, . ' '

BAD AN

MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMORJ 0 9 I PMK • 0 5 I 2 0 14TENTAN ' TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PERSAHABATAN PADA KEMENTERIAN KESEHATAN .

TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS AYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PERSAHABATAN

PADA KEMENTERIAN KESEHATAN TARIF KELAS II

) . t'lP'<( ·; • " •; )< ::;,j, u."r,f:".flt:t· -:-<� � ' ' �,..-,�·� · . �q>:.l ;: i�� -··�•r,':f/(4'i•;·, · ,v , if), ! " ,. '' . � , ,, "' ·� ...... • ';!'' "'' �r:r" �- ·�il ., ( , ; ' ' t. i�'� ··,,; ,, ::.� $·�l;f�:·p'v1:;i.'�'Fh'71 · : ; :· (!!'·HWf''' . r , ;JI; 4·;� : �j·,.r· f' · ·�:�,;;r.,;:�·�·<:•·� f..,.: �. ", \;_ �i!,� ,· ��.tr:� �r;;� � )\:•t' ,) . ',:·�,:,.. -:• , �(·,"' �� :{1! � _;�·, .. ,t�··: •. . -... :;"' ' ,,.,, �: ,. ,.,• , - . , ¥ ' :<. ·' ·, , , � _! t,•

.

�1� ..... ,., ...... ':"��?· � L."I,h��t'1t.r"'· u�J �t:H1,,:�/t� .H�.ti:ifill:�mJ!.,I(,Ji\?4iZ • tld:tJ��.rJ.t-:�'t'!.�'{•>0i":0J�,""t::�t't�;,t;:� ,;;;; ��h_..�:z:IK,. ,�Jl]i;,t;.;�.,.., � " "'' ,.,.)"·'" " "••�• '""' · -·"'· " '"" '� ;v_.,, • .j · '

I A. Ta,rif Rawat lnapI

Akomodasi Per hari 150.000,-'•

B. Tarif Tindakan Me is Non Operatif 1. Akupunktur

Kecil Per tipdakan 44.000,-2. Anak dan Bayi

a. Kecil Per tindakan 64.000,- s.d 142.000:,-b. Sedang Per tindakan 150.000,- s.d 357.000,-c. Besar Per tindakan 500.000,- s.d 1.071.000,-

3. Bedah a. Kecil Per tindakan 44.000,- s.d 108.000,-b. Sedang Per tindakan 170.ooo;- s.d 302.000,-c: Besa:r Per tindakan 513.000,-

4. Bedah Syaraf Besar Per tindakan 515.000,- s.d 849.000,-

5. Bedah Thorax a. Kecil Per tindakan 86.000,- s.d 116.000,-b. Sedang Per tinda}{an 184.000,- s.d 347.000,-c. Besar Per tindakan 546.500,- s.d 1.494.000,-

6. GiziKhusus Per tindakan 34.500,- s.d 60.000,-

7. Kardiologi Khusus Per tindakan 6.578.000,- s.d 58.500.000,-

8. Kebidanan I

a. Kecil Per tindakan 105.500,- s.d 131.500,-b. Sedang Per tindakan 171.500,- s.d 492.500,-c. Besar Per tindakan 562.500,- s.d 1.512.000,-d. Khusus Per tindakan 6.957.000,-

9. Mataa. Kecil Per tindakan 31.000,-b. Sedang Per tindakan 302.000,- s.d 389.000,-c. Besar Per tindakan 1.356.000,-d. Khusus Per tindakan 2.135.000,- s.d 3.794.000,-

10. Paru ( a. Kecil Per tindakan 42.500,- s.d 148.000,-b. Sedang Per tindakan 156.000,- s.d 478.500,-

Besar Per tindakan t c. 503.000,- s.d 1.605.000,-

d. Khusus Per tindakan 4.611.000,-11. Penyakit Dalam

a. Kecil Per tindalcan 6.000,- s.d 148.000,-b. Sedang Per tindakan 166.000,- s.d 427.000,-

c.

