, RIF, EMB,PZA ( SM)FQN, agen suntik,3 lainnya obat lini kedua24 bulan di luar konversi kulturMempertimbangkan operasi.Pertimbangkan:OperasiPemberian INH dosis tinggi jika terdokumentasi resistensi tingkat rendah.INH, RIF, EMB,PZA, FQN3 obat lini kedua, agen injeksi, dan pertimbangkan pemberian terapi lini ketiga24 bulan di luar konversi kultur

Pertimbangkan:OperasiPemberian INH dosis tinggi jika terdokumentasi resistensi tingkat rendah.INH, RIF, EMB,PZA, injeksiFQN, 3 obat lini kedua, tambahan agen lini ketiga. Termasuk obat injeksi jika terdapat satu isolat yang rentan24 bulan di luar konversi kultur

Operasi harus dilakukan jika memungkinkanPemberian INH dosis tinggi jika terdokumentasi resistensi tingkat rendah.Extensively Drug-Resistant Mycobacterium Tuberculosis (XDR-TB) XDR-TB didefinisikan sebagai resistensi terhadap setidaknya INH, RIF, fluorokuinolon, dan salah satu dari tiga injeksi (amikasin, kanamisin, atau kapreomisin).Pengobatan pasien dengan XDR TB adalah suatu penanganan yang sulit karena kurangnya obat anti-TB ampuh. Namun, pendekatan untuk pengobatan XDR hampir sama dengan MDR-TB. Pertama, mulai dengan obat lini pertama yang menunjukkan aktivitas in vitro, diikuti oleh obat kedua dan ketiga-line. Operasi harus menjadi pertimbangan kuat pada pasien dengan XDR-TB.

Tatalaksana Pengobatan XDR-TB

Resisten ObatRekomendasiDurasi Terapi (Bulan)KeteranganINH, RIF, FQN,injeksiEMB, PZA, 3 obat lini kedua tambahan agen lini ketiga. Termasuk obat injeksi jika terdapat satu isolat yang rentan24 bulan di luar konversi kultur

Operasi harus dilakukan jika memungkinkanPemberian INH dosis tinggi jika terdokumentasi resistensi tingkat rendah.INH, RIF, EMB,FQN, injeksiPZA, 3 obat lini kedua, ditambah agen lini ketiga. Termasuk obat injeksi jika terdapat satu isolat yang rentan24 bulan di luar konversi kultur

Operasi harus dilakukan jika emungkinkanPemberian INH dosis tinggi jika terdokumentasi resistensi tingkat rendah.INH, RIF, PZA,FQN, injeksiEMB, 3 obat lini kedua, ditambah agen lini ketiga. Termasuk obat injeksi jika terdapat satu isolat yang rentan24 bulan di luar konversi kultur

Operasi harus dilakukan jika emungkinkanPemberian INH dosis tinggi jika terdokumentasi resistensi tingkat rendah.INH, RIF, EMB,PZA, FQN,suntik3 obat lini kedua, ditambah 2-3 obat lini ketiga. Termasuk obat injeksi jika terdapat satu isolat yang rentan24 bulan di luar konversi kultur.Operasi harus dilakukan jika memungkinkanPemberian INH dosis tinggi jika terdokumentasi resistensi tingkat rendah.Rekomendasi untuk TB-XDRDaftar PustakaCurry International Tuberculosis Center and California Departement of Public Health, 2011, Drug-Resistant Tuberculosis: A Survival guide for Clinicians, 2nd Ed.KeMenkes RI, 2013, Petunjuk Teknis Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat, Jakarta.WHO, 2006, Guidelines for the Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis.Zhang, Y., and Yew, W.W., 2009, Mechanism of Drug-Resistance in Mycobacterium tuberculosis, Int J Tuberc Lung Dis, 13(11), p1320-1330.

TERIMA KASIH