TANDA TERIMA PENDAFTARAN PASANGAN CALON … · dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat,...

9
MODEL TT.l-KWK > —" TANDA TERIMA PENDAFTARAN PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR BANTEN Bahwa pada hari Jum'at tanggal Dua puluh tiga bulan September tahun 2016, telah diterima dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Gubernur dan Wakil Gubernur atas nama : 1. Nama Calon Gubernur : H. RANO KARNO, S.IP. 2. Nama Calon Wakil Gubernur : H. EMBAY MULYA SYARIEF yang b e r i s i j e n i s dokumen dalam bentuk hardfile dan softfile yang akan diperiksa dan akan dicatat dalam Lampiran Tanda Terima Pendaftaran Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur sebagaimana terlampir. Yang Menyerahkan AGUS SETIAWAN

Transcript of TANDA TERIMA PENDAFTARAN PASANGAN CALON … · dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat,...

Page 1: TANDA TERIMA PENDAFTARAN PASANGAN CALON … · dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas _ _ j. Putusan pengadilan yang telah berkekuatan

M O D E L T T . l - K W K > —"

TANDA TER IMA PENDAFTARAN PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR BANTEN

B a h w a p a d a h a r i J u m ' a t t a n g g a l Dua puluh tiga b u l a n September t a h u n

2 0 1 6 , t e l a h d i t e r i m a d o k u m e n p e r s y a r a t a n p e n c a l o n a n d a n p e r s y a r a t a n c a l o n

G u b e r n u r d a n W a k i l G u b e r n u r a t a s n a m a :

1 . N a m a C a l o n G u b e r n u r :

H. RANO KARNO, S.IP.

2 . N a m a C a l o n W a k i l G u b e r n u r :

H. EMBAY MULYA S Y A R I E F

y a n g b e r i s i j e n i s d o k u m e n d a l a m b e n t u k hardfile d a n softfile y a n g a k a n d i p e r i k s a d a n a k a n d i c a t a t d a l a m L a m p i r a n T a n d a T e r i m a P e n d a f t a r a n P a s a n g a n C a l o n G u b e r n u r d a n W a k i l G u b e r n u r s e b a g a i m a n a t e r l a m p i r .

Y a n g M e n y e r a h k a n

AGUS SETIAWAN

Page 2: TANDA TERIMA PENDAFTARAN PASANGAN CALON … · dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas _ _ j. Putusan pengadilan yang telah berkekuatan

LAMPIRAN M O D E L T T . l - K W K

LAMPIRAN TANDA TER IMA PENDAFTARAN BAKAL PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR BANTEN

1 . I d e n t i t a s C a l o n G u b e r n u r :

N a m a : H . R A N O K A R N O , S . I P .

A l a m a t : J l . K a r a n g A s r i V I I / 1 A R T . 0 8 R W . 0 9 K e l . L e b a k B u l u s K e c . C i l a n d a k J a k a r t a S e l a t a n

N o m o r T e l p :

2 . I d e n t i t a s C a l o n W a k i l G u b e r n u r :

N a m a : H . E M B A Y M U L Y A S Y A R I E F

A l a m a t : J l . J i w a n t a k a 1 N o . 9 P e k a r u n g a n R T . 0 0 1 R W . 0 0 1 K e l . K a g u n g a n K e c . S e r a n g P r o v . B a n t e n

N o m o r T e l p :

3 . W a k t u P e n y e r a h a n D o k u m e n P e n d a f t a r a n :

H a r i : J u m ' a t

T a n g g a l : 2 3 S e p t e m b e r 2 0 1 6

W a k t u : 1 5 : 1 5

Page 3: TANDA TERIMA PENDAFTARAN PASANGAN CALON … · dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas _ _ j. Putusan pengadilan yang telah berkekuatan

4 . P a r t a i P o l i t i k a t a u G a b u n g a n P a r t a i P o l i t i k ** ) p e n g u s u l :

