SELULITIS, ERISIPELAS DAN KOMPLIKASINYAFajar Ahmad PrasetyaPembimbing : Dr. dr.Yulia Farida Yahya, Sp.KK (K), FINSDVDepartemen Ilmu Kesehatan Kulit dan KelaminFakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya RSUP Mohammad Hoesin Palembang

PENDAHULUANPenyakit kulit karena infeksi bakteri yang sering diterjadi disebut pioderma.Pioderma disebabkan oleh bakteri gram positif staphyllococcus, terutama S. aureus danstreptococcus atau keduanya. Faktor predisposisinya yaitu higiene yang kurang,menurunnya daya tahan tubuh (mengidap penyakit menahun, kurang gizi,keganasan/kanker dan sebagainya) dan adanya penyakit lain di kulit yang menyebabkanfungsi perlindungan kulit terganggu (djuanda).Selulitis adalah penyakit peradangan jaringan subkutis yang sering disebabkan oleh infeksi Streptococcus pyogenes atau Streptococcus aureus, sedangkan erisipelas adalah penyakit peradangan jaringan limfatik dermis superfisial akibat infeksi yang biasanya disebabkan oleh golongan streptococcus 1 (andrew). Angka kejadian infeksi kulit ini kira-kira mencapai 24,6 kasus per 1000 penduduk per tahun (medscape cellulitis) dan sekitar 10% pasien yang dirawat di rumah sakit 2(fitzpatrick). Daerah predilesi yang sering terkena yaitu wajah, badan, genitalia dan ekstremitas atas dan bawah. Sekitar 85% kasus erysipelas dan selulitis terjadi pada kaki daripada wajah, dan pada individu dari semua ras dan kedua jenis kelamin (medscape erisepelas). Permulaan erysipelas dan selulitis didahului oleh gejala prodormal, seperti demam dan malaise, kemudian diikuti dengan tanda-tanda peradangan yaitu bengkak, nyeri, dan kemerahan. Diagnosis penyakit ini dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis. Penanganannya perlu memperhatikan faktor predisposisi dan komplikasi yang ada.Selulitis dan erisipelas bukanlah penyakit yang mengancam jiwa akan tetapi dapat menyebabkan penurunan kualitas hidup pasiennya dan komplikasi kedua penyakit ini dapat memperburuk prognosis.Refrat ini akan membahan mengenai Selulitis dan Erisipelas serta Komplikasinya. Dengan demikian kedua penyakit ini dapat didiagnosis dan ditatalaksana dengan tepat sehingga komplikasi dapat dicegah.

SELULITISDEFINISISelulitis merupakan peradangan akut subakut, atau kronis jaringan subkutis dapat disebabkan oleh Streptokokus betahemolitikus, Stapilokokus aureus dan pada anak oleh Hemophilus influenza (rooks)

EPIDEMIOLOGIKejadian selulitis pada orang dewasa imunokompeten banyak disebabkan oleh S. pyogenes dan S. aureus, sedangkan pada anak sebagian besar disebabkan oleh

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

GAMBARAN KLINISGambaran kliniknya tergantung akut atau tidaknya infeksi. Umumnya pada semua bentuk ditandai dengan kemerahan dengan batas tidak jelas, nyeri tekan dan bengkak. Penyebaran perluasan kemerahan dapat timbul secara cepat di sekitar luka/ulkus. Disertai dengan demam dan lesu. Pada keadaan akut, kadang-kadang timbul bula. Dapat dijumpai limfadenopati limfangitis. Tanpa pengobatan yang efektif dapat terjadi supurasi lokal (flegmon, nekrosis atau gangren). (andrews)

DIAGNOSISUntuk menegakkan diagnose antara erysipelas dan selulitis cukup sulit, karena hampir mempunyai keluhan dan gambaran klinis yang sama, ada beberapa perbedaan antara erysipelas dan selulitis. Gejala dan TandaErisipelasSelulitis

Gejala Prodormal Demam, malaise, nyeri sendi dan menggigilDemam, malaise, nyeri sendi dan menggigil

Daerah PredileksiEkstrimitas atas dan bawah, wajah, badan dan genitaliaEkstrimitas atas dan bawah, wajah, badan dan genitalia

Makula eritematousEritema terang, seperti buah cerry red cerryEritema cerah

TepiBatas tegasBatas tidak tegas

PenonjolanAda penonjolanTidak terlalu menonjol

Vesikel atau BulaBiasanya disertai dengan vesikel atau bulaBiasanya disertai dengan vesikel atau bula

EdemaEdemaEdema

HangatHangatTidak terlalu hangat

Fluktuasi-Fluktuasi

Tabel 1. Perbedaan Erisipelas dan Selulitis 2Dapat disertai limfangitis dan limfadenitis. Penderita biasanya demam dan dapat menjadi septikemi. Selulitis yang disebabkan oleh H. influenza, lesi kulit berwarna merah keabu-abuan, merah kebiru-biruan atau merah keunguan. Lesi kebiru-biruan atau keunguan dapat juga ditemukan pada selulitis yang disebabkan oleh Streptokokus pneumonia. Anak dengan selulitis yang disebabkan oleh H. influenza tampak sakit berat dan toksik dan sering disertai gejala infeksi traktus respiratonius bagian atas, bakteriemi dan septikemi. Pada pemeriksaan darah tepi selulitis terdapat leukositosis dengan hitung jenis bergeser ke kiri.

