Tabela Própria do Programa BH Mais Saúde...Tabela Própria do Programa BH Mais Saúde (a que se...

Tabela Própria do Programa BH Mais Saúde

(a que se refere o § 1º do art. 4º do DECRETO Nº 16.882, DE 6 DE ABRIL DE 2018)

1. Cirurgias Eletivas

1.1. O valor dos procedimentos de Cirurgias Eletivas corresponde ao da tabela a seguir:

Código

SUS Procedimento

Valor

Subtotal SH

(R$)

Valor

Subtotal SP

(R$)

Valor

Total

(R$)

0201010208 BIOPSIA DE FIGADO EM CUNHA / FRAGMENTO

148,58

208,25

356,83

0201010267

BIOPSIA DE LESAO DE PARTES MOLES (POR AGULHA /

CEU ABERTO)

85,15

122,15

207,30

0201010321

BIOPSIA DE OSSO / CARTILAGEM DE MEMBRO

INFERIOR (POR AGULHA / CEU ABERTO)

158,60

166,95

325,55

0201010330

BIOPSIA DE OSSO / CARTILAGEM DE MEMBRO

SUPERIOR (POR AGULHA / CEU ABERTO)

163,03

157,13

320,16

0201010402

BIOPSIA DE PLEURA (POR ASPIRAÇÃO/AGULHA /

PLEUROSCOPIA)

117,55

58,15

175,70

0201010550 BIOPSIA PRE-ESCALENICA

132,03

313,95

445,98

0209040033 TRAQUEOSCOPIA

177,18

530,75

707,93

0401020010 ENXERTO COMPOSTO

578,29

437,83

1.016,12

0401020029 ENXERTO DERMO-EPIDERMICO

325,34

408,57

733,91

0401020037 ENXERTO LIVRE DE PELE TOTAL

558,29

437,83

996,12

0401020045

EXCISAO E ENXERTO DE PELE (HEMANGIOMA, NEVUS

OU TUMOR)

345,34

266,38

611,72

0401020053

EXCISAO E SUTURA DE LESAO NA PELE C/ PLASTICA

EM Z OU ROTACAO DE RETALHO

325,34

436,30

761,64

0401020061 EXERESE DE CISTO BRANQUIAL

271,80

683,52

955,32

0401020070 EXERESE DE CISTO DERMOIDE

134,96

138,23

273,19

0401020088 EXERESE DE CISTO SACRO-COCCIGEO

134,96

138,23

273,18

0401020096 EXERESE DE CISTO TIREOGLOSSO

349,16

683,52

1.032,68

0401020100

EXTIRPACAO E SUPRESSAO DE LESAO DE PELE E DE

TECIDO CELULAR SUBCUTANEO

146,46

350,40

496,86

0401020150 TRATAMENTO CIRURGICO DO SINUS PRE-AURICULAR

309,02

303,25

612,27

0402010019

EXTIRPACAO DE BOCIO INTRATORACICO POR VIA

TRANSESTERNAL

820,24

1.433,07

2.253,31

0402010027 PARATIREOIDECTOMIA

862,08

1.327,86

2.189,93

0402010035 TIREOIDECTOMIA PARCIAL

541,22

804,14

1.345,36

0402010043 TIREOIDECTOMIA TOTAL

554,24

1.030,71

1.584,95

Código

SUS Procedimento

Valor

Subtotal SH

(R$)

Valor

Subtotal SP

(R$)

Valor

Total

(R$)

0402020022 SUPRARRENALECTOMIA UNILATERAL

500,31

875,00

1.375,31

0403010012 CRANIOPLASTIA

1.059,53

679,22

1.738,76

0403010039

CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA DA FOSSA

POSTERIOR

1.039,53

979,65

2.019,18

0403010080 DERIVACAO RAQUE-PERITONEAL

1.117,06

1.399,55

2.516,61

0403010101

DERIVACAO VENTRICULAR PARA PERITONEO / ATRIO

/ PLEURA / RAQUE

1.064,23

1.136,80

2.201,03

0403010152 RESSECÇÃO DE MUCOCELE FRONTAL

560,64

979,78

1.540,42

0403010160

RETIRADA DE DERIVACAO VENTRICULAR PARA

PERITONEO / ATRIO / PLEURA / RAQUE

560,81

980,03

1.540,84

0403010179 RETIRADA DE PLACA DE CRANIOPLASTIA

1.059,53

979,65

2.039,18

0403010187

REVISAO DE DERIVACAO VENTRICULAR PARA

PERITONEO / ATRIO / PLEURA / RAQUE

1.084,23

1.430,00

2.514,23

0403010209

TRATAMENTO CIRURGICO DE CRANIOSSINOSTOSE

COM SUTURA UNICA

560,61

979,88

1.540,48

0403010322

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE OSTEOMIELITE DO

CRÂNIO

1.059,53

979,65

2.039,18

0403020077

NEUROLISE NAO FUNCIONAL DE NERVOS

PERIFERICOS

281,86

301,25

583,11

0403020085 NEURORRAFIA

367,49

413,25

780,74

0403020107 TRANSPOSICAO DO NERVO CUBITAL

367,49

413,25

780,74

0403020123

TRATAMENTO CIRURGICO DE SINDROME

COMPRESSIVA EM TUNEL OSTEO-FIBROSO AO NIVEL

DO CARPO

208,73

337,40

546,13

0403050138 SIMPATECTOMIA TORACICA A CEU ABERTO

761,70

575,40

1.337,10

0403050146 SIMPATECTOMIA TORACICA VIDEOCIRURGICA

902,00

576,80

1.478,80

0404010016 ADENOIDECTOMIA

239,87

447,63

687,50

0404010024 AMIGDALECTOMIA

213,60

394,13

607,73

0404010032 AMIGDALECTOMIA C/ ADENOIDECTOMIA

219,30

459,78

679,08

0404010105 ESTAPEDECTOMIA

783,68

1.123,57

1.907,25

0404010113 EXERESE DE PAPILOMA EM LARINGE

197,93

735,44

933,37

0404010121

EXERESE DE TUMOR DE VIAS AEREAS SUPERIORES,

FACE E PESCOCO

337,04

683,52

1.020,56

0404010130 EXTIRPACAO DE TUMOR DO CAVUM E FARINGE

237,80

545,96

783,76

0404010164

LABIRINTECTOMIA MEMBRANOSA / OSSEA COM OU S/

AUDICAO

382,49

1.333,33

1.715,82

0404010172 LARINGECTOMIA PARCIAL

929,56

933,40

1.862,96

0404010202 LARINGORRAFIA

691,28

886,75

1.578,03

Código

SUS Procedimento

Valor

Subtotal SH

(R$)

Valor

Subtotal SP

(R$)

Valor

Total

(R$)