N O P A R T A I P O L I T I K

A L A M A T K A N T O R

1—V I \ T T 7 a » •

D E W A N P I M P I N A N

P A R T A I P O L I T I K

N O M O R T E L E P O N K A N T O R D E W A N

P I M P I N A N P A R T A I

P O L I T I K

N O M O R K E P U T U S A N P I M P I N A N P A R T A I P O L I T I K

T I N G K A T P U S A T D A N / A T A U K E P U T U S A N P I M P I N A N

P A R T A I P O L I T I K T I N G K A T P R O V I N S I T E N T A N G

K E P E N G U R U S A N P A R T A I 1""* / — V T T FTVT T T

P O L I T I K

T A N G G A L K E P U T U S A N

P I M P I N A N P A R T A I P O L I T I K T I N G K A T P U S A T

D A N / A T A U T r T—\ T—^ T T ATA T T f^S A ~A T

K E P U T U S A N P I M P I N A N

P A R T A I P O L I T I K T I N G K A T

T—V 1 \ X T T Tfc T A-A X

P R O V I N S I T E N T A N G

K E P E N G U R U S A N P A R T A I P O L I T I K

N O M O R K E P U T U S A N

P I M P I N A N P A R T A I

P O L I T I K T I N G K A T

P U S A T T E N T A N G

P E R S E T U J U A N B A K A L

P A S A N G A N C A L O N

T A N G G A L K E P U T U S A N

P I M P I N A N P A R T A I

P O L I T I K T I N G K A T

P U S A T T E N T A N G

P E R S E T U J U A N B A K A L P A S A N G A N

C A L O N

1 . P D I P e r j u a n g a n

J l . L e n t e n g A g u n g N o . 9 9 J a k s e l

"K K T T T T f \ C~ A T T 1 1 /"\ 1 ATA 1

- M . H H . 0 5 . A H . 1 1 . 0 1 T a h u n 2 0 1 5

- 2 0 - A / K P T S - D P D / D P P / V / 2 0 1 5

- 7 M e i 2 0 1 5

- 1 2 M e i 2 0 1 5

I S T I M E W A 2 0 / 9 / 2 0 1 6

2 . P a r t a i P e r s a t u a n P e m b a n g u n a n

J l . D i p e n e g o r o N o . 6 0 J a k a r t a

n o 1 0 2 1 -8 3 7 9 5 9 5 3

A K T T T T r\Ci A TJT 11 A 1 T A U T T M

- M . r i r i - O o . A H . 1 1 . 0 1 l A H U I N 2 0 1 6

- 0 3 5 / S K / D P P / W / V I I I / 2 0 1 6

O T A . - .».^1 O A K - 2 / A p r i l 2 0 1 6

- 1 1 A g u s t u s 2 0 1 6

1 1 7 / O l / / 1 0 o n /

1 1 / / S K / D P P / C / I X / 2 0 1 6

i n / o / o n 1 ^

1 9 / 9 / 2 0 1 6

3 . P a r t a i N a s d e m J l . R . P . S o e r o s o N o . 4 4 G o n d a n g d i a L a m a J a k a r t a

0 2 1 -3 9 2 9 8 0 1

- M . H H - 0 3 . A H . 1 1 . 0 1 T a h u n 2 0 1 3

- 1 0 3 - S K / D P P -N a s D e m / I V / 2 0 1 6

- 6 M a r e t 2 0 1 3 - 6 A p r i l 2 0 1 6

1 3 2 - K p t s / D P P - N a s d e m / I X / 2 0 1 6

2 1 / 9 / 2 0 1 6

Page 4: TANDA TERIMA PENDAFTARAN PASANGAN CALON … · dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas _ _ j. Putusan pengadilan yang telah berkekuatan

SYARAT PENCALONAN

N O J E N I S D O K U M E N

H A S I L P E N E L I T I A N K E L E N G K A P A N D A N K E A B S A H A N D O K U M E N K E T

N O J E N I S D O K U M E N A D A T I D A K A D A M E M E N U H I S Y A R A T

T I D A K M E M E N U H I

S Y A R A T CALON DARI PARTAI POLITIK

1 M o d e l B K W K - P a r p o l V 2 M o d e l B . 1 K W K - P a r p o l 3 p a r p o l 3 M o d e l B . 2 K W K - P a r p o l V 4 M o d e l B . 3 K W K - P a r p o l V 5 M o d e l B . 4 K W K - P a r p o l V ( k e a b s a h a n

d o k u m e n d i t e l i t i p a d a m a s a v e r i f i k a s i )

