MODEL BB.2 KWK

t/ BUPt\'fl/WltKH. �OTA*) 12.0 , .....

1.

2.

3. 4.

5. 6.

Nama lengkap Nomor Induk Kependudukan:

Tempat/tanggal lahir/Umur: J enis Kelamin

Agama Alamat Tempat Tinggal (sesuai KTP)

. . . . . . �/!:! .. 0.��.£?.· -�-�· .. �:'. .

. ?.����-· .. ?.� ��-' (�!:".l !. .. �� .. :.����- Laki-Iaki/Perempeerr *)

(.Ac1 • (..AKI

t(cTtNT,I\Nb SelAT"IN IV / .Z1 . . RT/sebutan lain : �! . RW /sebutan lain: �.� . Kelurahan / Desa *) : .. ��� � ..

Kecamatan/Distrik: ?.�':".1��-��············· Kabupaten/Kota : :'.'���� .. Provinsi : ��V:'� .. �����- .. Kawin/pern.edt kawin/beh,1m. lcav.i:n *) a. Nama lstri/Suami *) : !':-!1:':l! !\'!�.�!1�.�! ...... b. Jumlah anak -q._ .

7. Status Perkawinan

8. Pendidikan Terakhir 9. Pekerjaan

10. NPWP

11. Riwayat pendidikan **)

$-2

No Jenjang Pendidikan Nama Institusi Tahun Tahun Masuk Keluar

1 (Hit Tl;tCNI� StPlt. IT> Sll�tfA t� trr I� 2 s ·i T'E1CN1� Slf'IL ITATS �URA�� 199� 2001 dst s-l. MA,1ST� TFKN•J:. Stt'IL 11w,veef2sl,� 11 AbVS1U� ''i�- � 'U:)Og

12. Kursus/Diklat yang pernah diikuti:

No Nama Lembaga No. Tahun Tahun Kursus/Diklat Penyelenggara Sertifikat Masuk Keluar

1 Ulli'

I

2

"***) t iwaya orgarusasr No N ama Organisasi Jabatan Tahun Masuk Tahun Keluar

1 - 2

dst �

13. R.

****) k . iwavat pe erjaan No Nama Jabatan Tahun Masuk Tahun Keluar

Perusahaan/ Lembaga 1 f't tv'lel2CNTA� \COTA SUl2.A0A't� .Cet:::RE-T.ci

Demikian Surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana . I mestmya.

. ... ��----�-�

... 20.�

DPW /DPD/DPC Partai Politik atau sebutan lain*)/ Gabungan DPW /DPD/DPC Partai Politik atau sebutan lain*) Provinsi/Kabupaten/Kota*) .

Yang Mengajukan Pasangan Calon *)

Ketua

Partai . Ketua

( )

Ketua

( )

Sekretaris

( )

Partai . Sekretaris

( )

dst ....

Sakal Calon Gubernur/ Supati/ Wali Kata*)

jdih.kpu.go.id

Sakal Calon Wakil Gubernur / -Wakil Supati/Wakil Wali Kola*)