0404010210 MASTOIDECTOMIA RADICAL

922,30

1.123,57

2.045,87

0404010229 MASTOIDECTOMIA SUBTOTAL

662,10

1.123,57

1.785,67

0404010237 MICROCIRURGIA OTOLOGICA

576,68

385,20

961,88

0404010288 RESSECCAO DE GLOMO TIMPANICO

567,48

1.333,53

1.901,01

0404010326 SINUSOTOMIA BILATERAL

255,64

419,95

675,59

0404010334 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL

339,36

333,30

672,66

0404010350 TIMPANOPLASTIA (UNI / BILATERAL)

758,30

965,71

1.724,01

0404010385

TRATAMENTO CIRURGICO DE ESTENOSE DO

CONDUTO AUDITIVO

511,46

869,14

1.380,60

0404010415 TURBINECTOMIA

258,73

330,03

588,76

0404010466 PAROTIDECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL

431,60

1.030,71

1.462,31

0404010482 SEPTOPLASTIA PARA CORREÇÃO DE DESVIO

243,07

189,68

432,74

0404010504

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PERFURAÇÃO DO SEPTO

NASAL

208,77

300,05

508,82

0404010512 SINUSOTOMIA TRANSMAXILAR

354,96

316,68

671,63

0404010520 SEPTOPLASTIA REPARADORA NÂO ESTÉTICA

202,56

183,30

385,86

0404010547 RESSECÇÃO DO GLOMO JUGULAR

1.020,12

1.695,82

2.715,94

0404010555 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RINOFIMA

192,86

456,15

649,01

0404020038

CORRECAO CIRURGICA DE FISTULA ORO-NASAL /

ORO-SINUSAL

148,87

183,75

332,62

0404020070 RESSECÇÃO DE GLÂNDULA SALIVAR

156,88

243,98

400,85

0404020089

EXCISÃO DE RÂNULA OU FENÔMENO DE RETENÇÃO

SALIVAR

92,50

302,10

394,60

0404020135

EXPLORAÇÃO/ DESCOMPRESSÃO TOTAL / PARCIAL DO

NERVO FACIAL

387,48

1.333,73

1.721,21

0404020143 GLOSSECTOMIA PARCIAL

709,60

933,25

1.642,85

0404020178 MAXILECTOMIA PARCIAL

339,67

437,60

777,27

0404020208

LABIOPLASTIA PARA REDUÇÃO OU CORREÇÃO DA

HIPERTROFIA DO LÁBIO

199,11

450,23

649,34

0404020275

RESSECÇÃO DE LESÃO MALIGNA E BENIGNA DA

REGIÃO CRANIO E BUCOMAXILOFACIAL

1.076,33

1.433,19

2.509,52

0404020291

RESSECÇÃO DO CÔNDILO MANDIBULAR COM OU SEM

RECONSTRUÇÃO

324,67

349,93

674,59

0404020313 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DOS OSSOS DA FACE

159,51

150,08

309,59

0404020321 RINOPLASTIA PARA DEFEITOS PÓS-TRAUMÁTICOS

387,54

209,92

597,46

0404020356

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA E CISTOS ORO-

MAXILARES

160,58

212,53

373,11

Código

SUS Procedimento

Valor

Subtotal SH

(R$)

Valor

Subtotal SP

(R$)

Valor

Total

(R$)

0404020399

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PARALISIA FACIAL

(SUSPENSÃO DE HEMIFACE)

369,45

688,14

1.057,59

0404020500

OSTEOSSÍNTESE DA FRATURA COMPLEXA DA

MANDÍBULA

527,63

458,15

985,78

0404020518 OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA COMPLEXA DA MAXILA

572,87

466,65

1.039,52

0404020534

OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DO COMPLEXO NASO-

ÓRBITO-ETMOIDAL

333,75

550,15

883,90

0404020542

REDUÇÃO CIRÚRGICA DE FRATURA DOS OSSOS

PRÓPRIOS DO NARIZ

211,38

224,50

435,88

0404020569

ARTROPLASTIA DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-

MANDIBULAR (RECIDIVANTE OU NÃO)

303,24

363,63

666,87

0404020658

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE OSTEOMA, ODONTOMA

/OUTRAS LESÕES ESPECIFICADAS

280,10

352,80

632,90

0404020704 OSTEOSSÍNTESE DA FRATURA DO OSSO ZIGOMÁTICO

416,16

426,90

843,06

0406010510 DRENAGEM C/ BIOPSIA DE PERICARDIO

94,01

532,05

626,06

0406010684

IMPLANTE DE MARCAPASSO TEMPORARIO

TRANSVENOSO

164,31

595,90

760,21

0406020108 DISSECCAO RADICAL DO PESCOCO

400,33

920,68

1.321,01

0406020159 EXERESE DE GANGLIO LINFATICO

89,30

79,64

168,94

0406020221 LINFADENECTOMIA RADICAL AXILAR UNILATERAL

386,52

620,88

1.007,40

0406020248 LINFADENECTOMIA RADICAL CERVICAL UNILATERAL

351,11

612,53

963,64

0406020620

RETIRADA DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA

SEMI OU TOTALMENTE IMPLANTÁVEL

40,02

13,35

53,37

0407010033 ESOFAGECTOMIA DISTAL C/ TORACOTOMIA

2.053,82

672,70

2.726,52

0407010050 ESOFAGECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA

711,86

612,58

1.324,44

0407010068 ESOFAGO-COLONPLASTIA

2.053,77

875,33

2.929,10

0407010076 ESOFAGOGASTRECTOMIA

1.190,99

712,28

1.903,26

0407010084 ESOFAGOPLASTIA / GASTROPLASTIA

734,95

612,30

1.347,25

0407010130 GASTRECTOMIA PARCIAL C/ OU S/ VAGOTOMIA

936,36

493,25

1.429,61

0407010165 GASTROENTEROANASTOMOSE

936,34

493,25

1.429,59

0407010190 GASTRORRAFIA

737,79

300,58

1.038,36

0407010211 GASTROSTOMIA

737,79

300,58

1.038,37

0407010220 GASTROSTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA

556,68

269,33

826,00

0407010270

TRATAMENTO CIRURGICO DE ACALASIA

(CARDIOMIOPLASTIA)

2.566,59

739,78

3.306,37

0407010289

TRATAMENTO CIRURGICO DE DIVERTICULO DO TUBO

DIGESTIVO

756,02

641,85

1.397,87

0407010297

TRATAMENTO CIRURGICO DE REFLUXO

GASTROESOFAGICO

682,14

641,80

1.323,94

Código

SUS Procedimento

Valor

Subtotal SH

(R$)

Valor

Subtotal SP

(R$)

Valor

Total

(R$)

0407010300 TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES ESOFAGICAS

725,32

641,45

1.366,77

0407010335

TRATAMETO CIRURGICO DE MEGAESOFAGO SEM

RESSECCAO / CONSERVADOR

2.053,92

704,55

2.758,47

0407020039 APENDICECTOMIA

329,67

402,58

732,24

0407020063 COLECTOMIA PARCIAL (HEMICOLECTOMIA)

2.015,25

668,15

2.683,40

0407020071 COLECTOMIA TOTAL

1.511,53

641,45

2.152,98

0407020101 COLOSTOMIA

1.279,79

473,30

1.753,09

0407020179 ENTERECTOMIA

1.336,23

473,33

1.809,56

0407020187 ENTEROANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO)

1.280,53

473,35

1.753,88

0407020209

ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA C/ SUTURA /

RESSECCAO (QUALQUER SEGMENTO)

835,51

363,35

1.198,86

0407020217

ESFINCTEROTOMIA INTERNA E TRATAMENTO DE

FISSURA ANAL

236,01

201,63

437,63

0407020225 EXCISAO DE LESAO / TUMOR ANU-RETAL

329,28

243,60

572,88

0407020233

EXCISAO DE LESAO INTESTINAL / MESENTERICA

LOCALIZADA

674,41

366,73

1.041,13

0407020241

FECHAMENTO DE ENTEROSTOMIA (QUALQUER

SEGMENTO)

674,42

366,73

1.041,15

0407020250 FECHAMENTO DE FISTULA DE COLON

954,62

443,28

1.397,90

0407020268 FECHAMENTO DE FISTULA DE RETO

315,69

366,73

682,41

0407020276 FISTULECTOMIA / FISTULOTOMIA ANAL

245,51

252,00

497,51

0407020284 HEMORROIDECTOMIA

268,43

312,10

580,53

0407020306 JEJUNOSTOMIA / ILEOSTOMIA

987,19

457,98

1.445,17

0407020322

PLASTICA ANAL EXTERNA / ESFINCTEROPLASTIA

ANAL

156,67

182,78

339,44

0407020349

PROCTOPEXIA ABDOMINAL POR PROCIDENCIA DO

RETO

341,65

366,58

708,22

0407020357 PROCTOPLASTIA E PROCTORRAFIA POR VIA PERINEAL

315,69

366,73

682,42

0407020365 REDUCAO CIRURGICA DE VOLVO POR LAPAROTOMIA

828,97

383,88

1.212,85

0407020403 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL

1.576,40

641,40

2.217,80

0407020420

TRATAMENTO CIRURGICO DE ANOMALIAS

CONGENITAS DO ANUS E RETO

165,50

252,33

417,83

0407020438

TRATAMENTO CIRURGICO DE AUSENCIA DO RETO

(ABDOMINO-PERINEAL)

