syok hemoragik, transfusi masif dan komplikasi,INGET INGET!!!!

BAB IPENDAHULUAN

1.1Latar BelakangSyok hemoragik:disebabkan kehilangan akut dari darah atau cairan tubuh. Jumlah darah yang hilang akibat trauma sulit diukur dengan tepat bahkan pada trauma tumpul sering diperkirakan terlalu rendah. Ingat bahwa:Sejumlah besar darah dapat terkumpul dalam rongga perut dan pleura.Perdarahan patah tulang paha (femur shaft) dapat mencapai 2 (dua) liter.Perdarahan patah tulang panggul (pelvis) dapat melebihi 2 literTindakan utama dari syok hemoragik adalah mengontrol sumber perdarahan secepat mungkin dan penggantiancairan. Salah satu cara yang dapat dilakukan adalah melalui transfuse massif.Terdapat banyak masalah terkait dengan transfuse masif, termasuk infeksi, imunologi, dan komplikasi fisiologis yang berhubungan dengan pengumpulan, pengujian, pemeliharaan, dan penyimpanan produk darah. Dokter harus menyadari komplikasi ini dan strategi untuk mencegah dan mengobatinya.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1Kompartemen Cairan Tubuh1,2Tubuh orang dewasa terdiri dari: zat padat 40 % berat badan dan zat cair 60% berat badan; zat cair terdiri dari: cairan intraselular 40 % berat badan dan cairan ekstraselular 20 % berat badan; sedangkan cairan ekstraselular terdiri dari : cairan intravaskular 5 % berat badan dan cairan interstisial 15 % berat badan.

Gambar 1. Distribusi Cairan Tubuh

Ada pula cairan limfe dan cairan transselular yang termasuk cairan ekstraselular. Cairan transselular sekitar 1-3 % berat badan, meliputi sinovial, pleura, intraokuler dan lain-lain. Cairan intraselular dan ekstraselular dipisahkan oleh membran semipermeabel.2Cairan intraselularCairan yang terkandung di antara sel disebut cairan intraselular. Pada orang dewasa, sekitar dua pertiga dari cairan dalam tubuhnya terdapat di intraselular (sekitar 27 liter rata-rata untuk dewasa laki-laki dengan berat badan sekitar 70 kilogram), sebaliknya pada bayi hanya setengah dari berat badannya merupakan cairan intraselular.3Cairan ekstraselularCairan yang berada di luar sel disebut cairan ekstraselular. Jumlah relatif cairan ekstraselular berkurang seiring dengan bertambahnya usia. Pada bayi baru lahir, sekitar setengah dari cairan tubuh terdapat di cairan ekstraselular. Setelah usia 1 tahun, jumlah cairan ekstraselular menurun sampai sekitar sepertiga dari volume total. Ini sebanding dengan sekitar 15 liter pada dewasa muda dengan berat rata-rata 70 kg.3

Gambar 2.Susunan Kimia Cairan Ekstraselular dan Intraselular4Cairan ekstraselular dibagi menjadi:3Cairan InterstitialCairan yang mengelilingi sel termasuk dalam cairan interstitial, sekitar 11- 12 liter pada orang dewasa. Cairan limfe termasuk dalam volume interstitial. Relatif terhadap ukuran tubuh, volume ISF adalah sekitar 2 kali lipat pada bayi baru lahir dibandingkan orang dewasa.3

Cairan IntravaskularMerupakan cairan yang terkandung dalam pembuluh darah (contohnya volume plasma). Rata-rata volume darah orang dewasa sekitar 5-6 liter, dimana 3 liter merupakan plasma, dan sisanya terdiri dari sel darah merah, sel darah putih, serta platelet.3

Cairan TransselularMerupakan cairan yang terkandung diantara rongga tubuh tertentu seperti serebrospinal, perikardial, pleura, sendi sinovial, intraokular dan sekresi saluran pencernaan. Pada keadaan sewaktu, volume cairan transelular adalah sekitar 1 liter, tetapi cairan dalam jumlah banyak dapat masuk dan keluar dari ruang transselular.3Gambar 3. Anatomi cairan tubuh4