. .. '

1 2 . Syaraf Sedang

1 3 . THT a. Kecil

b. Sedang 1 4 . Anestesi

a. Kecil b. Sedang c. Khusus

Tarif Tindakan Medis Operatif 1. Bedah

a. Kecil b. Sedan.g c. Besar

2. Bedah Syaraf Besar

3. Bedah Thorax a. Kecil b. Sedang c. Besar d. Khusus

4 . Gigi dan Mulut a. Kecil b. Seda.11.g c. Besar

5. Kebidana.11. a. Kecil

b. Sedang c. Besar

6. Mata a. Kecil b. Seda.11.g c. Besar

7 . Paru a. Kecil b. Sedang c. Besar

8. THT a. Kecil b.

KEP

MENTER! KEUANGAN

REPUBLII< INDONESIA

Per tindakan 1 57 .500,- s.d 422 . 000,-

Per tindakan 50 . 000,- s .d 1 3 4 . 00 0 , -Per tindakan 1 6 1 . 000,- s.d 3 8 4 . 50 0,-

Per tindakan. 1 3 0 . 000,-Per tindakan 200 . ooo,- s .d 1 . 978 . 00 0 , -Per tindakan 6.278 . 000 , - s.d 9 . 0 0 7 . 000,-

Per tindakan 426. 000 , - s.d 1 .967 . 00 0 , -Per tindakan 2 . 044 . 000,- s.d 6.905 . 0 0 0 , -Per tindakan 8 .584 . 000,-s.d 1 7 . 360 . 0 0 0,-

Per tindakan 1 0 .6 1 9. 0 0 0 , -s.d 26.6 1 9 . 000 , -

Per tindakan 426. 000,-Per tindakan 2 . 044. 000,- s.d 6 . 2 3 0.000,-Per tindaka.11. 8 . 306. 000 , - s.d 26. 8 0 8 . 000,-Per tindakan 3 0 . 400 . 0,00 , -s.d 57 .392 . 000,-

Per tindakan 7 1 2 . 000,- s.d 1 . 669 . 0 0 0 , -Per tindakan 2 . 1 93 . 000,- s.d 7 . 853 . 500,-Per tindakan 8 . 695. 000,- s .d 9. 1 95 . 0 0 0 , -

Per tindakan 649. 000 , - s.d 1 . 823 . 0 0 0 , -Per tindakan 2 . 3 7 7 . 0 0 0 , - s.d 6.933 . 0 0 0 , -Per tindakan 8 . 283 . 0 0 0 , - s.d 1 2 . 63 4 . 0 00,-

Per tindakan 550 . 00 0 , - s.d 1 .53 8 . 00 0 , -Per tindakan 2 . 237 . 00 0 ,- s.d 7 .569 . 0 0 0 , -Per tindakan 8 . 577 . 0 0 0 , -

Per tindakan 1 .652 . 000 , -Per tindakan 3 . 030 . 0 0 0 , -Per tindakan 8 . 705 . 0 0 0,-

Per tindakan 747 .500,- s .d 1 . 609. 000 , -Per tindakan 2 .545. 000,- s.d 7 . 58 1 . 000,-

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

MUHAMAD CHATIB BASRI

NTERIAN

LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1 09/PMK.OS/-2014 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PERSAHABATAN PADA KEMENTERIAN

MENTERI KEUANGAN KESEHATAN REPUBLII< INDONESIA

TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM PERSAHABATAN PADA

KEMENTERIAN KESEHATAN 1)"' __ ,. • •, -� '•; ,, ,, ,� , �i ....-,t : 1' ,,..,•"1--..�:if I '' "' y� , _-i '' · �,

\ ...... ; ' " • ·�� ,·' ....... ' • ,. ' • ' t I ' ' \; ( I ") ' ,, • " • ( ' ' ! " • '1 � • J 4 �'I' ' t '\ • • • H � \J i 4' �-J if.Jq �? � , .! Lf:�r\�.' !CI� � :�<J � : i ... l!({ · 1 � 'fd� � :t ) - i ! �::�� �,:, �·J \'-'t�-� � l '"'4 �_\ " • " ti' : .t1"k! .�, . �-'• i:· -� � t._ ��< ... ). ., -.:•o: '_' ,!',; • .. ; ... l .-;'•'1w• } .. :� ... , Nj: '�s , 'f14 �"' • ;• ;.,, X�� ",.;·: J�.� .. •' '••�• ·• N �··

. ......