1.550,45

641,40

2.191,85

0407020462

TRATAMENTO CIRURGICO DE MA ROTACAO

INTESTINAL

1.009,59

641,60

1.651,19

0407020470 TRATAMENTO CIRURGICO DE PROLAPSO ANAL

163,40

183,33

346,73

0407030018 ANASTOMOSE BILEO-DIGESTIVA

1.266,14

506,85

1.772,99

Código

SUS Procedimento

Valor

Subtotal SH

(R$)

Valor

Subtotal SP

(R$)

Valor

Total

(R$)

0407030026 COLECISTECTOMIA

601,31

621,53

1.222,84

0407030034 COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA

697,65

788,20

1.485,85

0407030050 COLEDOCOPLASTIA

2.722,14

1.327,86

4.050,00

0407030069 COLEDOCOTOMIA C/ OU S/ COLECISTECTOMIA

548,45

527,28

1.075,73

0407030077 COLEDOCOTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA

515,86

458,40

974,26

0407030123 ESPLENECTOMIA

1.025,86

467,15

1.493,01

0407030131 HEPATECTOMIA PARCIAL

981,55

1.099,93

2.081,48

0407030174 MARSUPIALIZACAO DE ABSCESSO / CISTO

904,38

458,10

1.362,48

0407030212 PANCREATO-ENTEROSTOMIA

1.770,75

577,18

2.347,92

0407030247 TRATAMENTO CIRURGICO DE CISTOS PANCREATICOS

1.770,74

577,18

2.347,91

0407040030

DRENAGEM DE HEMATOMA / ABSCESSO PRE-

PERITONEAL

438,18

290,38

728,56

0407040048 HERNIOPLASTIA DIAFRAGMATICA (VIA ABDOMINAL)

861,95

401,20

1.263,15

0407040064 HERNIOPLASTIA EPIGASTRICA

552,73

375,20

927,93

0407040080 HERNIOPLASTIA INCISIONAL

529,90

369,23

899,13

0407040099 HERNIOPLASTIA INGUINAL (BILATERAL)

382,74

367,48

750,22

0407040102 HERNIOPLASTIA INGUINAL / CRURAL (UNILATERAL)

408,12

367,40

775,52

0407040110 HERNIOPLASTIA RECIDIVANTE

382,74

343,50

726,24

0407040129 HERNIOPLASTIA UMBILICAL

408,12

341,10

749,22

0407040145

HERNIORRAFIA S/ RESSECCAO INTESTINAL (HERNIA

ESTRANGULADA)

407,54

266,13

673,67

0407040161 LAPAROTOMIA EXPLORADORA

666,36

349,98

1.016,34

0407040170

LAPAROTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA PARA

DRENAGEM E/OU BIOPSIA

634,54

333,58

968,12

0407040188 LIBERACAO DE ADERENCIAS INTESTINAIS

908,99

363,05

1.272,04

0407040226 REPARACAO DE OUTRAS HERNIAS

362,47

296,88

659,35

0407040250 TRATAMENTO CIRURGICO DE PERITONITE

1.030,84

458,25

1.489,09

0408010045 ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL PARCIAL

951,45

953,15

1.904,60

0408010118 OSTEOTOMIA DA CLAVÍCULA OU DA ESCÁPULA

477,53

414,64

892,17

0408010142

REPARO DE ROTURA DO MANGUITO ROTADOR

(INCLUI PROCEDIMENTOS DESCOMPRESSIVOS)

426,18

826,00

1.252,18

0408010150

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DA

CLAVÍCULA

688,80

422,50

1.111,30

Código

SUS Procedimento

Valor

Subtotal SH

(R$)

Valor

Subtotal SP

(R$)

Valor

Total

(R$)

0408010185

TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO / FRATURA-

LUXACAO ACROMIO-CLAVICULAR

688,60

418,29

1.106,89

0408010193

TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO / FRATURA-

LUXACAO ESCAPULO-UMERAL AGUDA

420,13

546,05

966,17

0408010215

TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO

RECIDIVANTE / HABITUAL DE ARTICULACAO

ESCAPULO-UMERAL

551,03

1.357,57

1.908,60

0408010223

TRATAMENTO CIRURGICO DE RETARDO DE

CONSOLIDACAO DA PSEUDARTROSE DE CLAVICULA /

ESCAPULA

477,53

583,28

1.060,81

0408010231

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DO

IMPACTO SUB-ACROMIAL

426,18

333,20

759,38

0408020032

ARTRODESE DE MÉDIAS / GRANDES ARTICULAÇÕES

DE MEMBRO SUPERIOR

347,93

804,14

1.152,07

0408020040 ARTROPLASTIA DE ARTICULAÇÃO DA MÃO

399,50

674,34

1.073,84

0408020059 ARTROPLASTIA DE CABEÇA DO RÁDIO

457,05

408,83

865,88

0408020091 RESSECÇÃO DO OLECRANO E/OU CABEÇA DO RÁDIO

416,26

253,45

669,71

0408020105 FASCIOTOMIA DE MEMBROS SUPERIORES

167,36

217,90

385,26

0408020130

RECONSTRUÇÃO CAPSULO-LIGAMENTAR DE

COTOVELO PUNHO

359,88

399,16

759,04

0408020148

RECONSTRUÇÃO DE POLIA TENDINOSA DOS DEDOS

DA MÃO

233,90

362,72

596,62

0408020156

REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA / LESÃO FISARIA

DE COTOVELO

98,38

191,73

290,11

0408020164

REDUÇAO INCRUENTA DE FRATURA / LESÃO FISARIA

DO EXTREMO PROXIMAL DO ÚMERO

101,73

157,85

259,58

0408020172

REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA / LESÃO FISARIA

NO PUNHO

86,74

139,75

226,49

0408020199

REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DA DIÁFISE DO

ÚMERO

91,21

149,15

240,36

0408020202

REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DIAFISARIA DOS

OSSOS DO ANTEBRAÇO

71,84

150,48

222,31

0408020210

REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DOS

METACARPIANOS

86,74

139,75

226,49

0408020229

REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO / FRATURA-

LUXAÇÃO DO COTOVELO

246,94

238,08

485,02

0408020245

REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO OU FRATURA /

LUXACAO NO PUNHO

86,74

139,75

226,49

0408020296

REVISÃO CIRÚGICA DE COTO DE AMPUTAÇÃO DO

MEMBRO SUPERIOR (EXCETO MÃO)

153,20

284,51

437,71

0408020300 TENOSINOVECTOMIA EM MEMBRO SUPERIOR

235,52

298,35

533,87

0408020326 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEDO EM GATILHO

214,95

227,98

442,93

0408020334

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA / LESÃO

FISARIA DA EXTREMIDADE PROXIMAL DO UMERO

910,98

775,27

1.686,25

0408020342


FISARIA DAS FALANGES DA MÃO (COM FIXAÇÃO)

274,23

339,50

613,73

0408020350


FISARIA DE EPI~CÔNDILO / EPITROCLEA DO ÚMERO

503,18

451,05

954,22

Código

SUS Procedimento

Valor

Subtotal SH

(R$)

Valor

Subtotal SP

(R$)

Valor

Total

(R$)

0408020369


FISARIA DO CÔNDILO / TRÓCLEA/APOFISE

CORONÓIDE DO ULNA / CAB

618,68

496,17

1.114,85

0408020377


FISARIA DOS METACARPIANOS

366,88

456,61

823,49

0408020385


FISARIA SUPRACONDILIANA DO ÚMERO

912,65

775,79

1.688,44

0408020393

TRATAMENTO CIRÚGICO DE FRATURA DA DIÁFISE DO

ÚMERO

606,28

501,37

1.107,65

0408020407

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DA

EXTREMIDADE / METÁFISE DISTAL DOS OSSOS DO

ANTEBRAÇO

398,73

386,18

784,91

0408020415

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DE

EXTREMIDADES / METÁFISE PROXIMAL DOS OSSOS

DO ANTEBRAÇO

584,28

543,22

1.127,49

0408020423

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DIAFISARIA

DE AMBOS OS OSSOS DO ANTEBRAÇO (C/ SINTESE)