DIAGNOSIS BANDINGPada tungkkai bawah di diagnosis banding dengan trombosis vena dalam dan penyakit peradangan lain seperti dermatitis statis, tromboplebitis superfisial, pannikulitis (terutamadermatosklerosis).

PENATALAKSANAANPada selulitis karena H. influenza diberikan untuk anak (3bln-12thn) 100-200 mg/kg/d (150-300mg), >12 tahun seperti dosis dewasa. Selulitis karena streptokokus diberi penisilin prokain G 600.000-2.000.000 IU IM selama 6 hari atau dengan pengobatan secara oral dengan penisilin V 500mg setiap 6 jam, selama 10-14 hariPada selulitis yang ternyata penyebabnya bukan S.aureus penghasil penisilinase (non SAPP) dapat diberi penisilin. Pada yang alergi terhadap penisilin, sebagai alternatif digunakan eritromisin (dewasa 250-500 gram peroral; anak-anak: 30-50 mg/kgbb/ hari tiap 6 jam) selama 10 hari. Dapat juga digunakan klindamisin (dewasa 300-450 mg/hr PO; anak-anak 16-20 mg/kgbb/hari setiap 6-8jam).3 Pada yang penyebabnya SAPP selain eritnomisin dan klindamisin, juga dapat diberikan dikloksasilin 500mg/hari secara oral selama 7-10 hari.Pada pasien ini dilakukan insisi atau drainase, jika pasien selulitis ini telah terjadi supurasi.4Selulitis Sistemik : Untuk H.influenza Ampicilin, untuk anak (3bln-12thn) 100-200 mg/kg/d (150-300mg), >12 tahun seperti dosis dewasa. Untuk Streptococcus penisilin prokain G 600.000-2.000.000 IU IM selama 6 hari atau dengan pengobatan secara oral dengan penisilin V 500mg setiap 6 jam, selama 10-14 hari Untuk staphylococcus dikloksasilin 500mg/hari secara oral selama 7-10 hari. Topikal : Kompres terbuka, dapat dilakukan dengan kompres yang bersifat antiseptic, seperti Asam salisilat 1, povidone iodine, PK, rivanol 1% dan kemudian dapat diberikan Asam Fusidat 2%. Insisi jika pasien selulitis ini telah terjadi supurasi.4(andrews)

KOMPLIKASIPada anak dan orang dewasa yang immunocompromised, penyulit pada selulitis dapat berupa gangren, metastasis, abses dan sepsis yang berat. Selulitis pada wajah merupakan indikator dini terjadinya bakterimia stafilokokus betahemolitikus grup A.Selulitis pada wajah dapat menyebabkan penyulit intra kranial berupa meningitis (medscape)

PROGNOSIS

ERISIPELASDEFINISIErisipelas merupakan bentuk selulitis superfisial yang mengenai pembuluh limfe dan disebabkan oleh Streptokokus betahemolitikus grup A ( Jarang ditemukan streptococcus grup C dan G) dan jarang yang disebabkan oleh S.aureus (fitz) Erisipelas dapat terjadi pada semua usia dan semua bangsa atau ras , namun paling sering terjadi pada bayi, anak dan usia lanjut. Sekitar 85 % Erysipelas terjadi di kaki dan wajah, sedangkan sebagian kecil dapat terjadi di tangan, perut dan leher serta tempat lainnya (medscape erisypelas)