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 2 -

, ;.

t� '•!'''''�" ; , "'<' , .,, .. ·,.,,, ,�'. •''' ' · ' !I' ·: ;'• '· : ·.·::· ' '

. " " , .· "''Y '" ·.'' .. ·�:• •' , . : )� c.):: , �· ·. ��n•;:\ :-�!'('}\'1 �·�-��· lf .. J : J·'liiilye.:� l; r ·.p.-� .. 1· ��::";lr . �;·, , ;;,; ,.,.:r.:q -�;J" · '

� l' �j�•,.�\ '(� �1.'2·�'� .. �;.',k.� .. '*<A.'".."t• '..-l�>-h�" 'ir:u ''""'� ",'p .,..,.':.i<<k,,./;} it;>-�:,-.l..-!_,d·"'· .-4.-.�c< ... '�+�'J,_,'S � : .. � �� : ' • • • : ' J

c. Poliklinik Bedah 1) Kecil Per tindakan 37.000,- s.d 111.500,-2) Sedang Per tindakan 175.500,- s.d 1.214.bOO,-

d. Poliklinik Gigi dan Mulut 1) Kecil Per tindakah 108.000,- s.d 162.000,-2) Sedang Per tin.dakan 180.000,- s.d 1.626.000,'-3) Besar Per tindakan 2.002.000,- s.d 2.891.000,-4) Khusus Per tindakan 14.615.000,-s.d 20.599.000,-

e. Poliklinik Instalasi Prosedur Diagnostik Sentral 1) Kecil Per tindal{an 21.000,- s.d 175.000,-•· 2) Sedang \ Per tindakan 182.000,- s.d 1.485.000,-

f. Poliklinik Jiwa Sedang Per tindal{an 312.000,- s.d 608.000,-

g. Poliklinik Kardiologi 1) Kecil Per tindakan 117.000,-2) Sedang Per tindakan 250.000,- s:d 586.000,-

h. Poliklinik Kebidanan 1) Kecil Per tindakan 59.000,- s.d 172.000,-2) Sedang Per tindakan 223.000,- s.d 1.138.000,-

i. Polildinik Kulit dan Kelamin 1) Kecil Per tindakan 35.000,.:. s.d 75.000,-2) Sedang Per tindakan 75.000,- s.d 750.000,-

j. Polildinik Mata 1) Kecil Per tindakan 28.000j- s.d 171.000,-2) Sedang Per tindakan 223.000,- s.d 1.225. 000,:-

· k. Poliklinik Penyakit Dalam dan HD 1) Kecil Per tindakan 31.500,- s.d 175.000,-2) Sedang Per tindal{an 180.000,- s.d 907.000,-3) Besar Per tindakan . 2.341.000,-

1. Poliklinik Paru 1) Kecil Per tindakan 38.000,- s.d 174.000,-2) Sedang Per tindakan 190.000,- s.d 1.898.000,-3) Besar Per tindakan 2.025.000,- s.d 4.475.000,-

ni. Polildinik Berhenti Merokok Kecil Per tindakan 80.000,- s.d 84.000,-

n. Polildinik Suntik Kecil Per tindakan 35.000,:.. s.d 121.000,-

o. · Poliklinik Syaraf 1) Kecil Per tindakan 157.500,-2) Sedang Per tindakan 364.000,- s.d 515.000,-

p. Poliklinik THT 1) Kecil Per tindalmn 61.000,- s.d 149;000,- ,f' 2) Sedang Per tindakan 195.000,- s.d 914.000,-

f.

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 3 -}�"' �� ... . ' "''',"'·;;. T �· ..,,- · ·�''..tt,''� 't .. ' ' " • ' v ; ' ' ' I'� : , ::'>' A�,. • !� ' � ' ""' I'

'

'

' · i�·FJ�·· ·" , :· ", i0h;¥�"'dtf'l;' 1,f · �•,, ,;\ · ;: . r.:f·�:\ b (\, , . . J: ',1·,,.\.p;. r:l :�,;f; . r ,;�f·\·�,, ,;, .... i.-{"' · !\ 1 �: ' . �· ... '-;- . f; j :.",.,. ·: �·· : �':" �l ,\\.· ' j / < � "' ' <." ' ' . it , . ," .. ";' ) � ' " •f� ,JL ' i \ '' . . ' • < l �·S�"'Ii�.dl'-l-ti i:'.-1 ��J{�$)(;. � 1�t,,h �.r.:-:..t.:t11.+..�'·#0.M�·�f.f ... �X.:.t.�tt<,Wt ���{£'tH,>�,':::-<.�f .. !lit¢�� t·t� mf,"lidn::;dr·Ji � *'*,',�}>Ml' 'ffl•,uf..4i! •• t�l�f':J-...t Hl1�:.�P/>i � ... �-,u {! vu ' <' v o,l" ' ''\' t '"1 :t �'l .. {'�iri( ""'' '! '1�'1> -'. ,, 'r" ( I ' ' • ' ' l