Volume kompartemen cairan sangat dipengaruhi oleh Natrium dan protein plasma. Natrium paling banyak terdapat di cairan ekstraselular, di cairan intravaskular (plasma) dan interstisial kadarnya sekitar 140 mEq/L.5Pergerakan cairan antar kompartemen terjadi secara osmosis melalui membran semipermeabel, yang terjadi apabila kadar total cairandi kedua sisi membran berbeda. Air akan berdifusi melalui membran untuk menyamakan osmolalitas. Pergerakan air ini dilawan oleh tekanan osmotik koloid. Tekanan osmotik koloid atau tekanan onkotik sangat dipengaruhi oleh albumin. Apabila kadar albumin rendah, maka tekanan onkotik rendah sehingga tekanan hidrostatik dominan mengakibatkan ekstravasasi dan terjadi edema.5Cairan ekstraselular adalah tempat distribusi Na+, sedangkan cairan intravaskular adalah tempat distribusi protein plasma dan koloid; juga tempat distribusi K+, PO4. Elektrolit terpenting di dalam cairan intraselular: K+ dan PO4- dan di cairan ekstraselular: Na+dan Cl.5Osmolaritas adalah konsentrasi osmolar suatu larutan bila dinyatakan sebagai osmol per liter larutan (osm/L). Osmolalitas adalah konsentrasi osmolar suatu larutan bila dinyatakan sebagai osmol per kilogram air (osm/kg). Tonisitas merupakan osmolalitas relatif suatu larutan. Osmolaritas total setiap kompartemen adalah 280 300 mOsm/L. Larutan dikatakan isotonik, jika tonisitasnya sama dengan tonisitas serum darah yaitu 275 295 mOsm/kg.5Osmosis adalah bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui membran semipermeabel dari larutan dengan kadar rendah menuju larutan dengan kadar tinggi sampai kadarnya sama. Seluruh membran sel dan kapiler permeabel terhadap air, sehingga tekanan osmotik cairan tubuh di seluruh kompartemen sama. Membran semipermeabel dapat dilalui air (pelarut), tetapi tidak dapat dilalui zat terlarut.5Difusi adalah peristiwa bergeraknya molekul melalui pori-pori. Larutan akan bergerak dari yang berkonsentrasi tinggi menuju konsentrasi rendah.Tekanan hidrostatik di dalam pembuluh darah akan mendorong air secara difusi masuk melalui pori-pori. Difusi tergantung kepada tekanan hidrostatik dan perbedaan konsentrasi.5Perpindahan air dan zat terlarut di bagian tubuh menggunakan mekanisme transpor pasif dan aktif. Mekanisme transpor pasif tidak membutuhkan energi; mekanisme transpor aktif membutuhkan energi berkaitan dengan Na-K Pump yang membutuhkan energi ATP.5Pompa Natrium-Kalium adalah pompa yang memompa ion natrium keluar melalui membran sel dan pada saat yang bersamaan memompa ion kalium ke dalam sel. Bekerja untuk mencegah keadaan hiperosmolar di dalam sel.

Gambar 4. Pompa Natrium-Kalium

Berikut ini merupakan kebutuhan air dan elektrolit perhari:Dewasa:Air 30 35 ml/kgSetiap kenaikan suhu 10C diberi tambahan 10-15 %K+1 mEq/kg ( 60 mEq/hari atau 4,5 g )Na+ 1-2 mEq/kg ( 100 mEq/hari atau 5,9 g )Bayi dan Anak:Air 0-10 kg: 4 ml/kg/jam ( 100 ml/g )10-20 kg: 40 ml + 2 ml/kg/jam setiap kg di atas 20 kg(1000 ml + 50 ml/kg di atas 10 kg)20 kg : 60 ml + 1 ml/kg/jam setiap kg di atas 20 kg(1500 ml + 20 ml/kg di atas 20 kg)K+ 2 mEq/kg (2-3 mEq/kg)Na+ 2 mEq/kg (3-4 mEq/kg)2Tabel 1.Perubahan cairan tubuh total sesuai usia3

Tabel 2. Rata-rata harian asupan dan kehilangan cairan pada orang dewasa2.2Definisi Syokdan Syok HemoragikSyok adalah suatu cardiac output yang tidak adekuat yang mengakibatkan kegagalan sistem kardiovaskuler untuk pengangkutan oksigen dan nutrisi yang cukup untuk kebutuhan metabolisme sel-sel tubuh. Akibatnya, terjadi disfungsi membran sel, metabolisme seluler abnormal, dan tanpa terapi adekuat, dapat terjadi kematian sel.6Syok hemoragik adalah kehilangan akut volume peredaran darah yang menyebabkan suatu kondisi dimana perfusi jaringan menurun dan menyebabkan inadekuatnya hantaran oksigen dan nutrisi yang diperlukan sel. Keadaan apapun yang menyebabkan kurangnya oksigenasi sel, maka sel dan organ akan berada dalam keadaan syok.7

