Tabel Rekap Surveilans Diare

7/23/2019 Tabel Rekap Surveilans Diare

1/20

TABEL REKAP SURVEILANS DIARE

EPIDEMIOLOGI UM 2013

KUISIONER PENDERITA 1A. IDENTITAS PENDERITA

Tanggal Penyelidikan - Pukul 15 November 2015, 22 November 2015, !" 2# November 2015 $ P%&%' 20.00 (IB

Nama E'!") P'!*+"!

Umur 21 *!%"Jenis Kelamin Perem-%!"

Alamat Tre*e&, P!re, K!b%-!*e" Ke+r+

Hubungan dengan penderita %b%")!" /e&!m!r &o/!"

B. RI(AAT PENAKIT

1. M+"))% Per*!m! 15 November 2015

Frekuensi diare dalam 1 hari &!'+!r+

Kapan diare timbul (tgl dan jam 10 November 2015, m%'!+ -%&%' 0#.00 (IB

Keadaan diare saat ini Se+&+* ber&%r!")

Tindakan setelah diareB!"!& me")o"/%m/+ !+r -%*+Me")+"!r+ m!&!"!" -e!/

!ejala selain diare S!&+* -er%* $ Sebe'%m +!re m%"4%' $ ber&%r!")

P%/+") $ /ebe'%m !" /e'!m! +!re m%"4%' $ *e*!-


2/20

"umber air bersih A+r /%m%r

#$lume air bersih %&%-/e-er*+ b+!/!"!

Tindakan jika kekurangan air Mem!&!+ !+r )!'o" !*!% me"%m-!") + &o/!" *em!"

"umber air minum A+r )!'o"

#$lume air minum sekarang %&%-/e-er*+ b+!/!"!%akanan yg di&urigai penyebab

diare

B!&/o, /!mb!'

%enderita penyakit lain T+!&

Tempat 'A' D+ r%m!&o/!"

Apakah ada angg$ta serumah

yang diare

T+!& !!

2. M+"))% Ke%! 22 November 2015

Frekuensi diare dalam 1 hari 6Kapan diare timbul (tgl dan jam 6

Keadaan diare saat ini SEMBU

Tindakan setelah diare

6

6

6

!ejala selain diare

6

6

6

"umber air bersih 6

#$lume air bersih 6Tindakan jika kekurangan air 6

"umber air minum 6

#$lume air minum sekarang 6

%akanan yg di&urigai penyebab

diare

6


3/20

%enderita penyakit lain 6

Tempat 'A' 6


yang diare

6

3. M+"))% Ke*+)! 2# November 2015

Frekuensi diare dalam 1 hari 365 &!'+!r+

Kapan diare timbul (tgl dan jam 27 November 2015, m%'!+ -%&%' 08.00 (IB

Keadaan diare saat ini Ber&%r!")


B!"!& me")o"/%m/+ !+r -%*+

Me")+"!r+ m!&!"!" -e!/

M!&!" m!&!"!" !") m%! +4er"! /e-er*+ ro*+ !" b%b%r

!ejala selain diare

S!&+* -er%* $ Sebe'%m +!re m%"4%' $ ber&%r!")

P%/+") $ /ebe'%m !" /e'!m! +!re m%"4%' $ *e*!-

Ker+")!* +")+""umber air bersih A+r /%m%r


Tindakan jika kekurangan air Mem!&!+ !+r )!'o" !*!% me"%m-!") + &o/!" *em!"


#$lume air minum sekarang %&%-/e-er*+ b+!/!"!


diare

B!&/o, /!mb!', '!%& -!%& -e!/



Apakah ada angg$ta serumahyang diareT+!& !!

. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKIR

1. M+"))% Per*!m! 15 November 2015


4/20

Peraatan yang telah diberikan

M+"%m !+r -%*+ !") b!"!&

Ber+/*+r!!*

Me")+"!r+ m!&!"!" -e!/

Keadaan penderita saat ini Ber&%r!")