4. Tarif Tindakan di Poliklinik Spesialis Khusus

a. Polildinik Akupunktur Kecil Per tindakan 60.000,- s.d 111.000,-

b. Polildinik Anal{ dan Bayi \ \ 1) Kecil Per tindakan 34.500,- s.d 142.000,-2) Sedang Per tindakan ,r 382.500,-

c. Polildinik Bedah 1) Kecil Per ti:q.dakan 55.000,- s.d 167.500,-2) Sedang Per tindakan 263.500,- s.d 1.821.000,-

d. Polildinik Gigi dan Mulut 1) Kecil Per tindakan 162.000,- s.d 243.000,-2) Sedang Per tindal{an 270.000,- s.d 2.439.000,-3) Besar Per tindakan 3.003.000,- s.d 4.336.500,-4) Khusus Per tindakan f,.922.500,-s.d 30.898.500,,.

e. Polildinik Instalasi Prosedur Diagnostik Sentral 1) Kecil Per tindakan 31.500,- s.d 262.500,-2) Sedang Per tindakan 273.000,- s.d 2.227.500,-

f. Polildinik Jiwa Sedang Per tindakan 468.000,- s.d 912.000,-

g. Polildinik Kardiologi 1) Kecil Per tindakan 175.500,-2) Sedang Per tindakan 375.000,- s.d 879.000,-

' h. Polildinik Kebidanan . 1) Kecil Per tindakan 88.500,- s.d 258.000,-2) Sedang Per tindakan 334.500,- s.d 1.707.000,-

i. Polildinik Kulit dan Kelamin 1) Kecil Per tindakan 52.500,- s.d 252.000,-2) Sedang Per tindakan 307.500,- s.d 1.125.000,-

j. Polildinik Mata 1) Kecil Per tindakan 42.000,- s.d 256.500,-2) Sedang Per tindal{an 334.500,- s.d 1.837.500,-

k. Polildinik Penyakit Dalam dan HD 1) Kecil Per tindakan 47.500,- s.d 262.500,-2) Sedang Per tindal{an 270.000,- s.d 1.360.500,-3) Besar Per tindakan 3.511.500,-

1. Polildinik Paru 1) Kecil Per tindakan 57.000,- s.d 26l.06q,-2) Sedang Per tindakan 280.500,- s.d 2.847.000,- '> 3) Besar Per tindakan 3.037.500,- s.d 6.712.500,-

m. Polildinik Berhenti Merokok Kecil Per tindakan 120.000,- s.d 126.000,-

n. Polildinik Suntik Kecil Per tindakan 52.500,- s.d 181.500,- ·

..

o. Poliklinik Syaraf 1) Kecil

. 2) Sedang '· p. Poliklini�{ THT

1) Kecil 2) Sedang

D. Tarif Tindakan Medik Non Operatif IGD 1. Kecil 2. Sedang

E. Tarif Penunjang Medis 1. Tarif Pemeriksaan Penunjang

Umum a. Instalasi Laboratorium Klinik

1) Kecil 2) Sedang

b. Instalasi Laboratorium Mikro 1) Kecil 2) Sedang

c. Instalasi Patologi Anatomi 1) Kecil

2) Sedang d. Radiodiagnostik

1) Kecil 2) Sedang

e. Central Sterilization Supply Department 1) Kecil 2) Sedang 3) Besa.r 4) Khusus