6 K e p u t u s a n t e n t a n g K e p e n g u r u s a n P a r t a i P o l i t i k s e s u a i t i n g k a t a n n y a

V

7 S u r a t K e p u t u s a n p e n g a m b i l a l i h a n w e w e n a n g d a l a m p e n d a f t a r a n p a s a n g a n c a l o n C a t a t a n : d i i s i b a g i P a s a n g a n C a l o n y a n g p e n d a f t a r a n n y a t i d a k d i l a k u k a n o l e h P i m p i n a n P a r t a i P o l i t i k t i n g k a t p r o v i n s i

CALON DARI PERSEORANGAN 1 M o d e l B A . 7 - K W K P e r s e o r a n g a n / M o d e l B A . 8 -

K W K P e r s e o r a n g a n 2 M o d e l B K W K - P e r s e o r a n g a n 3 M o d e l B . 3 . K W K - P e r s e o r a n g a n ( k e a b s a h a n

d o k u m e n d i t e l i t i p a d a m a s a v e r i f i k a s i )

Page 5: TANDA TERIMA PENDAFTARAN PASANGAN CALON … · dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas _ _ j. Putusan pengadilan yang telah berkekuatan

B. SYARAT CALON

1. CALON GUBERNUR

NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN

KELENGKAPAN DOKUMEN KETERANGAN NO JENIS DOKUMEN ADA TIDAK ADA

KETERANGAN

1 M o d e l B B . 1 K W K V 2 M o d e l B B . 2 K W K V 3 K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n d a r i p e j a b a t b e r w e n a n g a p a b i l a C a l o n a d a l a h A n g g o t a

K P U , K P U P r o v i n s i , K P U K a b u p a t e n / K o t a , B a w a s l u , B a w a s l u P r o v i n s i , P a n w a s K a b u p a t e n / K o t a .

4 S u r a t k e t e r a n g a n t i d a k p e r n a h s e b a g a i t e r p i d a n a b e r d a s a r k a n p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m t e t a p d a r i p e n g a d i l a n n e g e r i y a n g w i l a y a h h u k u m n y a m e l i p u t i t e m p a t t i n g g a l c a l o n

V

5 S u r a t k e t e r a n g a n d i p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n ( c u l p a l e v i s ) a t a u a l a s a n p o l i t i k b e r d a s a r k a n p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m t e t a p d a r i p e n g a d i l a n n e g e r i y a n g m e n j a t u h k a n p u t u s a n , b a g i b a k a l c a l o n y a n g p e r n a h d i p i d a n a p e n j a r a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n ( c u l p a l e v i s ) a t a u a l a s a n p o l i t i k

- - K e a l p a a n R i n g a n / A l a s a n P o l i t i k * )

6 B a g i B a k a l C a l o n d e n g a n s t a t u s t e r p i d a n a y a n g t i d a k m e n j a l a n i p i d a n a d a l a m p e n j a r a : a . B u k t i t e l a h m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r p a d a

s u r a t k a b a r l o k a l a t a u n a s i o n a l b. S a l i n a n p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m t e t a p c. S u r a t k e t e r a n g a n d a r i k e j a k s a a n m e n g e n a i t e r p i d a n a t i d a k m e n j a l a n i p i d a n a

d a l a m p e n j a r a 7 S a l i n a n p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m t e t a p , d a l a m h a l

b a k a l C a l o n a d a l a h M a n t a n T e r p i d a n a y a n g t e l a h s e l e s a i m e n j a l a n i m a s a p i d a n a n y a p a l i n g s i n g k a t 5 ( l i m a ) t a h u n s e b e l u m j a d w a l p e n d a f t a r a n d a n b u k a n m a n t a n t e r p i d a n a b a n d a r n a r k o b a a t a u k e j a h a t a n s e k s u a l t e r h a d a p a n a k