2. M+"))% Ke%! 22 November 2015


M+"%m !+r -%*+ !") b!"!&

Ber+/*+r!!*

Me")+"!r+ m!&!"!" -e!/

Keadaan penderita saat ini Semb%

3. M+"))% Ke*+)! 2# November 2015


M+"%m !+r -%*+ !") b!"!&

Ber+/*+r!!*Me")+"!r+ m!&!"!" -e!/

Keadaan penderita saat ini Se+&+* ber&%r!")


5/20

KUISIONER PENDERITA 2A. IDENTITAS PENDERITA


Nama I+/ D!'+!

Umur 1# *!%"

Jenis Kelamin Perem-%!"

Alamat Dermo, P!/%r%!"

Hubungan dengan penderita S!*% &o/!"

B. RI(AAT PENAKIT

1. M+"))% -er*!m! 15 November 2015


Kapan diare timbul (tgl dan jam 09 November 2015 $ 09.00 (IB



Me")o"/%m/+ berb!)!+ :e"+/ ob!* +!re

M+"%m *e -!+*

!ejala selain diare

T+!& !!

"umber air bersih A+r PDAM

#$lume air bersih Ber&%r!")

Tindakan jika kekurangan air Me")em!* !+r

"umber air minum A+r )!'o"#$lume air minum sekarang %&%-/e-er*+ b+!/!"!


diare

S%/%




6/20


yang diare

T+!& !!

2. M+"))% Ke%! 22 November 2015

Frekuensi diare dalam 1 hari 6

Kapan diare timbul (tgl dan jam 6

Keadaan diare saat ini 6


6

6

6

!ejala selain diare

6

6

6

"umber air bersih 6#$lume air bersih UKUP

Tindakan jika kekurangan air 6

"umber air minum 6



diare

6


Tempat 'A' 6


yang diare

6

3. M+"))% Ke*+)! 2# November 2015




7/20

Keadaan diare saat ini 6


6

6

6

!ejala selain diare

6

66

"umber air bersih 6

#$lume air bersih UKUP


"umber air minum 6



diare

6


Tempat 'A' 6Apakah ada angg$ta serumah

yang diare

6


1. M+"))% Per*!m! 15 November 2015


M+"%m ob!* +!re

I/*+r!!* 4%&%-

Me":!)! -o'! m!&!"


2. M+"))% Per*!m! 22 November 2015

Peraatan yang telah diberikan 6

6


8/20

6

Keadaan penderita saat ini Se!*

3. M+"))% Per*!m! 15 November 2015


6

6

6

Keadaan penderita saat ini Se!*


9/20

KUISIONER PENDERITA 3

A. IDENTITAS PENDERITA

Tanggal Penyelidikan - Pukul 1 November 2015, 21 November 2015, 29 November 2015 $ P%&%' 17.00 (IBNama Erv+"!

Umur 21 *!%"


Alamat ;!'!" B!re") R!! II37, Ke'. B!re"), M!'!")

Hubungan dengan penderita Te*!"))!

B. RI(AAT PENAKIT

1. M+"))% Per*!m! 1 November 2015

Frekuensi diare dalam 1 hari &!'+!r+

Kapan diare timbul (tgl dan jam # November 2015 $ -%&%' 0.00 (IB



Be'+ ob!* +!re, m+"%m or!'+*, m+"%m !+r -%*+

M+"%m :!m%

Mem!&!+ m+"!& &!% -%*+

!ejala selain diare

(!r"! *+":! +:!% *%! $ Se'!/!, 0# November 2015 $ S%! *+!& m%"4%'/emb%

Lem!/ $ -!)+ -%&%' 0.00 (IB $ ber&%r!")

Ker+")!* +")+", :!r!") b%!") !+r &e4+', e+r!/+

"umber air bersih A+r PDAM


Tindakan jika kekurangan air em!* !+r"umber air minum A+r PDAM

#$lume air minum sekarang %&%-


diare

L!'!-!" !!m, e/ "%*r+/!r+


10/20

%enderita penyakit lain ! $ P%/+"), m+m+/!"