2.3 Etiologi SyokPenyebab syok bervariasi, tetapi semua ditandai dengan perfusi jaringan inadekuat. Mekanisme patofisiologi dasar yang tejadi pada syok adalah:1. Vasokonstriksi atau vasodilatasi luas memperburuk tonus & resistensi vaskuler perifer.2. Penurunan volume intravaskuler (hipovolemia)3. Cardiac output inadekuatApapun jenis penyebab utama syok, respon tubuh pada umumnya sama.Syok dapat terjadi akibat berbagai keadaan yang dapat digolongkan sesuai empat mekanisme etiologi dasarnya: (1) mekanisme kardiogenik, (2) mekanisme obstruktif, (3) perubahan dalam volume sirkulasi, dan (4) perubahan dalam distribusi sirkulasi.7

2.4 Tahapan Syok6Keadaan syok akan melalui tiga tahapan mulai dari tahap kompensasi (masih dapat ditangani oleh tubuh), dekompensasi (sudah tidak dapat ditangani oleh tubuh), dan ireversibel (tidak dapat pulih).Tahap kompensasiadalah tahap awal syok saat tubuh masih mampu menjaga fungsi normalnya. Tanda atau gejala yang dapat ditemukan pada tahap awal seperti kulit pucat,peningkatan denyut nadiringan, tekanan darah normal, gelisah, dan pengisian pembuluh darah yang lama. Gejala-gejala pada tahap ini sulit untuk dikenali karena biasanya individu yang mengalami syok terlihat normal.Tahap dekompensasidimana tubuh tidak mampu lagi mempertahankan fungsi-fungsinya. Yang terjadi adalah tubuh akan berupaya menjaga organ-organ vital yaitu dengan mengurangi aliran darah ke lengan, tungkai, dan perut dan mengutamakan aliran ke otak, jantung, dan paru. Tanda dan gejala yang dapat ditemukan diantaranya adalah rasa haus yang hebat, peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, kulit dingin, pucat, serta kesadaran yang mulai terganggu.Tahapireversibel dimana kerusakan organ yang terjadi telah menetap dan tidak dapat diperbaiki. Tahap ini terjadi jika tidak dilakukan pertolongan sesegera mungkin, maka aliran darah akan mengalir sangat lambat sehingga menyebabkan penurunan tekanan darah dan denyut jantung. Mekanisme pertahanan tubuh akan mengutamakan aliran darah ke otak dan jantung sehingga aliran ke organ-organ seperti hati danginjalmenurun. Hal ini yang menjadi penyebab rusaknya hati maupun ginjal. Walaupun dengan pengobatan yang baik sekalipun, kerusakan organ yang terjadi telah menetap dan tidak dapat diperbaiki.

2.5 Stadium-Stadium Syok6Syok memiliki beberapa stadium sebelum kondisi menjadi dekompensasi atau irreversible sebagaimana dilukiskan dalam gambar berikut:

Stadium 1ANTICIPATION STAGEGangguan sudah ada tetapi bersifat lokal. Parameter-paramater masih dalam batas normal. Biasanya masih cukup waktu untuk mendiagnosis dan mengatasi kondisi dasar.

Stadium 2.PRE-SHOCK SLIDEGangguan sudah bersifat sistemik. Parameter mulai bergerak dan mendekati batas atas atau batas bawah kisaran normal.

Sadium 3COMPENSATED SHOCKCompensated shock bisa berangkat dengan tekanan darah yang normal rendah, suatu kondisi yang disebut "normotensive, cryptic shock" Banyak klinisi gagal mengenali bagian dini dari stadium syok ini. Compensated shock memiliki arti khusus pada pasien DBD dan perlu dikenali dari tanda-tanda berikut: Capillary refill time > 2 detik; penyempitan tekanan nadi, takikardia, takipnea, akral dingin.

Stadium 4DECOMPENSATED SHOCK, REVERSIBLEDi sini sudah terjadi hipotensi. Normotensi hanya bisa dipulihkan dengan cairan intravena dan/atau vasopresor

Stadium 5DECOMPENSATED IRREVERSIBLE SHOCKKerusakan mikrovaskular dan organ sekarang menjadi menetap dan tak bisa diatasi.