937,98

704,76

1.642,74

0408020431

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DIAFISARIA

ÚNICA DO RÁDIO / DA ULNA

423,38

239,85

663,23

0408020458

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA-LUXAÇÃO DE

GALEAZZI / MONTEGGIA / ESSEX-LOPRESTI

303,82

331,65

635,47

0408020466

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DOS OSSOS

DO CARPO

379,08

569,86

948,94

0408020482

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO AGUDA

CAPSULO-LIGAMENTAR DO MEMBRO SUPERIOR:

COTOVELO / PUNHO

359,88

399,16

759,04

0408020512

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO / FRATURA-

LUXAÇÃO CARPO-METACARPIANA

297,20

368,78

665,98

0408020520


LUXACAO DOS OSSOS DO CARPO

277,70

518,08

795,78

0408020539


LUXAÇÃO METACARPO-FALANGIANA

294,25

339,46

633,71

0408020547

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO OU

FRATURA-LUXAÇÃO DO COTOVELO

503,18

634,49

1.137,67

0408020555

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE /

RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DA

MÃO

308,98

237,71

546,69

0408020563


RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DO

ANTEBRAÇO

828,00

804,14

1.632,14

0408020571


RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DO

ÚMERO

657,18

1.030,71

1.687,89

0408020598

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDARTROSE NA

REGIÃO METAFISE-EPIFISARIA DISTAL DO RADIO E

ULNA

336,33

591,92

928,25

0408020601

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PSEUDO-RETARDO /

CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA AO ÍIVEL DO CARPO

336,33

869,14

1.205,47

0408020610

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ROTURA /

DESINSERÇÃO / ARRANCAMENTO CAPSULO-TENO-

LIGAMENTAR NA MÃO

313,50

278,78

592,28

0408020628

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINDACTILIA DA MÃO

(POR ESPACO INTERDIGITAL)

239,58

477,01

716,59

0408030399

DISCECTOMIA CERVICAL / LOMBAR / LOMBO-SACRA

POR VIA POSTERIOR (UM NÍVEL)

1.098,30

1.365,17

2.463,47

Código

SUS Procedimento

Valor

Subtotal SH

(R$)

Valor

Subtotal SP

(R$)

Valor

Total

(R$)

0408030534

RESSECÇÃO DE ELEMENTO VERTEBRAL POSTERIOR /

POSTERO-LATERAL / DISTAL A C2 (MAIS DE 2

SEGMENTOS)

2.083,15

1.415,17

3.498,32

0408030542

RESSECÇÃO DE ELEMENTO VERTEBRAL POSTERIOR /

POSTERO-LATERAL DISTAIL A C2 (AT 2 SEGMENTOS)

1.034,32

720,00

1.754,32

0408030755

TRATAMENTO CIRURGICO DE TORCICOLO

CONGENITO

279,22

546,05

825,27

0408040084

ARTROPLASTIA TOTAL PRIMÁRIA DO QUADRIL

CIMENTADA

3.379,38

1.356,58

4.735,96

0408040130 EPIFISIODESE FEMORAL PROXIMAL IN SITU

1.355,35

922,48

2.277,83

0408040149 OSTECTOMIA DA PELVE

1.508,20

1.092,55

2.600,75

0408040181

REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO CONGÊNITA

COXOFEMORAL

209,84

234,59

444,43

0408040335

TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO COXO-

FEMORAL TRAUMATICA / POS-ARTROPLASTIA

3.359,25

728,93

4.088,18

0408040343

TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO ESPONTANEA

/ PROGRESSIVA / PARALITICA DO QUADRIL

2.707,44

1.679,40

4.386,84

0408050012

AMPUTACAO / DESARTICULACAO DE MEMBROS

INFERIORES

1.330,00

932,56

2.262,56

0408050020 AMPUTACAO / DESARTICULACAO DE PE E TARSO

314,84

477,42

792,26

0408050039

ARTRODESE DE MEDIAS / GRANDES ARTICULACOES

DE MEMBRO INFERIOR

561,55

965,71

1.527,26

0408050080 FASCIOTOMIA DE MEMBROS INFERIORES

282,87

300,38

583,25

0408050101 PATELECTOMIA TOTAL OU PARCIAL

286,72

308,78

595,50

0408050110 QUADRICEPSPLASTIA

1.671,20

830,08

2.501,28

0408050128

REALINHAMENTO DO MECANISMO EXTENSOR DO

JOELHO

422,18

459,77

881,94

0408050136

RECONSTRUCAO DE TENDAO PATELAR / TENDAO

QUADRICIPITAL

2.540,30

1.359,61

3.899,91

0408050144 RECONSTRUCAO LIGAMENTAR DO TORNOZELO

657,53

692,56

1.350,08

0408050152

RECONSTRUCAO LIGAMENTAR EXTRA-ARTICULAR

DO JOELHO

1.109,18

586,46

1.695,64

0408050160

RECONSTRUCAO LIGAMENTAR INTRA-ARTICULAR DO

JOELHO (CRUZADO ANTERIOR)

3.195,38

830,08

4.025,46

0408050179

RECONSTRUCAO LIGAMENTAR INTRA-ARTICULAR DO

JOELHO (CRUZADO POSTERIOR C/ OU S/ ANTERIOR)

3.195,38

1.359,61

4.554,98

0408050217

REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA / LUXACAO /

FRATURA-LUXACAO DO TORNOZELO

116,53

166,98

283,50

0408050233

REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DIAFISARIA /

LESAO FISARIA PROXIMAL DO FEMUR

74,39

155,80

230,19

0408050284

REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO OU FRATURA /

LUXACAO SUBTALAR E INTRATARSICA

91,21

149,15

240,36

0408050349 REVISAO CIRURGICA DO PE TORTO CONGENITO

346,30

1.044,74

1.391,04

0408050357

SINDACTILIA CIRURGICA DOS DEDOS DO PE

(PROCEDIMENTO TIPO KELIKIAN)

346,30

495,11

841,41

0408050373 TENOSINOVECTOMIA EM MEMBRO INFERIOR

344,08

334,83

678,91

Código

SUS Procedimento

Valor

Subtotal SH

(R$)

Valor

Subtotal SP

(R$)

Valor

Total

(R$)

0408050390

TRANSFERENCIA MUSCULAR / TENDINOSA NO

MEMBRO INFERIOR

940,10

325,30

1.265,40

0408050420

TRATAMENTO CIRURGICO DAS DESINSERCOES DAS

ESPINHAS INTERCONDILARES / EPICONDILARES

611,55

351,08

962,63

0408050446 TRATAMENTO CIRURGICO DE COALIZAO TARSAL

328,44

467,59

796,03

0408050454

TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA / LESAO

FISARIA DE OSSOS DO MEDIO-PE

385,60

467,51

853,11

0408050462


FISARIA DOS METATARSIANOS

385,65

467,51

853,16

0408050470


FISARIA DOS PODODACTILOS

527,53

313,98

841,51

0408050489


FISARIA PROXIMAL (COLO) DO FEMUR (SINTESE)

