BUKU PEMANTAUAN dan EVALUASI GIZI BALITA

STATUS ANAK

Tanggal Pemeriksaan :

Nama Anak:Jenis Kelamin: P / L

Tanggal Lahir:Umur: bulan

AlamatStatus Orang tua:

ANAMNESIS:

Keluhan Utama:

Anamnesis Tambahan:

Riwayat Imunisasi

(beri tanda () apa bila telah diberikan) :

Riwayat Makanan:Umur (bulan)

Jenis Makanan

0 6

:

6 8

:

8 - 10

:

10 - 12

:

12-24

:

24-36

:

36 - 48

:

48 - 60

:

Anamnesis Pertumbuhan:Umur (bulan)

Pertumbuhan Anak

0 3

:

3-6

:

6-9

:

9-12

:

12- 18

:

18-24

:

2 3 tahun

:

3-4 tahun

:

4-5 tahun

:

Riwayat Persalinan:Berat Badan

:

gram

Panjang Badan

:

Cm

Lingkar Kepala

:

Cm

Lingkar Lengan Atas

:

cm

Ditolong oleh

:

Tempat persalinan

:

Pemeriksaan Fisik:

Kepala

:

Ubun-Ubun Besar : datar / cekunng /lunak / keras

Kelopak mata :

Konjungtiva : pucat / pink / hiperemis

Sklera : ikterik/ non ikterik/

Hidung : sekret / non sekret / pernafasan cuping hidung

Mulut : mukosa bibir (lembab/kering/basah)

Faring : hiperemis/tidak

Leher

:

KGB : teraba/tidak

Retrsksi suprarenal

Dada

:

Bentuk:

Pergerakan:

Bunyi:

Perut

:

Datar / cembung / cekung

Lebut/keras

Hati / limpa membesar / tidak teraba

Ekstremitas

:

Akral : hangat/dingin/panas

Bengkak : ya / tidak

Sianosis : ya / tidak

Pemeriksaan Penunjang:

Laboratorium :

Rontgen :

Lainya :

Penyakit Penyerta

1. TBC (berobat 6 bulan) :

2. ISPA :

3. DIARE

:

4. CAMPAK

:

5. Lain-lain

:

RECALL 24 JAM

(KONSUMSI MAKANAN ANAK)

Nama Anak:L/PUmur :

WaktuJenisURT

Pagi

Snack Jam 10.00

Siang

Snack Jam 16.00

Sore / Malam

*URT :Ukuran Rumah Tangga = Berapa banyak/sendok yg di berikan

RECALL 24 JAM

(KONSUMSI MAKANAN ANAK)

Nama Anak:L/PUmur :

WaktuJenisURT

Pagi

Snack Jam 10.00

Siang

Snack Jam 16.00

Sore / Malam

*URT :Ukuran Rumah Tangga = Berapa banyak/sendok yg di berikan

RECALL 24 JAM

(KONSUMSI MAKANAN ANAK)

Nama Anak:L/PUmur :

WaktuJenisURT

Pagi

Snack Jam 10.00

Siang

Snack Jam 16.00

Sore / Malam

*URT :Ukuran Rumah Tangga = Berapa banyak/sendok yg di berikan

RECALL 24 JAM

(KONSUMSI MAKANAN ANAK)

Nama Anak:L/PUmur :

WaktuJenisURT

Pagi

Snack Jam 10.00

Siang

Snack Jam 16.00

Sore / Malam

*URT :Ukuran Rumah Tangga = Berapa banyak/sendok yg di berikan

RECALL 24 JAM

(KONSUMSI MAKANAN ANAK)

Nama Anak:L/PUmur :

WaktuJenisURT

Pagi

Snack Jam 10.00

Siang

Snack Jam 16.00

Sore / Malam

*URT :Ukuran Rumah Tangga = Berapa banyak/sendok yg di berikan

RECALL 24 JAM

(KONSUMSI MAKANAN ANAK)

Nama Anak:L/PUmur :

WaktuJenisURT

Pagi

Snack Jam 10.00

Siang

Snack Jam 16.00

Sore / Malam

*URT :Ukuran Rumah Tangga = Berapa banyak/sendok yg di berikan

RECALL 24 JAM

(KONSUMSI MAKANAN ANAK)

Nama Anak:L/PUmur :

WaktuJenisURT

Pagi

Snack Jam 10.00

Siang

Snack Jam 16.00

Sore / Malam

*URT :Ukuran Rumah Tangga = Berapa banyak/sendok yg di berikan

FORMULIR PEMANTAUAN DAN EVALUASI MINGGUAN

BALITA GIZI KURANG/BURUK

TanggalSakit yang DideritaBerat BadanPanjang BadanRata-rata Jumlah Kalori/hariKeterangan

FORMULIR PEMANTAUAN PENYAKIT BALITA GIZI KURANG/ BURUKTanggalKeluhanPemeriksaanDiagnosisTerapi

FisiklaboratoriumLain-lain

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS CIPAKU

2013