f. Radioterapi 1) Sedang 2) Besar

I 3) Khusus g. Rehabilitasi Medis

I'•· 1) Kecil 2) Sedang

2. Tarif Pemeriksaan Penunjang Khusus a. Instalasi Laboratorium Klinik

1) Kecil 2) Sedang

MENTERIKEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

- 4-

Per tindakan 236.2!?0,-Per tindakan 546.000,- s.d'772.500,-

Per tindakan 91.500,- s.d 223.500,-Per tindakan 292.500,- s.d 1.371.000,-

Per tindakan 64.000,- s.d 242.000,-Pet tindakan 285.000,.: s.d 1.696.000,-

I

Per tindakan 12.000,- s:d 248.000,-Per tindakan 252.000,- s.d 1.377.000,-

Per tindakan 13.000,- s.d 244.000,-Per tindakan 265.000,- s.d 724.000,-

Per tindakan 70.000,- s.d 170.000,-

Per tindakan 188.000,- s.d 1.540.000,-

Per tindakan 96.000,- s.d 160.000,-Per tindakan 232.o6o,- s.d 2.400.000,-

Per tindal{an 3.000,- s.d 145.000,-Per tindakan 250.000,:.. s.d 1.158.000,-Per tindakan 2.594.000,- s.d 3.381.000,-Per tindakan f4.632.000,-s.d 13.063.000,,.

Per tindakan 250.000,- s.d 1.158.000,-Per tindakan 2.594.000,- s.d 3.381.000,-Per tindal{an f4.632.000,-s.d 13.063.000,-

Per tindakan 28.000,- s.d 170.000,-Per tindakan 178.000,- s.d 229.000,-

•

Per tindakan 18.000,- s.d 372.000,-Per tindakan 375.000,- s.d 2.065.000,-

.

lit

·. '

b. Instalasi Laboratorium Mikro 1) Kecil 2) Sedang

c. Instalasi Patologi Anatomi 1) Kecif 2) Sedang

d. Radiodiagnostik 1) Kecil 2) Sedang

e. Central Sterilization Supply Department 1) Kecil 2) Sedang 3) Besar 4) Khusus

f. Radioterapi 1) Sedang 2) Besar 3) Khusus

g. Rehabilitasi Medis 1) Kecil 2) Sedang

3. Tarif Bank Darah Umum a. Paket labu darah b. Cross match c. Labu darah d. Golongan Darah Metode Slide e. Golongan Darah Metode

Tabung f. Direct Comb Test g. Rh Negatif Lanjutan h. Flebtomi 1. HIV, HBsAg, HCV, TPHA j. Pemeriksaan Incompatible k. Pemeriksaan Rhesus Typing 1. Darah Nucleic ACid Testing m. Red Cell Antigen Typing n. Biaya Titip o. Sel Panel Lengkap p. Sel Panel Besar untuk

Identifikasi Antibodi q. Sel Panel Kecil untuk Skrining

Antibodi r. Cool Box Lengkap s. Ice Pack t. Seeksi Cross Per Kantong

untuk Kasus Ruiukan

MENTERIKEUANGAN

HEPUBLII< INDONESIA

- 5 -

Per tindakan 19.500,- s.d 366.000,-Per tindakan 397.500,- s.d 1.086.000,:-

Per tindakan 105.000,- s.d 255.000,-Per tindakan 282.000,- s.d 2.310.000,-

Per tindakan 144.000,- s.d 240.000,-Per tindal{an 282.000,- s.d 3.600.000,-

Per tindakan 4.500,- s.d 217.500,-Per tindakan 375.000,- s.d 1.737.000,-Per tindakan 3.891.000,- s.d 5.559.000,-Per tindakan 16.948.000,-s.d 19.594.500,-

Per tindakan 375.000,- s:d 1.737.000,-Per tindakan 3.891.000,- s.d 5._559.000,-Per tindakan 16.948.000,-s.d 19.594.500,-

Per tindal{an 42.000,- s.d 255.000,-Per tindakan 267.000,- s.d 344.000,1

Per tindal{an 390.000,-Per tindakan 140.000,-Per tindal{an 260.000,-Per tindakan 20.000,-Per tindakan 60.000,-

Per tindakan 140.000,-Per tindakan 100.000,-Per tindakan 150.000,-Per tindakan 660.000,-Per tindakan 350.000,'-Per tindakan 300.000,-Per tindakan 650.000,-Per tindakan 1.350.000,-Per tindakan 15.000,-Per tindakan 500.000,-Per tindakan 450.000,-

Per tindakan 115.000,-

Per tindakan 50.000,-Per tindakan 35.000,-Per tindal{an 55.000,-

tf,

' .