8 D a l a m h a l b a k a l C a l o n a d a l a h M a n t a n T e r p i d a n a y a n g t e l a h s e l e s a i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a t e t a p i b e l u m m e l a m p a u i p a l i n g s i n g k a t 5 ( l i m a ) t a h u n s e b e l u m j a d w a l p e n d a f t a r a n d a n b u k a n m a n t a n t e r p i d a n a b a n d a r n a r k o b a d a n k e j a h a t a n s e k s u a l t e r h a d a p a n a k : a. B u k t i t e l a h m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r p a d a

s u r a t k a b a r l o k a l a t a u n a s i o n a l

Page 6: TANDA TERIMA PENDAFTARAN PASANGAN CALON … · dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas _ _ j. Putusan pengadilan yang telah berkekuatan

b. S u r a t k e t e r a n g a n y a n g m e n y a t a k a n b a h w a B a k a l C a l o n y a n g b e r s a n g k u t a n b u k a n s e b a g a i p e l a k u k e j a h a t a n y a n g b e r u l a n g d a r i K e p o l i s i a n s e s u a i t i n & \ C P \ t p n n v a

c. S u r a t k e t e r a n g a n t e l a h s e l e s a i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a d a r i k e p a l a l e m b a g a p e r m a s y a r a k a t a n - -

d. S u r a t k e t e r a n g a n t e l a h s e l e s a i m e n j a l a n i p e m b e b a s a n b e r s y a r a t , c u t i b e r s y a r a t a t a u c u t i m e n j e l a n g b e b a s d a r i k e p a l a b a d a n p e m a s y a r a k a t a n , d a l a m h a l B a k a l C a l o n m e n d a p a t p e m b e b a s a n b e r s y a r a t , c u t i b e r s y a r a t a t a u c u t i m e n j e l a n g b e b a s

e. P u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m t e t a p - -9 S u r a t k e t e r a n g a n d a r i p e n g a d i l a n n e g e r i y a n g w i l a y a h h u k u m n y a m e l i p u t i

t e m p a t t i n g g a l C a l o n y a n g m e n y a t a k a n b a h w a : a. T i d a k s e d a n g d i c a b u t h a k p i l i h n y a b e r d a s a r k a n p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g

t e l a h m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m t e t a p b. T i d a k s e d a n g m e m i l i k i t a n g g u n g a n h u t a n g s e c a r a p e r s e o r a n g a n d a n / a t a u

s e c a r a b a d a n h u k u m y a n g m e n j a d i t a n g g u n g j a w a b n y a y a n g m e r u g i k a n k e u a n g a n n e g a r a

V

1 0 S u r a t k e t e r a n g a n c a t a t a n k e p o l i s i a n y a n g m e n e r a n g k a n B a k a l C a l o n n p r n a h / t i d a k n e r n a b m e l a k n k a n n e r b u a t a n t e r c e l a d a r i K e n o l i s i a n s e s u a i t i n g k a t a n n y a

V

1 1 S u r a t t a n d a t e r i m a n e n v e r a h a n l a n o r a n h a r t a k e k a v a a n n e n v e l e n ^ c a r a n e e a r a W_J I X X C t L L C l l l V U C l L l / l 1 1 1 1 C I L / V l 1. y V^X C L L 1 C U 1 I C I L / V a i C U X XXGX-X L U I V l I V l l V C I C U X p C l l V O O O

d a r i K o m i s i P e m b e r a n t a s a n K o r u p s i 1 2 S u r a t k e t e r a n g a n t i d a k s e d a n g d i n y a t a k a n p a i l i t b e r d a s a r k a n p u t u s a n

p e n g a d i l a n y a n g t e l a h m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m t e t a p d a r i p e n g a d i l a n n i a g a a t a u p e n g a d i l a n t i n g g i y a n g w i l a y a h h u k u m n y a m e l i p u t i t e m p a t t i n g g a l c a l o n

V

1 3 D o k u m e n y a n g d i k e l u a r k a n o l e h K a n t o r P e l a y a n a n P a j a k t e m p a t c a l o n y a n g b e r s a n g k u t a n t e r d a f t a r s e b a g a i w a j i b p a j a k : a. F o t o k o p i k a r t u N o m o r P o k o k W a j i b P a j a k ( N P W P ) a t a s n a m a c a l o n h T q n H a t p r i m a n p n v a m n q i f i n S l i i r ^ t PpTTihpnt£ihn£in T a h n n a n P r n f l W P p n p h p i s i l f i n U. 1 C U l t l d L C I 1 1 l i d . U C l l y C U 1 1 U C U C U 1 C x L l l C l L 1 C X l l L f C l l L C U . l L 4 . C L i l 1 C U 1 L 4 1 1 C U 1 1 C L J C U V 1 V / l l g i l C x O l l C U X

