TANTANGAN DOKTER MENGHADAPI KEBIJAKAN UNIVERSAL COVERAGE/SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN)
description
Transcript of TANTANGAN DOKTER MENGHADAPI KEBIJAKAN UNIVERSAL COVERAGE/SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN)
TANTANGAN DOKTER MENGHADAPI KEBIJAKAN UNIVERSAL
COVERAGE/SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN)
Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan KesehatanKementerian Kesehatan RI
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
MENGAPA PERLU JAMINAN KESEHATAN
• BIAYA KESEHATAN TIDK BISA DITANGGUNG OLEH INDIVIDU ATAU KELUARGA
• KETIDAKTAAUAN, KETIDAK PASTIAN, INFORMASI YANG TIDAK BERIMBANG (ASYMETRI INFORMTION)
• DOMINASI DOKTER, SUPPLY INDUCE DEMAND• PERLUNYA SOLIDARITAS SOSIAL, GOTONG ROYONG• PENATAAN SUSBSITEM PELAYANAN, SUBSITEM
PEMBIAYAAN, SUBSISTEM FARMASI/OBAT, SUBSISTEM SDM, DLL
Saat ini•Program jaminan sosial yang diselenggarakan sekarang: terbatas, berbeda-beda, dan belum mencakup seluruh masyarakat.
Setelah SJSN diterapkan•Program jaminan sosial akan memberikan manfaat dasar yang sama bagi seluruh masyarakat.
•Bagi anggota masyarakat yang berkemampuan dapat memperoleh manfaat tambahan dari sumber-sumber lain.
KONDISI SEBELUM DAN SETELAH SJSN
3khusus untuk pemateri
• Jaminan Sosial: salah satu bentuk perlindungan sosial dimana penerima manfaat wajib membayar iuran.
• SJSN: tatacara penyelenggaraan program jaminan sosial berbasis asuransi oleh beberapa badan penyelenggara.
4
Beberapa Istilah Dalam SJSN
khusus untuk pemateri
www.jpkm-online.net
PARA PELAKU JAMINAN KESEHATAN SOSIAL
PROVIDER PESERTA/PASIEN
BPJS KES
Pelayanan KesehatanKOMPREHENSIF
ProspektifPembayaran
iuran
Paket Benefit
PENYELENGGARAAN : NIRLABA, DANA AMANAH PORTABILITAS , PROFESIONAL, BERKEADILAN, SOLIDARITAS SOSIAL,
MENDORONG : PENERAPAN SPM, STANDAR/MUTU, TARIF, WIN-WIN SOLUTION, RS TIDAK DIRUGIKAN, YANKES LEBIH FAIR, KOMPETISI/PERSAINGAN USAHA
JAM. KESEHATAN TERKENDALI
KONTRAK /MOUTELAAH UTILISASI
KONTROL, PENGAWASAN STANDAR,DSB
I. UU SJSN
6khusus untuk pemateri
MATERI UNDANG-UNDANG SJSN
7khusus untuk pemateri
REGULASI JAMINAN KESEHATAN DALAM UU-SJSN
UU No. 40/2004SJSN
1 UU 11 PP 10 PERPRES
BPJS TERKAIT KESEHATAN ADA 6 PERPRES
TERKAIT KESEHATAN (2 DARI 11 PP)1.PP TTG PBI KESEHATAN2.PP TTG IURAN BAGI PBI
MENTERI KESEHATANREPUBLIK INDONESIA
9
Kepesertaan
PESERTA DAN IURAN
Iuran
Ctt PBI = Penerima Bantuan Iuran
Peserta
KEPESERTAAN
20% 50% 75% 100%
20% 50% 75% 100%
10% 30% 50% 70% 100% 100%
`Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019
USAHA BESAR 20% 50% 75% 100% USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100% USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100% USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100%
Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, PJKMU ke BPJS Kesehatan
Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, PJKMU ke BPJS Kesehatan
Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & MikroPerluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & MikroPenyusunan Sisdur
Kepesertaan dan
Pengumpulan Iuran
Penyusunan Sisdur
Kepesertaan dan
Pengumpulan Iuran
Pemetaan Perusahaan
dan sosialisasi
Pemetaan Perusahaan
dan sosialisasi
Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan
Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS KesehatanIntegrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS Kesehatan
Pengalihan Kepesertaan
TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan
Pengalihan Kepesertaan
TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan
Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun
Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan
Askes PNS/Sosial -- NIK
Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan
Askes PNS/Sosial -- NIK
Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwaPenduduk yang dijamin di
berbagai skema 148,2 jt jiwa
121,6 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan
121,6 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan
50,07 jJuta pst dikelola oleh Badan
Lain
50,07 jJuta pst dikelola oleh Badan
Lain
257,5 juta peserta (semua penduduk)
dikelola BPJS Keesehatan
257,5 juta peserta (semua penduduk)
dikelola BPJS Keesehatan
Tingkat Kepuasan Peserta 85%
Tingkat Kepuasan Peserta 85%
KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan
KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan
BSK
73,8 juta belum jadi peserta
73,8 juta belum jadi peserta
90,4juta belum jadi peserta90,4juta belum jadi peserta
Perpres Dukungan Operasional
Kesehatan bagi TNI Polri
Perpres Dukungan Operasional
Kesehatan bagi TNI Polri
96 juta PBI96 juta PBIKEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
21/04/23 11bbb
Kepemilikan Jamkes Tahun 2014KEMENTERIAN
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
BPJS Kesehatan Jumlah %PBI 96.000.000 39,2PNS + Pensiunan +Vet 17.300.000 7,1Jamsostek 5.600.000 2,3TNI POLRI aktif 2.200.000 0,9
121.100.000 49,4
Non BPJS Kesehatan Jumlah %Jamkesda 31.866.390 13,0asuransi Perusahaan 15.351.532 6,3Asuransi Swasta 2.856.539 1,2
50.074.461 20,4
total jamkes 2014 171.174.461 69,9belum punya jamkes 73.847.239 30,12014 penduduk 245.021.700 100
21/04/23 12bbb
Kemana kita akan melangkah dari kondisi saat ini?
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
21/04/23 13bbb
14
PelayananKesehatan
PENGATURAN JK DALAM SJSN• Pasal 19 :
(1) Jaminan Kesehatan diselenggarakan secara Nasional berdasarkan prinsip asuransi sosisal dan ekuitas
Prinsip-prinsip Asuransi Sosial:. kegotong-royongan . kepesertaan yang bersifat wajib,. iuran berdasarkan persentase upah/penghasilan. bersifat nirlaba dan dana amahn. Prinsip ekuitas yaitu kesamaan dalam memperoleh pelayanan
sesuai dengan kebutuhan medisnya yang tidak terikat dengan besaran iuran yang telah dibayarkannya.
khusus untuk pemateri
PENGATURAN JK DALAM SJSN
• Pasal 19 (2) Jaminan kesehatan diselenggarakan dengan
tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.
Semua terapi yang berindikasi medis yang memungkinkan pasien kembali produktif, seoptimal mungkin, jika terapi secara akademis terbukti cost-effective.
khusus untuk pemateri
UU 40/2004 pasal 22 :1. Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan
perseorangan berupa pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan.
2. Untuk jenis pelayanan yang dapat menimbulkan penyalahgunaan pelayanan, peserta dikenakan urun biaya.
PENYIAPAN PAKET MANFAAT DASAR (1)MENTERI KESEHATANREPUBLIK INDONESIA
• Penjelasan pasal 22 (1) “komprehensif, termasuk cuci darah dan operasi jantung. Pelayanan standar, baik mutu maupun jenis, kepuasan peserta… Kebutuhan peserta dapat berubah dan kemampuan BPJS Kehati-hatian (prudent)”.
khusus untuk pemateri
Penyiapan paket dan iuran
• Telah disepakati manfaat jaminan kesehatan sebgmn diatur dalam UU SJSN
• Manfaat jaminan kesehatan sesuai kebutuhan dasar kesehatan dan komprehensif sesuai kebutuhan medis
• Manfaat jaminan kesehatan tersusun: Pelayanan kesehatan yg dijamin Pelayanan kesehatan yg tidak dijamin Pelayanan kesehatan yg dibatasiPelayanan Pelayanan kesehatan yg dikenakan urun biaya
PAKET MANFAAT DASAR (2)
Paket Manfaat Jaminan Kesehatan :
1.Komprehensif (Promotif, Preventif, Kuratif dan
Rehabilitatif)
2.Sesuai Kebutuhan Medis