1.788,05

1.009,91

2.797,96

0408050497

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA BIMALEOLAR

/ TRIMALEOLAR / DA FRATURA-LUXAÇÃO DO

TORNOZELO

657,53

422,83

1.080,36

0408050500

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DA DIÁFISE

DA TÍBIA

1.578,13

537,78

2.115,91

0408050519

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DA DIÁFISE

DO FÊMUR

1.812,93

1.014,70

2.827,62

0408050527

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DA PATELA

POR FIXAÇÃO INTERNA

860,23

398,95

1.259,18

0408050535

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO

CALCÂNEO

385,73

467,34

853,07

0408050543

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO PILÃO

TIBIAL

657,53

831,04

1.488,57

0408050551


PLANALTO TIBIAL

630,20

362,68

992,88

0408050560 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO TALUS

385,73

467,34

853,07

0408050578


TORNOZELO UNIMALEOLAR

893,65

310,08

1.203,73

0408050586

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA

INTERCONDILEANA / DOS CÔNDILOS DO FÊMUR

630,20

594,04

1.224,24

0408050616


SUBTROCANTERIANA

1.335,38

922,44

2.257,82

0408050632


TRANSTROCANTERIANA

1.812,93

619,50

2.432,43

0408050659

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HALUX VALGUS C/

OSTEOTOMIA DO PRIMEIRO OSSO METATARSIANO

481,30

522,51

1.003,81

0408050667

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO AGUDA

CAPSULO-LIGAMENTAR MEMBRO INFERIOR (JOELHO /

TORNOZELO)

809,15

540,38

1.349,53

0408050675

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO EVOLUTIVA

FISÁRIA NO MEMBRO INFERIOR

911,38

419,70

1.331,08

0408050683


LUXAÇÃO AO NÍVEL DO JOELHO

630,20

362,68

992,88

0408050705


LUXAÇÃO SUBTALAR E INTRA-TARSICA

385,73

467,34

853,07

0408050713


LUXAÇÃO TARSO-METATARSICA

385,73

467,34

853,07

0408050730 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PÉ CAVO

328,46

738,77

1.067,23

0408050748 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PÉ PLANO VALGO

405,58

738,77

1.144,35

Código

SUS Procedimento

Valor

Subtotal SH

(R$)

Valor

Subtotal SP

(R$)

Valor

Total

(R$)

0408050764 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PÉ TORTO CONGÊNITO

346,30

495,11

841,41

0408050799



DIÁFISE DO FÊMUR

1.355,38

1.236,86

2.592,23

0408050802



REGIÃO TROCANTERIANA

1.355,38

1.297,61

2.652,99

0408050829


RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO / PERDA ÓSSEA DO PÉ

405,53

657,82

1.063,35

0408050845


RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO AO NÍVEL DO JOELHO

650,20

835,64

1.485,84

0408050861



DIÁFISE TIBIAL

1.454,65

1.030,71

2.485,36

0408050870


RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO/ PERDA ÓSSEA DA

METÁFISE TIBIAL

1.072,10

1.024,00

2.096,10

0408050888

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ROTURA DE MENISCO

COM SUTURA MENISCAL UNI / BICOMPATIMENTAL

1.109,18

358,05

1.467,23

0408050896

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ROTURA DO MENISCO

COM MENISCECTOMIA PARCIAL / TOTAL

552,58

488,88

1.041,46

0408050900 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HALUX RIGIDUS

405,58

285,48

691,06

0408050918

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HALUX VALGUS S/

OSTEOTOMIA DO PRIMEIRO OSSO METATARSIANO

441,98

314,03

756,01

0408050926

TRATAMENTO DAS LESÕES OSTEO-CONDRAIS POR

FIXAÇÃO OU MOSAICOPLASTIA JOELHO/TORNOZELO

2.637,35

1.357,57

3.994,92

0408060018 ALONGAMENTO / ENCURTAMENTO MIOTENDINOSO

344,28

229,48

573,76

0408060042 AMPUTAÇÃO / DESARTICULAÇÃO DE DEDO

456,46

274,50

730,96

0408060050 ARTRODESE DE PEQUENAS ARTICULAÇÕES

325,33

738,77

1.064,10

0408060069

ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DE MÉDIA / GRANDE

ARTICULAÇÃO

1.759,84

586,15

2.345,99

0408060077

ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DE PEQUENAS

ARTICULAÇÕES

328,48

285,43

613,91

0408060085 BURSECTOMIA

190,81

205,60

396,41

0408060093

DESCOMPRESSÃO COM ESVAZIAMENTO MEDULAR

POR BROCAGEM / VIA CORTICOTOMIA

998,86

738,77

1.737,63

0408060123

EXPLORAÇÃO ARTICULAR C/ OU S/ SINOVECTOMIA DE

MÉDIAS / GRANDES ARTICULAÇÕES

465,38

263,78

729,16

0408060131

EXPLORAÇÃO ARTICULAR C/ OU S/ SINOVECTOMIA DE

PEQUENAS ARTICULAÇÕES

186,64

146,85

333,49

0408060140 FASCIECTOMIA

274,58

239,15

513,73

0408060158 MANIPULAÇÃO ARTICULAR

107,39

136,98

244,37

0408060166 OSTECTOMIA DE OSSOS DA MÃO E/OU DO PÉ

212,66

276,03

488,69

0408060174

OSTECTOMIA DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MÃO E

DO PÉ

591,88

738,77

1.330,65

0408060182 OSTEOTOMIA DE OSSOS DA MÃO E/OU DO PÉ

539,38

483,04

1.022,42

Código

SUS Procedimento

Valor

Subtotal SH

(R$)

Valor

Subtotal SP

(R$)

Valor

Total

(R$)

0408060190

OSTEOTOMIA DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MÃO E

DO PÉ

1.171,45

773,50

1.944,95

0408060204 REINSERÇÃO MUSCULAR

180,62

199,35

379,97

0408060212 RESSECÇÃO DE CISTO SINOVIAL

88,12

128,38

216,50

0408060310

RESSECÇÃO SIMPLES DE TUMOR ÓSSEO / DE PARTES

MOLES

645,33

869,14

1.514,47

0408060328 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR

134,56

127,38

261,94

0408060352 RETIRADA DE FIO OU PINO INTRA-ÓSSEO

144,41

139,90

284,31

0408060360 RETIRADA DE FIXADOR EXTERNO

144,42

139,90

284,32

0408060379 RETIRADA DE PLACA E/OU PARAFUSOS

232,68

153,90

386,58

0408060387

RETIRADA DE PRÓTESE DE SUBSTITUIÇÃO DE

GRANDES ARTICULAÇÕES (OMBRO / COTOVELO /

QUADRIL / JOELHO)

1.088,28

922,48

2.010,76

0408060417

RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS C/

COMPROMETIMENTO TENDINOSO (POR DEDO)

253,90

362,72

616,62

0408060433 TENODESE

177,56

207,23

384,79

0408060441 TENÓLISE

211,75

298,35

510,10

0408060450 TENOMIORRAFIA

161,53

204,15

365,68

0408060468 TENOMIOTOMIA / DESINSERÇÃO

184,02

206,93

390,95

0408060484 TENORRAFIA ÚNICA EM TÚNEL OSTEO-FIBROSO

344,62

390,53

735,15

0408060530

TRANSPOSIÇÃO / TRANSFERÊNCIA MIOTENDINOSA

MÚLTIPLA

410,56

402,54

813,10

0408060549

TRANSPOSIÇÃO / TRANSFERÊNCIA MIOTENDINOSA

ÚNICA

280,36

298,35

578,71

0408060557

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ARTRITE INFECCIOSA

(GRANDES E MÉDIAS ARTICULAÇÕES)

552,14

385,33

937,47

0408060565

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ARTRITE INFECCIOSA

DAS PEQUENAS ARTICULAÇÕES

328,48

285,43

613,91

0408060573

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEDO EM MARTELO /

EM GARRA (MÃO E PÉ)

405,65

285,38

691,03

0408060581

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE

ARTICULAR POR RETRACAO TENO-CAPSULO-

LIGAMENTAR

325,51

354,98

680,49

0408060620

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE INFECÇÃO PÓS-

ARTROPLASTIA (GRANDES ARTICULAÇÕES)

781,16

581,93

1.363,09

0408060638


LUXAÇÃO METATARSO INTER-FALANGEANA

274,25

339,46

613,71

0408060670 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETRAÇÃO MUSCULAR

353,79

344,80

698,59

0408060700

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINDACTILIA SIMPLES

(DOIS DEDOS)

239,58

409,61

649,19

0409010014 CAPSULECTOMIA RENAL

677,50

500,23

1.177,73

0409010057 CISTOENTEROPLASTIA

2.044,86

881,88

2.926,74

Código

SUS Procedimento

Valor

Subtotal SH

(R$)