MENTER! I<EUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 6 -, � � , t .,� . "' ·} .·�·.,\· ,· . .. � • � .,.r,•· ,.. ''"'.;, �-�� _. -·� ··· �·t.� ,. "·r· :

:':\ l. • , -• �· · - <'1, , ,•,( · , •;. • .:. '" · ' _., j ' ' ,- , · . , , r ;; . ' · ' ·'• ;· .. 1 , / 1.�"'• , ' ; c!li f't '\• ir !•;.L(i\'·'· o oj'�•· ' , ll ' j"j•, ,lt f·) " " l , . H/� ' It' IV'�'ii ' . J ,"·· \ •1.-a: •.o�'k"" ' ' � "" '"�_)[ ·"--' ;,,,/ :.:;".:��'-'�:�.-��;,;,;,_,;��i,;;,�t;�, .a;,;;;:,:,�.::,:�;;,::i,.t.:::,�i.;·:: ':L l����::�,-.. :; .�r�,,�i,r:��.,k i;,:��lii<�-::,��·,.;; ·.�.;;"'' .; <;�;�. ,f • .,, ·.L: :: :�:. · :.�; . . .. , - · . .;·- . · .;

·, u. Pheresis Per tindakan 3.500. 000,-4. Tarif Bank Darah Khusus

a. Paket Labu Darah Per tindakan 585.000,-b. Cross match Per tindakan ,. 210.000,-c. Labu Darah Per tindakah 263.000,-d. Golongan Darah Metode Slide Per tindakan 30.000,-e. Golongan Darah Metode Per tindakan 90.000,- .,

Tabung f. Direct Comb Test Per tindakan 210.000,-g. Rh Negatif Lanjutan Per tindakan 150.000,'-h. Flebtomi Per tindakan 225.000,-i. HIV, HBsAg, HCV, TPHA Per tindakan 990.000,-j. Pemeriksaan Incompatible Per tindakan 525.000,-k. Pemeriksaan Rhesus Typing Per tindakan 450.000,-1. Darah Nucleic Acid Testing Per tindakan 975.000,-

m. Red cell Antigen Typing Per tindakan 2.025.000,-n. Biaya Titip Per tindakan 22.500,-o, Sel Panel Lengkap Per tindakan 750.000,-p. Sel Panel Besar untuk Per tindakan 675.000,-

Identifikasi Antibodi q. Sel Panel Kecil untuk Skrining Per tindakan 172.500,-

Antibodi r. Cool Box Lengkap Per tindakan 75.000,-s. Ice Pack Per tindakan 52.500,-t. Seelcsi Cross Per Kantong Per tindakan 82.500,-

untuk Kasus Rujukan u. Pheresis Per tindakan 5.250.000,-

,I F. Tarif Instalasi Pemeriksaan Medis

Terpadu 1. Medical Check Up Basic Per paket 757.000,-2. Medical Check Up Executive Pria Per paket 1.664.000,-3'. Medical Check Up Executive Perpaket 1.926.000,-

Wanita 4. Medical Check Up Pegawai Per paket 262.000,-5. Medical Check Up 100% Per paket 349.000,-

Stan dar 6. Medical Check Up 100% Per palcet 471.000,-

Lengkap .. 7. Surat Keterangan Kesehatan Per paket 70.000,-8. Surat Bebas Narkoba Per paket 80.000,�

.9. Medical Check Up Pra Nikah Per Per paket 328.000,-Orang .,

10.! Medical Check Up Pra Nikah Per paket '·

2.019.000,-I Seorang dengan Pemeriksaan Torch Wanita

'!Jt '

MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 7 -:; · _' ! ; '•'"• " . .. , .. _:-�< -�-... �:�"'�:r<_ •• "��.,·-· ., , .,. :: "" ·_:· . . ·��- /-�·-·· !'[' ' ,-, ; . .. �·-· :: J :"·.:·. ·;: · .J · ' .. · ·, ' ;.)��·)l: · . :·,'>l r-r • H ;•?.tn.�1 · •i¥· � · , ... . ;: · .\ i·Pl·: t� ·v·': ._ , . . , . } '·��� tr·-� · -l; _ · ·,.:_.". ". ::.-1;Nl- ·<·'�· ·: · l ·."' · � ·: t J. , Jt< : ;, l, ,; �, -.i/;i.._,-,.,...i{t:;\1 �Qf;;;'�0'1:.Zi �.;JJ:(.tk.: {�?t' l� � � ;__.,. ,;..-__ ;.,3', ·�d��':td' ,;.,),,_'.,�;�1 � . .t:�'y'A� � 0� ,t,�..!:�,;;�;:;;'r�1;,_ :{£J?t/!ll�f1::· eH i�'t1, !; ':f'.Jtr u� "�4 .�1- , :A;.,)<'��·, \:!h< .. /,J> :1"";1; \ /)-.; 'r,it,;" ''L·<,., � • - · 1- • '