3.Untuk memenuhi kebutuhan dasar kesehatan
MENTERI KESEHATANREPUBLIK INDONESIA
Obat dan BMHP
Pasal 25 UU 40/2004 ttg SJSN “Daftar dan harga tertinggi obat-obatan, serta
Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) yang dijamin oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), ditetapkan sesuai dengan peraturan perudang-undangan yang berlaku”
Adalah salah satu bentuk perlindungan sosial di bidang kesehatan untuk menjamin pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan yang layak melalui penerapan sistem kendali biaya dan kendali mutu dalam pelayanan kesehatan masyarakat dan pelayanan kesehatan perorangan, yang diselenggarakan secara merata bagi seluruh penduduk di wilayah Republik Indonesia
Jaminan Kesehatan Semesta
Penyiapan regulasi
• Melakukan reviev terfadap draft yg sudah ada (PP maupun Ppres)
• Melalukan telaah ulang terhadap semua substansi materi yg diatur dalam SJSN dan BPJS untuk bahan perbaikan PP dan PPres
• Pengaturan kembali untuk penyempurnaan• Harmonisasi dan uji publik • Sosialisasi dan Advokasi
24
Review From Last MeetingMarch 30, 2012
24
WB DJSN TNP2K
PAKET MANFAAT DAN IURAN
Konsensus paket
manfaat
Konsensus paket
manfaat
Penyesuaian Perpres Jamkes
Penyesuaian Perpres Jamkes
Manfaat bervariasi belum sesuai kebutuhan
medis
Manfaat bervariasi belum sesuai kebutuhan
medis
- Manfaat standar-Komprehensif
sesuai keb medis-- Berbeda non
medis
- Manfaat standar-Komprehensif
sesuai keb medis-- Berbeda non
medis
Iuran :Masih berbeda PBI
dan Non PBI
Iuran :Masih berbeda PBI
dan Non PBI
Manfaat sama untuk semua penduduk
Manfaat sama untuk semua penduduk
Nilai Iuran Relatif sama untuk semua
penduduk
Nilai Iuran Relatif sama untuk semua
penduduk
KEGIATAN-KEGIATANKEGIATAN-KEGIATAN
Iuran bervariasiIuran bervariasi
Penetapan paket
manfaat dlm Perpes JK, termasuk koordinasi manfaat
Penetapan paket
manfaat dlm Perpes JK, termasuk koordinasi manfaat
Kajian berkala tahunan tentang upah , iuran, efektifitas manfaat , dan pembayaran antar wilayah
Kajian berkala tahunan tentang upah , iuran, efektifitas manfaat , dan pembayaran antar wilayah
Telaah utilisasi kontinyu untuk menjamin efisiensi, menurunkan moral hazard, dan kepuasan peserta dan tenaga/fasilitas kesehatan
Telaah utilisasi kontinyu untuk menjamin efisiensi, menurunkan moral hazard, dan kepuasan peserta dan tenaga/fasilitas kesehatan
Penyesuaian Perpres Jamkes
Penyesuaian Perpres Jamkes
Disepakati:Iuran PBI : Rp 22.201Non PBI: 3% - 2%1% tambahan
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
PBI+PNS= 0.56% PDB 21/04/23 25bbb
26
UU-BPJS
Materi Pokok UU BPJS
27khusus untuk pemateri
Jumlah dan Ruang Lingkup
• UU BPJS membentuk 2 (dua) BPJS, yaitu: – BPJS Kesehatan; yang
menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan
– BPJS Ketenagakerjaan; Badan yg menyelenggarakan Jaminan Pensiun, Hari Tua, Kecelakaan Kerja, dan Kematian
28khusus untuk pemateri
Bentuk dan Kedudukan
• BPJS merupakan Badan Hukum Publik• BPJS bertanggungjawab langsung kepada
Presiden
Fungsi BPJS BPJS berfungsi menyelenggarakan program
jaminan sosial.
29khusus untuk pemateri
TUGAS BPJS
TUGAS BPJS ADALAH:• memungut dan mengumpulkan Iuran dari Pekerja dan Pemberi Kerja;• menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah;• mengelola Dana Jaminan Sosial yang berasal dari Iuran untuk
kepentingan Peserta; • mengumpulkan dan mengelola data Peserta program jaminan sosial;• membayarkan Manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan;• memberikan laporan mengenai penyelenggaraan program Jaminan
Sosial kepada Presiden; dan• memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program Jaminan
Sosial.