Valor

Subtotal SP

(R$)

Valor

Total

(R$)

0409010065

CISTOLITOTOMIA E/OU RETIRADA DE CORPO

ESTRANHO DA BEXIGA

506,56

400,15

906,71

0409010073 CISTOPLASTIA (CORRECAO DE EXTROFIA VESICAL)

2.064,90

999,95

3.064,85

0409010081 CISTORRAFIA

506,56

400,10

906,66

0409010090 CISTOSTOMIA

604,10

349,00

953,10

0409010120 DIVERTICULECTOMIA VESICAL

487,61

317,28

804,89

0409010146

EXTRACAO ENDOSCOPICA DE CALCULO EM PELVE

RENAL

353,11

366,53

719,64

0409010170 INSTALACAO ENDOSCOPICA DE CATETER DUPLO J

297,76

199,50

497,26

0409010189 LITOTRIPSIA

533,95

869,14

1.403,09

0409010197 LOMBOTOMIA

626,93

458,50

1.085,43

0409010200 NEFRECTOMIA PARCIAL

841,02

487,00

1.328,02

0409010219 NEFRECTOMIA TOTAL

852,68

1.439,29

2.291,97

0409010227 NEFROLITOTOMIA

1.278,48

1.030,71

2.309,19

0409010235 NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA

1.654,16

1.597,14

3.251,30

0409010286 NEFROSTOMIA C/ OU S/ DRENAGEM

626,93

458,50

1.085,43

0409010316 PIELOLITOTOMIA

637,28

458,40

1.095,68

0409010324 PIELOPLASTIA

957,76

1.236,86

2.194,62

0409010332 PIELOSTOMIA

606,85

641,83

1.248,68

0409010367

RESSECCAO DO COLO VESICAL / TUMOR VESICAL A

CEU ABERTO

491,21

366,73

857,94

0409010383 RESSECCAO ENDOSCOPICA DE LESAO VESICAL

491,00

385,75

876,75

0409010405

SINFISIOTOMIA DO RIM EM FERRADURA

(NEFROPLASTIA)

638,24

458,33

1.096,57

0409010413 TRATAMENTO CIRURGICO DE BEXIGA NEUROGENICA

316,14

480,43

796,57

0409010430 TRATAMENTO CIRURGICO DE CISTOCELE

313,67

366,60

680,27

0409010499

TRATAMENTO CIRURGICO DE INCONTINENCIA

URINARIA VIA ABDOMINAL

425,80

773,50

1.199,30

0409010502

TRATAMENTO CIRURGICO DE REFLUXO VESICO-

URETERAL

530,33

458,43

988,75

0409010510 TRATAMENTO CIRURGICO DE URETEROCELE

585,47

458,40

1.043,87

0409010537 URETEROCISTONEOSTOMIA

617,56

424,70

1.042,26

0409010553 URETEROENTEROSTOMIA

706,58

641,83

1.348,41

0409010561 URETEROLITOTOMIA

1.494,15

1.236,86

2.731,01

Código

SUS Procedimento

Valor

Subtotal SH

(R$)

Valor

Subtotal SP

(R$)

Valor

Total

(R$)

0409010570 URETEROPLASTIA

599,25

458,45

1.057,70

0409020079 MEATOTOMIA SIMPLES

313,70

201,65

515,35

0409020087 RESSECCAO DE CARUNCULA URETRAL

195,34

183,33

378,67

0409020109 RESSECCAO E FECHAMENTO DE FISTULA URETRAL

311,66

371,53

683,18

0409020133 URETROPLASTIA AUTOGENA

785,18

869,14

1.654,32

0409020141 URETROPLASTIA HETEROGENEA

315,63

458,35

773,98

0409020168 URETROSTOMIA PERINEAL / CUTANEA / EXTERNA

252,74

315,65

568,39

0409020176 URETROTOMIA INTERNA

492,78

312,00

804,78

0409030023 PROSTATECTOMIA SUPRAPÚBICA

767,81

1.066,18

1.833,99

0409030031 PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL

767,81

1.282,90

2.050,71

0409030040 RESSECCAO ENDOSCOPICA DE PROSTATA

552,28

821,35

1.373,63

0409040010 DRENAGEM DE ABSCESSO DA BOLSA ESCROTAL

151,39

254,98

406,37

0409040070 EXERESE DE CISTO DE EPIDIDIMO

152,68

275,08

427,75

0409040088 EXERESE DE LESAO DO CORDAO ESPERMATICO

152,61

270,10

422,71

0409040096 EXPLORACAO CIRURGICA DA BOLSA ESCROTAL

150,64

274,95

425,59

0409040118 NEOSTOMIA DE EPIDIDIMO / CANAL DEFERENTE

173,18

275,10

448,28

0409040126 ORQUIDOPEXIA BILATERAL

311,17

403,35

714,52

0409040134 ORQUIDOPEXIA UNILATERAL

311,08

438,48

749,56

0409040142 ORQUIECTOMIA SUBCAPSULAR BILATERAL

311,04

524,35

835,39

0409040169 ORQUIECTOMIA UNILATERAL

278,90

338,98

617,88

0409040185 REPARACAO E OPERACAO PLASTICA DO TESTICULO

170,05

366,68

536,73

0409040193 RESSECCAO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL

150,64

274,95

425,59

0409040215 TRATAMENTO CIRURGICO DE HIDROCELE

256,41

187,80

444,21

0409040231 TRATAMENTO CIRURGICO DE VARICOCELE

245,21

210,80

456,01

0409050032 CORRECAO DE HIPOSPADIA (1o TEMPO)

311,64

371,55

683,19

0409050040 CORRECAO DE HIPOSPADIA (2o TEMPO)

311,66

371,53

683,18

0409050075 PLASTICA TOTAL DO PENIS

643,36

773,50

1.416,86

0409050083 POSTECTOMIA

127,04

157,82

284,86

Código

SUS Procedimento

Valor

Subtotal SH

(R$)

Valor

Subtotal SP

(R$)

Valor

Total

(R$)

0409050091 REIMPLANTE DE PENIS

1.341,10

824,33

2.165,43

0409060020

COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR C/

AMPUTACAO DE COLO

368,71

452,40

821,11

0409060038 EXCISÃO TIPO 3 DO COLO UTERINO

416,76

346,15

762,91

0409060046

CURETAGEM SEMIOTICA C/ OU S/ DILATACAO DO

COLO DO UTERO

163,30

142,98

306,28

0409060070

ESVAZIAMENTO DE UTERO POS-ABORTO POR

ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU)

86,22

191,30

277,52

0409060100 HISTERECTOMIA (POR VIA VAGINAL)

379,67

458,53

838,20

0409060119 HISTERECTOMIA C/ ANEXECTOMIA (UNI / BILATERAL)

685,47

647,00

1.332,47

0409060127 HISTERECTOMIA SUBTOTAL

481,63

477,35

958,98

0409060135 HISTERECTOMIA TOTAL

556,02

826,00

1.382,02

0409060143

HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA (WERTHEIN-

MEIGS)

639,88

602,68

1.242,56

0409060151 HISTERECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA

383,35

462,78

846,13

0409060178 HISTEROSCOPIA CIRURGICA C/ RESSECTOSCOPIO

143,25

196,30

339,55

0409060186 LAQUEADURA TUBARIA

280,07

347,43

627,50

0409060194 MIOMECTOMIA

467,16

462,43

929,59

0409060208 MIOMECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA

350,41

458,25

808,66

0409060216 OOFORECTOMIA / OOFOROPLASTIA

485,40

413,00

898,40

0409060232 SALPINGECTOMIA UNI / BILATERAL

426,54

413,00

839,54

0409060240 SALPINGECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA

271,55

458,35

729,90

0409060259 SALPINGOPLASTIA

263,97

366,63

630,60

0409060267 SALPINGOPLASTIA VIDEOLAPAROSCOPICA

267,59

366,80

634,39

0409060275 TRAQUELOPLASTIA

250,87

366,60

617,47

0409070017 ALARGAMENTO DA ENTRADA VAGINAL

83,35

176,55

259,90

0409070025 COLPECTOMIA

293,67

366,60

660,27

0409070033 COLPOCLEISE (CIRURGIA DE LE FORT)

248,82

399,95

648,77

0409070041 COLPOPERINEOCLEISE

293,66

366,60

660,26

0409070050 COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR

616,24

683,52

1.299,76

0409070068 COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR

471,78

577,76

1.049,54

0409070076 COLPOPERINEORRAFIA NAO OBSTETRICA

293,66

366,63

660,28

Código

SUS Procedimento

Valor

Subtotal SH

(R$)