W h i i h P p i p i k " Oranfy P r i h f i H i a t a s n a m a h a l c a l p a l o n u n t u W m a s a 5 f l i m a ) t a h u n V V C t l 1 U 1 C U C U V C I C U l g 1 X 1 L / C L C 1 1 C L L C X O X X C U X X C X U C U V C U C C U L / X X , L 4 X X L L 4 X V X X X C X O C X kJ 1XXX X X C X I I C U 1 U i i

t e r a k h i r a t a u s e j a k c a l o n m e n j a d i w a j i b p a j a k

v

c. T a n d a b u k t i t i d a k m e m p u n y a i t u n g g a k a n p a j a k V D a l a m P r o s e s 1 4 S u r a t k e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n s e b a g a i p e n j a b a t G u b e r n u r , p e n j a b a t B u p a t i

a t a u p e n j a b a t W a l i k o t a b a g i c a l o n y a n g b e r s t a t u s s e b a g a i p e n j a b a t G u b e r n u r , p e n j a b a t B u p a t i a t a u p e n j a b a t W a l i k o t a

1 5 F o t o k o p i K a r t u T a n d a P e n d u d u k E l e k t r o n i k V 1 6 F o t o k o p i I j a z a h / S u r a t T a n d a T a m a t B e l a j a r ( S T T B ) , y a n g t e l a h d i l e g a l i s a s i o l e h

i n s t a n s i y a n g b e r w e n a n g B e l u m d i l e g a l i s i r

Page 7: TANDA TERIMA PENDAFTARAN PASANGAN CALON … · dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas _ _ j. Putusan pengadilan yang telah berkekuatan

1 7 N a s l c a h v i s i m i s i d a n n r o e r a m P a s a n p a n C a l o n m e n e a c u D a d a R e n c a n a X ™ ( A O I Y C 1 X X V X O l j X X X X VXX M U 1 X k—/ A CL A XXX XX X I A V J I X 1 X g l X A X W i A A V l X l l l v l l w k l v XX 1 J XX XX XX X W l l V X A l l M

P e m b a n g u n a n J a n g k a P a n j a n g ( R P J P ) D a e r a h y a n g d i t a n d a t a n g a n i P a s a n g a n C a l o n

V

1 8 D a f t a r n a m a T i m K a m p a n y e t i n g k a t p r o v i n s i , k a b u p a t e n / k o t a , d a n / a t a u X J C J X ' X / 9 1

k e c a m a t a n V

1 9 F o t o T e r b a r u 1 9 a . P a s F o t o B e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 c m s e b a n y a k 4 l e m b a r V

1 9

b . P a s F o t o H i t a m P u t i h u k u r a n 4 x 6 c m s e b a n y a k 4 l e m b a r V

1 9

c . F o t o c a l o n u k u r a n 1 0 . 2 c m x 1 5 . 2 c m ( 4 R ) s e b a n y a k 2 l e m b a r V

1 9

d . S o f t c o p y F o t o s e b a g a i m a n a h u r u f a , h u r u f b , d a n h u r u f c V Keterangan : *) P i l i h s a l a h s a t u .

CALON WAKIL GUBERNUR

NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN

KELENGKAPAN DOKUMEN KETERANGAN NO JENIS DOKUMEN ADA TIDAK ADA

KETERANGAN

1 M o d e l B B . 1 K W K V 2 M o d e l B B . 2 K W K V 3 K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n d a r i p e j a b a t b e r w e n a n g a p a b i l a C a l o n a d a l a h A n g g o t a

K P U , K P U P r o v i n s i , K P U K a b u p a t e n / K o t a , B a w a s l u , B a w a s l u P r o v i n s i , P a n w a s K a b u p a t e n / K o t a .