30khusus untuk pemateri
31
PRESIDEN
Opr. Penge
lolaan PNS Yang Eksis
DJSN
BPJS Kesehatan
Jangka Pendek (1 Januari 2014)
Opr Penge
lolaan JPKTK Yang Eksis
Opr Penge
lolaan Jamkes-
mas
Yang Eksis
31
PRESIDEN
DJSN
BPJS Kesehatan
Jangka menengah/panjang
PengelolaanJaminan Kesehatan
Pemikiran Tahapan Penyelenggaraan
21/04/23 www.jpkm-online.net Structured
Self Care
Primary Care
Secondary
Tertiary
Tertiary Care
Seco
ndar
y Ca
re
Primary Care
Self Care
Unstructured
Yankes
Terstruktur
Strukturisasi pelayanan dg. sistem rujukan dalam Jaminan Kesehatan
Sistem Rujukan
TANTANGAN DOKTER MENGHADAPI SJSN
33
PENYEDIAAN FASILITAS KESEHATAN DALAM JAMINAN KESEHATAN
• Dalam implementasi Jaminan Kesehatan harus dipersiapkan penyediaan fasilitas kesehatan yang memadai selain penyediaan pembiayaan kesehatan yang mencukupi
• Perlu dilakukan mapping tentang tenaga kesehatan dan fasilitas kesehatan untuk pemenuhan tenaga dan fasilitas kesehatan
• Peran pemerintah, pemerintah daerah dan swasta untuk pemenuhan tenaga dan fasilitas kesehatan
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
RUANG LINGKUP DOKTER DALAM PENYELENGGARAAN SJSN
• Bekerja mandiri (praktek perorangan) dokter umum, dokter spesialis
• Bekerja dalam institusi/fasilitas kesehatan Puskesmas, Klinik, Rumah Sakit dokter umum dan dokter spesialis
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
FUNGSI DOKTER DALAM PENYELENGGARAAN SJSN
• Pada pelayanan primer dokter umum, berfungsi sebagai gate keeper pemberi pelayanan kesehatan yang menjadi kontak pertama masyarakat, yang melakukan kendali biaya dan kendali mutu dserta penapis rujukan
• Pada pelayanan sekunder dan tertier dokter spesialis, memberikan pelayanan spesialistik rawat jalan dan rawat inap
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
TANTANGAN DOKTER DALAM MENGHADAPI SJSN
• Dalam era SJSN, Dokter semakin kompetitif• Pada awal penyelenggaraan SJSN masih terjadi maldistribusi,
kuantitatif kurang• Harus memahami pola pembayaran prospektif kapitasi,
INA-CBG’s• Kualitas pelayanan menjadi salah satu upaya kendali mutu
pelayanan diberikan sesuai standar• Dokter praktek diarahkan untuk praktek dalam klinik atau
menjalin kerjasama dengan apotik, laboratorium• Pasien yang dilayani hampir semua peserta jaminan
kesehatan • Bagi dokter pelayanan primer harus atraktif, agar peserta
yang memilih menjadi banyak kapitasi meningkat
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
Sistem Pembayaran (1) Prospective paymen syatem menjadi pilihan :- dapat mengendalian biaya kesehatan biaya
kesehatan - mendorong pelayanan kesehatan tetap bermutu
sesuai standar - Membatas pelayanan kesehatan yang tidak
diperlukan berlebihan atau under use- Mempermudah administrasi klaim- Mendorong provider untuk melakukan cost
contaiment
Pembayarana Fee For Service di RS (2)
UGD/IRJRuang Rawat
Laboratorium
Radiologi
Bedah
Nota BiayaRp …….
Nota BiayaRp …….
Nota BiayaRp …….
Nota BiayaRp …….
Nota BiayaRp …….
Loket
Kuitansi Total Nota Biaya
Pasien Pulang
39
MR..??
Pola Tarif Prospektif DRG/CBGs (3)
UGD/IRJ Ruang Rawat
Laboratorium
Radiologi
Bedah
CODEEXPERT
(GROUPER)
Clinical Costing Modelling (CCM)
Tarif
UNIT REKAMMEDIK
Unit Klaim
Kode:
Dx/Prosedur: UtamaSekunder
Rekam medis
Resume medis
Penutup
• UU No 40 Tahun 2004 yang diikuti dengan telah disahkannya UU BPJS, telah memberi arah konkrit implementasi JK SJSN yang dimulai 1 Januari 2014
• Tujuan dari JK SJSN adalah memberi perlindungan terhadap kesulitan akses pelayanan kesehatan bagi semua penduduk dengan manfaat yang sama
• Penyelenggaraan JK SJSN dilakukan dengan prinsip pelayanan kesehatan terkendali (biaya dan mutu) dan berimplikasi pada penyelenggaraan pelayanan di RS
PENUTUP
– Sejak 1 Januari 2014 akan diimplementasikan Jaminan Kesehatan dalam SJSN yang secara bertahap akan mencakup seluruh penduduk
– Berbagai persiapan telah dilakukan dan meliputi beberapa aspek: fasilitas kesehatan, sistem rujukan, infrastruktur, pembiayaan dan transformasi program dan kelembagaan, regulasi, SDM dan capacity building, Pelayanan kefarmasian dan alkes, dan sosialisasi & advokasi
– Dokter sebagai pemberi pelayanan kesehatan harus siap dengan implementasi Jaminan Kesehatan dalam SJSN
– Dokter harus memberikan pelayanan yang berkualitas krn ke depan kondisi semakin kompetitif
KEMENTERIAN KESEHATAN RI