Valor

Subtotal SP

(R$)

Valor

Total

(R$)

0409070084 COLPOPLASTIA ANTERIOR

313,66

366,63

680,29

0409070092 COLPORRAFIA NAO OBSTETRICA

293,66

366,63

660,28

0409070114 CONSTRUCAO DE VAGINA

279,07

458,45

737,52

0409070149 EXERESE DE CISTO VAGINAL

313,66

366,63

680,29

0409070157 EXERESE DE GLANDULA DE BARTHOLIN / SKENE

230,38

157,13

387,51

0409070190 MARSUPIALIZACAO DE GLANDULA DE BARTOLIN

142,38

114,55

256,93

0409070203 OPERACAO DE BURCH

397,11

380,50

777,61

0409070211 RECONSTRUCAO DA VAGINA

289,61

466,93

756,54

0409070220 TRATAMENTO CIRURGICO DE COAPTACAO DE NINFAS

63,35

176,55

239,90

0409070246

TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA URETRO-

VAGINAL

290,43

458,20

748,63

0409070254

TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA VESICO-

VAGINAL

1.116,97

746,08

1.863,05

0409070262

TRATAMENTO CIRURGICO DE HIPERTROFIA DOS

PEQUENOS LABIOS

83,35

176,55

259,90

0409070270

TRATAMENTO CIRURGICO DE INCONTINENCIA

URINARIA POR VIA VAGINAL

472,38

683,52

1.155,90

0409070289

TRATAMENTO CIRURGICO DE VAGINA SEPTADA /

ATRESICA

318,64

458,35

776,99

0409070300 VULVECTOMIA SIMPLES

71,62

183,38

254,99

0410010065 MASTECTOMIA SIMPLES

409,97

407,05

817,02

0410010073 PLASTICA MAMARIA FEMININA NAO ESTETICA

449,60

459,28

908,88

0410010081 PLASTICA MAMARIA MASCULINA

376,03

683,52

1.059,55

0410010090

PLASTICA MAMARIA RECONSTRUTIVA - POS

MASTECTOMIA C/ IMPLANTE DE PROTESE

248,67

350,05

598,72

0410010111 SETORECTOMIA / QUADRANTECTOMIA

260,90

320,33

581,23

0412010119

TRAQUEORRAFIA E/OU FECHAMENTO DE FISTULA

TRAQUEO-CUTANEA

482,23

401,65

883,88

0412040166 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA

812,71

1.010,70

1.823,41

0412050102

RESSECÇÃO EM CUNHA, TUMORECTOMIA / BIOPSIA

DE PULMAO A CEU ABERTO

990,93

1.283,50

2.274,43

0413040020

CORREÇÃO DE RETRAÇÃO CICATRICIAL VÁRIOS

ESTÁGIOS

420,10

773,50

1.193,60

0413040046

DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL NAO ESTETICA

(PLASTICA ABDOMINAL)

574,24

737,56

1.311,80

0413040097 PREPARO DE RETALHO

195,62

408,01

603,63

0413040119 RECONSTRUCAO DE LOBULO DA ORELHA

299,65

660,82

960,47

0413040127 RECONSTRUCAO DE POLO SUPERIOR DA ORELHA

175,51

600,75

776,26

Código

SUS Procedimento

Valor

Subtotal SH

(R$)

Valor

Subtotal SP

(R$)

Valor

Total

(R$)

0413040143

RECONSTRUCAO TOTAL DE ORELHA (MULTIPLOS

ESTAGIOS)

202,35

750,58

952,93

0413040151 TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE RETALHO

330,92

397,25

728,17

0413040178

TRATAMENTO CIRURGICO DE LESOES EXTENSAS C/

PERDA DE SUBSTANCIA CUTANEA

701,83

773,50

1.475,33

0413040186

TRATAMENTO CIRURGICO DE RETRACAO

CICATRICIAL DA AXILA

466,77

682,98

1.149,74

0413040208

TRATAMENTO CIRURGICO DE RETRACAO

CICATRICIAL DOS DEDOS DA MAO/PE S/

COMPROMETIMENTO TENDINOSO

202,38

474,75

677,13

0413040232 TRATAMENTO CIRURGICO NAO ESTETICO DA ORELHA

299,65

403,45

703,10

0414010256

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA ORO-SINUSAL /

ORO-NASAL

301,16

708,43

1.009,59

0414010329

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CISTO DO COMPLEXO

MAXILO-MANDIBULAR

419,40

660,95

1.080,35

0414010345 EXCISÃO DE CÁLCULO DE GLÂNDULA SALIVAR

1.045,08

655,50

1.700,58

0415040027 DEBRIDAMENTO DE FASCEITE NECROTIZANTE

457,16

425,28

882,43

0415040035

DEBRIDAMENTO DE ULCERA / DE TECIDOS

DESVITALIZADOS

425,32

884,11

1.309,43

0408040076

ARTROPLASTIA DE REVISÃO OU RECONSTRUÇÃO DO

QUADRIL

3.274,45

2.107,86

5.382,31

0408040092

ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DO QUADRIL NÃO

CIMENTADA / HÍBRIDA

2.389,30

1.356,58

3.745,88

0408040297


ACETÁBULO

1.746,81

1.409,80

3.156,61

0408050055

ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO - REVISAO /

RECONSTRUCAO

3.195,38

1.562,12

4.757,50

0408050063 ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DO JOELHO

2.319,80

971,60

3.291,40

0408020067 ARTROPLASTIA DE PUNHO

359,75

636,68

996,43

0408040173

REDUÇÃO INCRUENTA C/ MANIPULAÇÃO DE

LUXAÇÃO ESPONTANEA / PROGRESSIVA DO QUADRIL

COM APLICAÇÃO DE DIS

282,00

152,49

434,49

0408050772

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PÉ TORTO CONGÊNITO

INVETERADO

326,30

1.044,74

1.371,04

0416020151

LINFADENECTOMIA RADICAL CERVICAL UNILATERAL

EM ONCOLOGIA

1.888,63

612,53

2.501,15

0416020208

LINFADENECTOMIA SUPRACLAVICULAR UNILATERAL

EM ONCOLOGIA

1.760,71

583,38

2.344,08

0416030017 PAROTIDECTOMIA PARCIAL EM ONCOLOGIA

1.353,69

583,35

1.937,04

0416030025

RESSECÇÃO DE GLANDULA SALIVAR MENOR EM

ONCOLOGIA

768,81

333,50

1.102,31

0416030033

RESSECÇÃO DE GLANDULA SUBLINGUAL EM

ONCOLOGIA

768,81

286,03

1.054,83

0416030041

RESSECÇÃO DE GLANDULA SUBMANDIBULAR EM

ONCOLOGIA

768,81

286,03

1.054,83

0416030068 GLOSSECTOMIA PARCIAL EM ONCOLOGIA

672,36

933,25

1.605,61

0416030076 GLOSSECTOMIA TOTAL EM ONCOLOGIA

3.834,79

1.394,33

5.229,12

Código

SUS Procedimento

Valor

Subtotal SH

(R$)

Valor

Subtotal SP

(R$)

Valor

Total

(R$)