11/20



Keadaan diare saat ini Semb%


6

6

6

!ejala selain diare

6

6

6

"umber air bersih 6

#$lume air bersih 6


"umber air minum 6



diare

6


Tempat 'A' 6


yang diare

T+!& !!


1. M+"))% Per*!m! 1 November 2015


Or!'+*

Ob!* -'!"*!4+


12/20


6

6

6


3. M+"))% Ke*+)! 29 November 2015


6

6

6



13/20

KUISIONER PENDERITA


Tanggal Penyelidikan - Pukul 15 November 2015, 22 November 2015, !" 2# November 2015 $ P%&%' 20.00 (IBNama K!r*+&!

Umur 1# *!%"


Alamat L!mo")!"


B. RI(AAT PENAKIT

1. M+"))% -er*!m! 12 November 2015


Kapan diare timbul (tgl dan jam 09 November 2015 $ /e&+*!r 19.00 (IB



Be'+ ob!* +!re

T+%r

M!&!" m!&!"!" !") 'emb%*

!ejala selain diare

P%/+")

Ker+")!* +")+"

S!&+* -er%*


#$lume air bersih %&%-

Tindakan jika kekurangan air Berem!*"umber air minum A+r A>%!



diare

S!%r 'oe


14/20


Tempat 'A' D+ &o/!"


yang diare

T+!& !!

2. M+"))% &e%! 22 November 2015





6

6

6

!ejala selain diare6

6

6"umber air bersih 6



"umber air minum 6

#$lume air minum sekarang Ber&%r!")


diare

6


Tempat 'A' 6


yang diare

6

3. M+"))% &e*+)! 2# November 2015



15/20




6

6

6


6

"umber air bersih 6



"umber air minum 6



diare

6

%enderita penyakit lain 6Tempat 'A' 6


yang diare

6


1. M+"))% Per*!m! 15 November 2015


Mem!&!+ b!'/em

I/*+r!!* *+%r

Mem!/!& m!&!"!" !") +o'! /e"+r+


2. M+"))% Ke%! 22 November 2015


16/20


6

6

6


3. M+"))% Ke*+)! 2# November 2015


6

6

6



17/20

KUISIONER PENDERITA 5



Nama L+/!

Umur 21 *!%"


Alamat P!/%r%!"


B. RI(AAT PENAKIT

1. M+"))% -er*!m! 12 November 2015


Kapan diare timbul (tgl dan jam 11 November 2015 $ /e&+*!r 15.00 (IB



Be'+ ob!* +!re

P!&!+ m+"!& &!% -%*+

I/*+r!!*

!ejala selain diare

Per%* *er!/! &r!m

Ker+")!* +")+"

B!!" mer!/! em!m !" *+!& e"!& b!!"




18/20

Tindakan jika kekurangan air Berem!*




diare

E/ 4!m-%r

%enderita penyakit lain T+!&Tempat 'A' D+ &o/!"


yang diare

T+!& !!

2. M+"))% &e%! 22 November 2015




Tindakan setelah diare66

6

!ejala selain diare

6

6

6

"umber air bersih 6



"umber air minum 6



diare

6


Tempat 'A' 6

Apakah ada angg$ta serumah 6


19/20

yang diare

3. M+"))% &e*+)! 2# November 2015


Kapan diare timbul (tgl dan jam 6Keadaan diare saat ini Semb%


6

6

6


6

6

"umber air bersih 6



"umber air minum 6



diare

6


Tempat 'A' 6


yang diare

6


1. M+"))% Per*!m! 15 November 2015

Peraatan yang telah diberikan Mem!&!+ b!'/em

I/*+r!!* *+%r


20/20

Mem!/!& m!&!"!" !") +o'! /e"+r+


2. M+"))% Ke%! 22 November 2015

Peraatan yang telah diberikan66

6


3. M+"))% Ke*+)! 2# November 2015


6

6

6


Tabel Rekap Surveilans Diare

Documents

Transcript of Tabel Rekap Surveilans Diare