11. Medical Check Up Pra Nikah Per paket 414.000,-Pria dengan Pemeriksaan Analisa Sperma

12. Medical Check Up Coronary Test Per paket 946.000,-13. Medical Check Up Tenaga Kerja Per paket. 711.000,-

Indonesia 14. Medical Check Up Paket Umroh Per pal<:et 296.000,-

(Wanita) 15. Medical Check Up Pal<:et Umroh Per pal<:et 277.000,-

(Pria) 595. 000,-16. Medical Check Up Pal<:et Umroh Per pal<:et

(>40 Ta.hun Wanita) 17. Medical Check Up Pal<:et Umroh Per paket . . 576.000,-

(>40 Ta.hun Pria) 18. Medical Check Up Paket Haji Per paket 1.076.000,-

(Khusus/Wanita) 19. Medical Check Up Paket Haji Per paket 1.057.000,-

(KhususjPria) 20. Foto Thorax Per tindakan 96.000,-21. USG Abonemen Per tindal<:an 280.000,-22. USG Mammae Per tindal<:an 188.000,-23. Resting Electro Kardio Grafi Per tindakan 60.000,-24. Treadmill Test Per tindal<:an 300.000,-25. Audiometri Per tindakan 61.000,-

v 26. Spirometri Per tindakan 131.000,-27. Tonometri Per tindakan 40.000,-28. Minesota Multifasic Personaliti Per tindal<:an 250.000,-

Inventory 29. · V aksinasi Meningitis Per tindakan 330.000,-30. Konsultasi Dokter Spesialis Per tindal<:an 80.000,:-

G. Tarif Forensik 1. Pemeriksaan Forensik Klinik Per jenazah · ' 100.000,-2. Periksa Luar Per jenazah 350.000,-3. Periksa Luar Asing Per jenazah 1.250.000,-4. Periksa Dalam Per jenazah 750.000,-5. Periksa Dalam Asing Per jenazah ·3.500.000,-6. Gali Kubur Dalam Kota Per jenazah 2.500.000,-7. Gali Kubur Luar Kota Per jenazah 5.000.000,-8. Pemeriksaan Kerangka Per jenazah 750.000,:-9. Rekonstruksi Ringan Per jenazah 150.000,-10. Rekonstruksi Ringan Untuk Per jenazah 750.000,-

WNA 11. Rekonstruksi Sedang Per jenazah 200.000,-12. Rekonstruksi Sedang Untuk Per jenazah 1.000.000,- ...

WNA

Jil

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 8 -: ·�.: ·' :• I' . ·� )·�'. -���:�;·;, .. �·.�:.: •• · . :.: •. :" . "'' ' 1;· ··. ,:,·::.�',:::.�. · . ··.·�)�- ·. :' ·r;,. ,, . ' ·�,:.w:, •,' ·· ! � , ,-, .·, .-. · · ... . ,· : , l �' K•l '' � 't'J�-�� �� \:)l)'J,1J:''6, 1 ''i• • . 1 . .. f_ , ·�-\h �· vot •. • j,. , . L • ·y·��· [b"\• F•.. , . '• J 1 ��o!p1.,o'l:' � ' l'-'' " " , . r . . . . >:::.· <v. : ... �"".;· · • .. : ... . .. . • . . :· .. ·:.: t · .. :; . ,. · . . .. · �- . :·, . �? ... . . . . ... : • . , : ··�· � :. _,..:· •. \. J, ; • , •• , . ..• ; D;� . L �� ,, ,, k .. h ;. ;: .. ���·&lft.:&!.ii�.� i�)�--J;�V 1''<:-t>o ... &-� �\-;'1 \' ��'-.{'":•.p.l,�:�t.��')C,;�.:. l'1o'; "It!' �J,h�lJ t,..�,�-,;z.<tr,:;l J,....:,�-;;Y»�, (.:�R. l���\., • · \ t• • � • • ·'''' :':>•, ' 1' '1 ' \� ��i:.'f� 4$i"' ':�� JS �t >� .h '· • • '" J ' �' • _ .' t