0416030084 PARATIREOIDECTOMIA TOTAL EM ONCOLOGIA

2.059,76

833,03

2.892,78

0416030157

RESSECCAO PARCIAL DE LABIO COM ENXERTO OU

RETALHO EM ONCOLOGIA

768,81

333,50

1.102,31

0416030165

RESSECCAO TOTAL DE LABIO E RECONSTRUCAO COM

RETALHO MIOCUTANEO EM ONCOLOGIA

1.759,93

583,23

2.343,15

0416030181 MAXILECTOMIA TOTAL EM ONCOLOGIA

5.020,52

1.402,83

6.423,35

0416030190 PELVIGLOSSOMANDIBULECTOMIA EM ONCOLOGIA

7.561,19

2.010,88

9.572,07

0416030211 FARINGECTOMIA PARCIAL EM ONCOLOGIA

2.315,44

583,33

2.898,77

0416030220 FARINGECTOMIA TOTAL EM ONCOLOGIA

3.010,09

1.559,95

4.570,04

0416030238

RESSECCAO DE TUMOR DE RINOFARINGE EM

ONCOLOGIA

2.060,10

693,28

2.753,37

0416030254 LARINGECTOMIA PARCIAL EM ONCOLOGIA

1.816,63

933,40

2.750,03

0416030262 LARINGECTOMIA TOTAL EM ONCOLOGIA

5.987,70

1.406,40

7.394,10

0416030270 TIREOIDECTOMIA TOTAL EM ONCOLOGIA

2.894,31

728,30

3.622,61

0416030289 RECONSTRUÇÃO PARA FONAÇÂO EM ONCOLOGIA

1.171,43

667,18

1.838,61

0416030300 MANDIBULECTOMIA PARCIAL EM ONCOLOGIA

4.536,71

1.402,83

5.939,54

0416030351

RESSECCAO DE LESAO MALIGNA DE MUCOSA BUCAL

EM ONCOLOGIA

999,45

333,48

1.332,93

2. Diária de Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

2.1. A diária de Unidade de Terapia Intensiva – UTI – corresponde ao valor de R$

1.180,00 (um mil e cento e oitenta reais).

3. Internações Clínicas

3.1. O valor a ser pago será o dobro do valor da Autorização de Internação Hospitalar –

AIH – processada conforme Tabela SUS de Procedimentos – SIGTAP.

3.2. Não se inclui no item 3.1 desta Tabela Própria o valor da diária de UTI, cujo

montante corresponde ao previsto no item 2.1 desta Tabela Própria.

4. Procedimentos Cirúrgicos em Internação de Urgência

4.1. O valor dos procedimentos cirúrgicos em internação de urgência corresponde ao da

Tabela SUS de Procedimentos – SIGTAP.

4.2. Não se inclui no item 4.1 desta Tabela Própria o valor da diária de UTI, cujo

montante corresponde ao previsto no item 2.1 desta Tabela Própria.

5. Procedimentos Ambulatoriais

5.1. O valor dos procedimentos ambulatoriais especiais corresponde ao da tabela a

seguir:

Código

SUS Procedimento

Valor Total

(R$)

0201010275 BIOPSIA DE MEDULA OSSEA

400,00

0201010437 BIOPSIA DE RIM POR PUNCAO

275,14

0201010542

BIOPSIA PERCUTANEA ORIENTADA POR TOMOGRAFIA

COMPUTADORIZADA / ULTRASSONOGRAFIA / RESSONANCIA MAGNETI

209,80

0202090191 MIELOGRAMA

14,47

0202100014

DETERMINACAO DE CARIOTIPO EM CULTURA DE LONGA DURACAO (C/

TECNICA DE BANDAS)

185,99

0203020022 EXAME ANATOMO-PATOLOGICO DO COLO UTERINO - PECA CIRURGICA

63,16

0203020049 IMUNOHISTOQUIMICA DE NEOPLASIAS MALIGNAS (POR MARCADOR)

172,57

0204050014 CLISTER OPACO C/ DUPLO CONTRASTE

84,47

0204050154 RADIOGRAFIA DE INTESTINO DELGADO (TRANSITO)

78,16

0204050170 URETROCISTOGRAFIA

78,29

0204050189 UROGRAFIA VENOSA

59,63

0205010024 ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA

447,32

0205010032 ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA

163,53

0205010040 ULTRASSONOGRAFIA DOPPLER COLORIDO DE VASOS

166,92

0205020038 ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR

94,38

0205020046 ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL

94,87

0205020054 ULTRASSONOGRAFIA DE APARELHO URINARIO

81,10

0205020070 ULTRASSONOGRAFIA DE BOLSA ESCROTAL

78,57

0205020089 ULTRASSONOGRAFIA DE GLOBO OCULAR / ORBITA (MONOCULAR)

77,88

0205020097 ULTRASSONOGRAFIA MAMARIA BILATERAL

90,62

0205020119 ULTRASSONOGRAFIA DE PROSTATA (VIA TRANSRETAL)

127,30

0205020127 ULTRASSONOGRAFIA DE TIREOIDE

78,57

0205020143 ULTRA-SONOGRAFIA OBSTETRICA

91,95

0205020160 ULTRASSONOGRAFIA PELVICA (GINECOLOGICA)

75,73

0205020186 ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL

87,23

0206020031 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TORAX

320,40

0207020019 RESSONANCIA MAGNETICA DE CORACAO / AORTA C/ CINE

675,44

0207020035 RESSONANCIA MAGNETICA DE TORAX

591,54

0209010010 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA (VIA ENDOSCOPICA)

148,24

0209010029 COLONOSCOPIA (COLOSCOPIA)

303,74

0209010037 ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA

173,78

0209040017 BRONCOSCOPIA (BRONCOFIBROSCOPIA)

272,28

0209040041 VIDEOLARINGOSCOPIA

169,30

0210010100 ARTERIOGRAFIA P/ INVESTIGACAO DE HEMORRAGIA CEREBRAL

784,33

0210010177 FLEBOGRAFIA DE MEMBRO

149,43

0211020010 CATETERISMO CARDIACO

749,80

0211020028 CATETERISMO CARDIACO EM PEDIATRIA

1.161,72

0211020044 MONITORAMENTO PELO SISTEMA HOLTER 24 HS (3 CANAIS)

88,12

0211020060 TESTE DE ESFORCO / TESTE ERGOMETRICO

82,02

0211050083 ELETRONEUROMIOGRAMA (ENMG)

194,24

0211050113 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO

12,18

0211050121 POTENCIAL EVOCADO VISUAL / OCCIPTO

12,18

0211060011 BIOMETRIA ULTRASSÔNICA (MONOCULAR)

48,48

0211060070 ELETRO-OCULOGRAFIA

48,48

0211070025 AUDIOMETRIA DE REFORCO VISUAL (VIA AEREA / OSSEA)

69,39

0211070041 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR (VIA AEREA / OSSEA)

47,56

0211070050 AVALIACAO AUDITIVA COMPORTAMENTAL

69,39

0211070149 EMISSOES OTOACUSTICAS EVOCADAS P/ TRIAGEM AUDITIVA

68,76

0211070203 IMITANCIOMETRIA

66,73

0211070262 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE CURTA MEDIA E LONGA LATENCIA

86,28

0211070270 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO P/ TRIAGEM AUDITIVA

170,04

0211070351 TESTES VESTIBULARES / OTONEUROLOGICOS

58,97

0211090018 AVALIACAO URODINAMICA COMPLETA

22,86

0301010072 CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA

30,00

0303070013

DILATACAO DE ESOFAGO C/ OGIVAS SOB VISAO ENDOSCOPICA (POR

SESSAO)

297,00

0303070048 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESOFAGO

297,00

0303070056 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESTOMAGO / DUODENO

283,50

0309030129

LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (ONDA DE CHOQUE PARCIAL / COMPLETA

EM 1 REGIAO RENAL)

338,84

0407010319

TRATAMENTO ESCLEROSANTE / LIGADURA ELASTICA DE LESAO

HEMORRAGICA DO APARELHO DIGESTIVO

487,78

0417010060 SEDACAO

188,10

5.2. Os demais procedimentos ambulatoriais não elencados na tabela do item 5.1 desta

Tabela Própria correspondem aos montantes previstos na Tabela SUS de Procedimentos – SIGTAP.

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