4 S u r a t k e t e r a n g a n t i d a k p e r n a h s e b a g a i t e r p i d a n a b e r d a s a r k a n p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m t e t a p d a r i p e n g a d i l a n n e g e r i y a n g w i l a y a h h u k u m n y a m e l i p u t i t e m p a t t i n g g a l c a l o n

5 S u r a t k e t e r a n g a n d i p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n ( c u l p a l e v i s ) a t a u a l a s a n p o l i t i k b e r d a s a r k a n p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m t e t a p d a r i p e n g a d i l a n n e g e r i y a n g m e n j a t u h k a n p u t u s a n , b a g i b a k a l c a l o n y a n g p e r n a h d i p i d a n a p e n j a r a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n ( c u l p a l e v i s ) a t a u a l a s a n p o l i t i k

K e a l p a a n R i n g a n / A l a s a n P o l i t i k * )

6 B a g i B a k a l C a l o n d e n g a n s t a t u s t e r p i d a n a y a n g t i d a k m e n j a l a n i p i d a n a d a l a m p e n j a r a : d. B u k t i t e l a h m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r p a d a

s u r a t k a b a r l o k a l a t a u n a s i o n a l e. S a l i n a n p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m t e t a p

f. S u r a t k e t e r a n g a n d a r i k e j a k s a a n m e n g e n a i t e r p i d a n a t i d a k m e n j a l a n i p i d a n a d a l a m p e n j a r a

Page 8: TANDA TERIMA PENDAFTARAN PASANGAN CALON … · dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas _ _ j. Putusan pengadilan yang telah berkekuatan

7 S a l i n a n p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m t e t a p , d a l a m h a l b a k a l C a l o n a d a l a h M a n t a n T e r p i d a n a y a n g t e l a h s e l e s a i m e n j a l a n i m a s a p i d a n a n y a p a l i n g s i n g k a t 5 ( l i m a ) t a h u n s e b e l u m j a d w a l p e n d a f t a r a n d a n b u k a n m a n t a n t e r p i d a n a b a n d a r n a r k o b a a t a u k e j a h a t a n s e k s u a l t e r h a d a p a n a k

8 D a l a m h a l b a k a l C a l o n a d a l a h M a n t a n T e r p i d a n a y a n g t e l a h s e l e s a i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a t e t a p i b e l u m m e l a m p a u i p a l i n g s i n g k a t 5 ( l i m a ) t a h u n s e b e l u m j a d w a l p e n d a f t a r a n d a n b u k a n m a n t a n t e r p i d a n a b a n d a r n a r k o b a d a n k e j a h a t a n s e k s u a l t e r h a d a p a n a k : f. B u k t i t e l a h m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r p a d a

s u r a t k a b a r l o k a l a t a u n a s i o n a l g. S u r a t k e t e r a n g a n y a n g m e n y a t a k a n b a h w a B a k a l C a l o n y a n g b e r s a n g k u t a n

b u k a n s e b a g a i p e l a k u k e j a h a t a n y a n g b e r u l a n g d a r i K e p o l i s i a n s e s u a i t i n g k a t a n n y a .

- -

h . S u r a t k e t e r a n g a n t e l a h s e l e s a i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a d a r i k e p a l a l e m b a g a p e r m a s y a r a k a t a n

- -

i . S u r a t k e t e r a n g a n t e l a h s e l e s a i m e n j a l a n i p e m b e b a s a n b e r s y a r a t , c u t i b e r s y a r a t a t a u c u t i m e n j e l a n g b e b a s d a r i k e p a l a b a d a n p e m a s y a r a k a t a n , d a l a m h a l B a k a l C a l o n m e n d a p a t p e m b e b a s a n b e r s y a r a t , c u t i b e r s y a r a t a t a u c u t i m e n j e l a n g b e b a s

_ _

j . P u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m t e t a p - -9 S u r a t k e t e r a n g a n d a r i p e n g a d i l a n n e g e r i y a n g w i l a y a h h u k u m n y a m e l i p u t i

t e m p a t t i n g g a l C a l o n y a n g m e n y a t a k a n b a h w a : c. T i d a k s e d a n g d i c a b u t h a k p i l i h n y a b e r d a s a r k a n p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g

t e l a h m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m t e t a p V

d. T i d a k s e d a n g m e m i l i k i t a n g g u n g a n h u t a n g s e c a r a p e r s e o r a n g a n d a n / a t a u s e c a r a b a d a n h u k u m y a n g m e n j a d i t a n g g u n g j a w a b n y a y a n g m e r u g i k a n k e u a n g a n n e g a r a