ETIOLOGI DAN PATOGENESISErisipelas pada orang dewasa biasanya disebabkan oleh bakteri Streptococcus b-hemolytic grup A, Staphylococcus aureus, dan gabungan bakteri anaerobik fakultatif, bakteri gram positif dan bakteri gram negatif seperti Clostridia. Erisipelas jarang disebabkan oleh Streptococcus grup C dan G. Bakteri Streptococcus B hemolytic grup B bisa menginfeksi bayi baru lahir yang biasanya disebabkan oleh penyakit erisipelas abdomen atau perianal pada wanita setelah baru melahirkan (fitz, rook, medscape erisipelas, andrews)Pada awalnya, erisepelas terjadi akibat inokulasi bakteri pada daerah trauma pada kulit. Selain itu, faktor lokal seperti insufisiensi vena, ulkus, peradangan pada kulit, infeksi dermatofita, gigitan serangga dan operasi bisa menjadi port of the entry penyakit ini. Bakteri streptokokus merupakan penyebab umum terjadinya erisipelas. Infeksi pada wajah biasanya disebabkan oleh bakteri streptokokus grup A, sedangkan infeksi pada kaki disebabkan oleh bakteri streptokokus non-grup A. Bakteri ini menghasilkan toksin sehingga menimbulkan reaksi inflamasi pada kulit yang ditandai dengan bercak berwarna merah cerah, plak edematous dan bulla.2 Erisipelas pada wajah berawal dari bercak merah unilateral dan kemudian terus-menerus menyebar melewati hidung sampai ke sisi sebelahnya sehingga menjadi simetris. Nasofaring mungkin menjadi port of the entry erisipelas pada wajah bila disertai dengan riwayat streptokokal faringitis. Pada erisipelas di daerah extremitas inferior, pasien mengeluh adanya pembesaran kelenjar limfatik femoral dan disertai demam (patogenesis)

GAMBARAN KLINISOnset dari erisipelas ini didahului dengan gejala prodromal seperti malaise, disertai gejala konstitusional yang berat seperti menggigil, demam tinggi, sakit kepala, muntah, dan sakit pada sendi yang terjadi beberapa jam sebelum muncul lesi pada kulit. Sebelum gejala pada ekstrimitas timbul, pasien mengeluh nyeri pada sela paha yang disebabkan oleh pembengkakan nodus femoral. Limfangitis dan abses jarang terjadi, namun begitu proses ini menyebar dengan cepat dari lesi awal. fitz, andrewsEritema, panas, bengkak, dan nyeri adalah gejala yang sering timbul pada erisipelas. Lesi klasik penyakit ini adalah lesi yang berbatas tegas pada wajah. Namun begitu kedua tungkai turut bisa menjadi bagian yang sering terkena erisipelas. Selepas 2-5 hari masa inkubasi, timbul gejala mendadak seperti demam, menggigil, malaise, dan mual. Beberapa jam atau sehari setelah itu, timbul pula eritema yang menyebar dengan cepat. Kadang-kadang terdapat bula yang timbul di sekitar lesi seiring dengan menyebarnya plak eritema tadi. Pada erisipelas, vesikel adalah gejala yang biasa timbul dan bisa terjadi hemoragik dalam vesikel tersebut. Ianya sering terjadi pada orang yang lanjut usia. Fitz rookLesi pada erisipelas berupa panas, tegang, keras, dan mempunyai batas yang tegas dengan bagian yang kulit yang sehat disertai dengan edema non-pitting. Area yang terjejas akan terasa nyeri apabila dipalpasi disertai sensasi nyeri. Komplikasi erisipelas jarang terjadi dan biasanya terjadi pada pasien yang mempunyai penyakit lain yang mendasari sebelumnya. Apabila lesi sudah sembuh, maka akan timbul deskuamasi dan perubahan pigmentasi pasca inflamatorik. bolognia

Gambar 1. Tampak lesi erysipelas yang berbatas tegas dan eritema pada bokong anak ini.bolognia

Gambar 2. Tampak lesi erisipelas yang eritema pada kaki (gambar kiri dan kanan) dan pada wajah penderita (gambar tengah) fitz andrew

DIAGNOSISa. Anamnesis (fitzpatrick)Keluhanan utama : bercak kemerah-merahan pada kulit wajah dan/atau kaki disertai rasa nyeri.Keluhan lain : bercak eritem pada daerah wajah, awalnya unilateral lama-kelamaan menjadi bilateral atau diawali dengan bercak eritem di tungkai bawah yang sebelumnya dirasakan nyeri di area lipatan paha. Disertai gejala-gejala konstritusi seperti demam, malaise, flu, menggigil, sakit kepala, muntah dan nyeri sendi.Riwayat penyakit : faringitis, ulkus kronis pada kaki, infeksi akibat penjepitan tali pusat yang tidak steril pada bayiRiwayat pengobatan : pernah dioperasiFaktor resiko : vena statis, obesitas, limfaedema b. Pemeriksaan fisis (rook)Inspeksi : bercak merah bilateral pada pada pipi dan kaki, bekas garukan dan abrasi, bekas luka, dan pembesaran kelenjar limfatik femoral.Effloresensi : eritema yang berwarna merah cerah, berbatas tegas dan pinggirnya meninggi. Sering disertai udem, vesikel dan bulla yang berisi cairan seropurulen. c. Pemeriksaan penunjang (andrews)Bakteri dapat di indentifikasi melalui pemeriksaan biopsi kulit dan kultur. Spesimen untuk kultur bisa diambil dari apusan tenggorokan, darah dan cairan seropurulen pada lesi. Pada pemeriksaan darah rutin menunjukkan adanya polimorfonuklear leukositosis, meningkatnya laju endap darah (LED) dan juga meningkatnya C-reaktif protein.