13. Rekonstruksi Berat Per jenazah 260.000,- '

14. Rekonstruksi Berat Untuk WNA Per jenazah 1. 000.000,-15. Visum Et Repertum Per tindakan 30.000,-16. Asuransi Korban Hidup Per tindakan 150.000,-17. Asuransi f<::orban Mati (jasa Per tindakah 200.000,-

� raharja/ astekjnasional) 18. Administrasi dan Surat Per tindal{an 30.000,:-

Keterangan Kematian 19. Legalisir Surat Keterangan Per lembar 2.500,-

Kesehatan

H. Tarif Pemakaian Alat Medis 1. Kasur Dekubitus Elektrik Per 24 jam 60.000,-2. Oxymetri Per 24 jam � 30.000,-3. Electro Kardio Graft Per tindakan ' . 75.000,-4. Suction Per 24 jam 75.000,-5. Pemakaian Oksigen Per 24 jam 60.000,-6. Bagging Per 24 jarp. 50.000,:. 7. Continues Positif Airway Per 24 jarp. 250.000,-

Pressure 8. Syringe pump Per 24 jarp. 125.000,-9. Infuse pump Per 24 jam 125.000,- :·· 10. Defibrilation Cardio shock Per 24 jam 260.000,-11. Bed side monitor Per 24 jam 350.000,-12. Ventilator Per 24 jam 1.000.000,-13. Alat pelindung Per 24 jam per 60.000,-

set ..

I. . Tarif Ambulance . , 1. Ambulance Pasien

a. Tarif Dasar Per 10 km 150.000,-b. Tarif Tambahan Per km 10.000,-

2. Ambulance Jenazah a. Tarif Dasar Per 10 km 190.000,-b. Tarif Tambahan Per km 13.000,-

J. Tarif Pendidikan dan Penelitian 1. Praldek Kerja Lapangan

a. SLTA Per orang 15.000,-Per hari

b. D3 Per orang 20.000,-Per hari

c. 81 Per orang 25.000,-Per hari

d. 82 Per orang 27. 000,-Per hari

2 . Praktek Khusus di Laboratorium

a. 8LTA

b. D3

c . 8 1

d . 82

3 . 8tudi Banding a. Mahasiswa

b . Institusi

4 . Magang a. Mahasiswa

b. Instansi

c. Me dis

5 . Penelitian dari Luar a. Tingkat Akademi b . 8 1 c . 82 d. 83 e . Institusi

6 . Uji Instrumen dari Luar a. Tingkat Akademi b. 8 1 c. 82 d. 83 e . Institusi

MENTER! I<EUANGAN

AEPUBLII< INDONESIA

- 9 -

Per orang Per hari

Per orang Per hari

Per orang Per hari

Per orang Per hari

Per orang per hari

Per orang per hari

Per orang per hari

Per orang per hari

Per orang per hari

Per orang per hari

Per orang Per bulan Per orang per bulan Per orang per bulan

Per paket Per paket Per paket Per paket Per paket

Per paket Per paket Per paket Per paket Per paket

1 8 . 00 0 , -

23 . 00 0 , -

2 8 . 00 d , -

3 5 . 00 0 , -

2 . 0.00 . 0 0 0 , - :5 1 0 orang

2 . 50 0 . 0 0 0 , -1 1 -20 orang

3 . 00 0 . 0 0 0 , -2 1-3 0 orang

2 . 5 0 0 . 0 0 0 , - :5 1 0 orang

3 . 00 0 . 0 0 0 , -1 1 -2 0 orang

3 . 500 . 0 0 0 , -2 1 -3 0 orang

1 . 00 0 . 0 0 0 , -

1 . 50 0 . 0 0 0 , -

2 . 00 0 . 00 0 , -

400 . 0 0 0 , -650 . 0 0 0 , -

1 . 2 5 0 . 0 0 0 , -1 . 7 5 0 . 0 0 0 , -2 . 00 0 . 0 0 0 , -

1 00 . 00 0 , -200 . 0 0 0 , -2 5 0 . 0 0 0 , -300 . 0 0 0 , -

1 . 00 0 . 0 0 0 , -

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

MUHAMAD CHATIB BASRI

TERIAN