V D a l a m P r o s e s P e n g a j u a n

1 0 S u r a t k e t e r a n g a n c a t a t a n k e p o l i s i a n y a n g m e n e r a n g k a n B a k a l C a l o n p e r n a h / t i d a k p e r n a h m e l a k u k a n p e r b u a t a n t e r c e l a d a r i K e p o l i s i a n s e s u a i t i n g k a t a n n y a

V

1 1 S u r a t t a n d a t e r i m a p e n y e r a h a n l a p o r a n h a r t a k e k a y a a n p e n y e l e n g g a r a n e g a r a d a r i K o m i s i P e m b e r a n t a s a n K o r u p s i

V

1 2 S u r a t k e t e r a n g a n t i d a k s e d a n g d i n y a t a k a n p a i l i t b e r d a s a r k a n p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m t e t a p d a r i p e n g a d i l a n n i a g a a t a u p e n g a d i l a n t i n g g i y a n g w i l a y a h h u k u m n y a m e l i p u t i t e m p a t t i n g g a l c a l o n

V D a l a m P r o s e s P e n g a j u a n

1 3 D o k u m e n y a n g d i k e l u a r k a n o l e h K a n t o r P e l a y a n a n P a j a k t e m p a t c a l o n y a n g b e r s a n g k u t a n t e r d a f t a r s e b a g a i w a j i b p a j a k : d . F o t o k o p i k a r t u N o m o r P o k o k W a j i b P a j a k ( N P W P ) a t a s n a m a c a l o n V

Page 9: TANDA TERIMA PENDAFTARAN PASANGAN CALON … · dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas _ _ j. Putusan pengadilan yang telah berkekuatan

e. T a n d a t e r i m a p e n y a m p a i a n S u r a t P e m b e r i t a h u a n T a h u n a n P a j a k P e n g h a s i l a n W a j i b P a j a k O r a n g P r i b a d i a t a s n a m a b a k a l c a l o n , u n t u k m a s a 5 ( l i m a ) t a h u n t e r a k h i r a t a u s e j a k c a l o n m e n j a d i w a j i b p a j a k

V

f. T a n d a b u k t i t i d a k m e m p u n y a i t u n g g a k a n p a j a k V D a l a m P r o s e s 1 4 S u r a t k e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n s e b a g a i p e n j a b a t G u b e r n u r , p e n j a b a t B u p a t i

a t a u p e n j a b a t W a l i k o t a b a g i c a l o n y a n g b e r s t a t u s s e b a g a i p e n j a b a t G u b e r n u r , p e n j a b a t B u p a t i a t a u p e n j a b a t W a l i k o t a

1 5 F o t o k o p i K a r t u T a n d a P e n d u d u k E l e k t r o n i k V 1 6 F o t o k o p i I j a z a h / S u r a t T a n d a T a m a t B e l a j a r ( S T T B ) , y a n g t e l a h d i l e g a l i s a s i o l e h

i n s t a n s i y a n g b e r w e n a n g V

1 7 N a s k a h v i s i , m i s i d a n p r o g r a m P a s a n g a n C a l o n m e n g a c u p a d a R e n c a n a P e m b a n g u n a n J a n g k a P a n j a n g ( R P J P ) D a e r a h y a n g d i t a n d a t a n g a n i P a s a n g a n C a l o n

V

1 8 D a f t a r n a m a T i m K a m p a n y e t i n g k a t p r o v i n s i , k a b u p a t e n / k o t a , d a n / a t a u k e c a m a t a n

V

1 9 F o t o T e r b a r u e . P a s F o t o B e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 c m s e b a n y a k 4 l e m b a r f . P a s F o t o H i t a m P u t i h u k u r a n 4 x 6 c m s e b a n y a k 4 l e m b a r g . F o t o c a l o n u k u r a n 1 0 . 2 c m x 1 5 . 2 c m ( 4 R ) s e b a n y a k 2 l e m b a r V h . S o f t c o p y F o t o s e b a g a i m a n a h u r u f a , h u r u f b , d a n h u r u f c Keterangan : *) P i l i h s a l a h s a t u .