DIAGNOSIS BANDINGDiagnosa banding (andrews) Dermatitis kontak alergi akut

Pada fasa akut, lesi dimulai dengan bercak eritematosa yang berbatas tegas kemudian diikuti dengan edema, papulovesikel, vesikel atau bula. Vesikel atau bula dapat pecah dan menimbulkan erosi dan eksudasi (basah). djuanda

Angioedema

Angioedema merupakan lesi yang udem dan ekstensif sampai ke dalam lapisan dermis dan/atau subkutan dan submukosa. Angioedema sering mengena bagian wajah atau ekstrimitas. Lesi bisa menjadi nyeri tetapi tidak gatal serta bisa berlangsung selama beberapa hari. fitz

Selulitis

Gambaran klinis selulitis menyerupai gambaran klinis yang dimiliki oleh erysipelas. Selulitis tidak mempunyai batas yang jelas seperti erysipelas. Namun begitu, kedua-dua penyakit ini kadang-kadang sukar dibedakan.fitz

PENATALAKSANAANTerapi dengan penisilin selama 10 hingga 14 hari merupakan pengobatan pilihan dalam mengobati erisipelas. Pada kasus yang severitasnya sedang, dilakukan perawatan rawat jalan dengan terapi injeksi intramuscular penisilin procaine (600 000 unit 2 kali sehari) atau penisilin oral V, 500 mg setiap 6 jam sekali. Obat seperti dicloaxacillin (500 mg sebanyak 4 kali sehari) dan cephalosporin oral juga efektif dalam mengobati erysipelas. Golongan makrolida seperti eritromisin diberikan pada pasien yang alergi dengan penisilin. Namun begitu telah terjadi peningkatan kasus strain Str. Pyogenes yang resisten terhadap obat golongan ini. Pasien yang mengidap infeksi streptokokus yang ekstensif serta mempunyai penyakit lain yang mendasari seperti diabetes mellitus harus di opname dan dirawat dengan penisilin G aqua secara intravena (1 sampai 2 miliun unit setiap 4 atau 6 jam sehari). Pada pasien yang mempunyai infeksi streptokokus yang berta (eg: erisipelas ekstensif, selulitis, atau gangrene streotokokal) diberikan penisilin G secara parenteral dengan dosis yang lebih tinggi.bolognia, fitz

Erisipelas Sistemik : Antibiotik Prokain Penisilin G 600.000 IU IM 2kali sehari, atau Penisilin V 500mg/po/setiap 6 jam, , jika resisten diganti dengan pemberian eritromisin 4 x 250-500 mg peroral. atau Dicloxacilin 500mg setiap 6jam. Istirahat total dan jika terkena ditungkai, ditinggikan.2 (fitz) Topikal : Kompres terbuka, dapat dilakukan dengan kompres yang bersifat antiseptic, seperti Asam salisilat 1, povidone iodine, PK, rivanol 1% dan kemudian dapat diberikan Asam Fusidat 2%.

KOMPLIKASI

PROGNOSISPrognosis pasien erisipelas adalah bagus. Komplikasi dari infeksi tidak menyebabkan kematian dan kebanyakan kasus infeksi dapat diatasi dengan terapi antibiotik. Bagaimanapun, infeksi ini masih sering kambuh pada pasien yang memiliki faktor predisposisi. (Medscape erisipelas.) Jika tidak diobati akan ia menjalar ke sekitarnya terutama ke proksimal. Kalau sering residif di tempat yang sama, dapat terjadi elephantiasis. (ui)

KESIMPULANErisipelas dan Selulitis merupakan penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri Streptococcus dan S.aureus, yang menyerang jaringan subkutis dan daerah superficial (epidermis dan dermis). Erisipelas adalah bentuk selulitis superfisial yang mengenai pembuluh limfe. Selulitis merupakan peradangan akut jaringan subkutis. 1 Faktor resiko untuk terjadinya infeksi ini adalah trauma lokal (robekan kulit), luka terbuka di kulit atau gangguan pada pembuluh balik (vena) maupun pembuluh getah bening.2 Daerah predilesi yang sering terkena yaitu wajah, badan, genitalia dan ekstremitas atas dan bawah. Pada pemeriksaan klinis erisipelas, didapatkan adanya makula eritematous yang agak meninggi, berbatas jelas, teraba panas dan terasa nyeri. Di atas macula eritematous dapat dijumpai vesikel dan demam .Sedangkan pada pemeriksaan klinis selulitis : adanya makula eritematous, tepi tidak meninggi, batas tidak jelas, edema, infiltrat dan teraba panas. Diagnosis penyakit ini dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis. Penanganan perlu memperhatikan faktor predisposisi dan komplikasi yang ada.