2.6Patofisiologi Syok HemoragikTelah diketahui dengan baik respons tubuh saat kehilangan volum sirkulasi. Tubuh secara logis akan segera memindahkan volum sirkulasinya dari organ non vital dan dengan demikian fungsi organ vital terjaga karena cukup menerima aliran darah. Saat terjadi perdarahan akut, curah jantung dan denyut nadi akan turun akibat rangsang baroreseptor di aortik arch dan atrium. Volume sirkulasi turun, yang mengakibatkan teraktivasinya saraf simpatis di jantung dan organ lain. Akibatnya, denyut jantung meningkat, terjadi vasokonstriksi dan redistribusi darah dari organ-organ nonvital, seperti di kulit, saluran cerna, dan ginjal. Secara bersamaan sistem hormonal juga teraktivasi akibat perdarahan akut ini, dimana akan terjadi pelepasan hormon kortikotropin, yang akan merangsang pelepasan glukokortikoid dan beta-endorphin. Kelenjar pituitary posterior akan melepas vasopressin, yang akan meretensi air di tubulus distalis ginjal. Kompleks Jukstamedula akan melepas renin, menurunkanMAP (Mean Arterial Pressure), dan meningkatkan pelepasan aldosteron dimana air dan natrium akan direabsorpsi kembali. Hiperglikemia sering terjadi saat perdarahan akut, karena proses glukoneogenesis dan glikogenolisis yang meningkat akibat pelepasan aldosteron dangrowth hormone. Katekolamin dilepas ke sirkulasi yang akan menghambat aktifitas dan produksi insulin sehingga gula darah meningkat. Secara keseluruhan bagian tubuh yang lain juga akan melakukan perubahan spesifik mengikuti kondisi tersebut. Terjadi proses autoregulasi yang luar biasa di otak dimana pasokan aliran darah akan dipertahankan secara konstan melaluiMAP (Mean Arterial Pressure). Ginjal juga mentoleransi penurunan aliran darah sampai 90% dalam waktu yang cepat dan pasokan aliran darah pada saluran cerna akan turun karena mekanisme vasokonstriksi dari splanknik. Pada kondisi tubuh seperti ini pemberian resusitasi awal dan tepat waktu bisa mencegah kerusakan organ tubuh tertentu akibat kompensasinya dalam pertahanan tubuh.6

Gambar 5. Patofisiologi syok

Gambar 6. Berbagai jenis umpan balik yang dapat menimbulkan perkembangan syok

2.7Gejala Klinis Syok Hemoragik1,6,7Gejala klinis tunggal jarang saat diagnosa syok ditegakkan. Pasien bisa mengeluh lelah, kelemahan umum, atau nyeri punggung belakang (gejala pecahnya aneurisma aorta abdominal). Penting diperoleh data rinci tentang tipe, jumlah dan lama pendarahan, karena pengambilan keputusan untuk tes diagnostik dan tatalaksana selanjutnya tergantung jumlah darah yang hilang dan lamanya pendarahan. Bila pendarahan terjadi di rumah atau di lapangan, maka harus ditaksir jumlah darah yang hilang.Untuk pendarahan pada saluran cerna sangatlah penting dicari asal darah dari rektum atau dari mulut. Karena cukup sulit menduga jumlah darah yang hilang dari saluran cerna bagian bawah. Semua darah segar yang keluar dari rektum harus diduga adanya perdarahan hebat, sampai dibuktikan sebaliknya.Pendarahan saat trauma kadang sulit ditaksir jumlahnya. Karena rongga pleura, kavumabdominalis, mediastinum dan retroperitoneum bisa menampung darah dalam jumlahyang sangat besar dan bisa menjadi penyebab kematian.Perdarahan trauma eksternal bisa ditaksir secara baik, tapi bisa juga kurang diawasi oleh petugas emergensi medis. Laserasi kulit kepala bisa menyebabkan kehilangan darah dalam jumlah besar. Fraktur multipel terbuka, juga bisa mengakibatkan kehilangan darah yang cukup besar.Tabel 3. Lokasi & Estimasi PerdarahanLokasiEstimasi Perdarahan

Fr. Femur tertutup1.5-2 liter

Fr.Tibia tertutup0.5 liter

Fr. Pelvis3 liter

Hemothorax2 liter

Fr. Iga (tiap satu)150 ml

Luka sekepal tangan500 ml

Bekuan darah sekepal500 ml

Pemeriksaan klinis pasien syok hemoragik dapat segera langsung berhubungan dengan penyebabnya. Asal sumber perdarahan dan perkiraan berat ringannya darah yang hilang bisa terlihat langsung. Bisa dibedakan perdarahan pada pasien penyakit dalam dan pasien trauma. Dimana kedua tipe perdarahan ini biasanya ditegakkan dan ditangani secara bersamaan.Syok umumnya memberi gejala klinis kearah turunnya tanda vital tubuh, seperti: hipotensi, takikardia, penurunan urin output dan penurunan kesadaran. Kumpulan gejala tersebut bukanlah gejala primer tapi hanya gejala sekunder dari gagalnya sirkulasi tubuh. Kumpulan gejala tersebut merupakan mekanisme kompensasi tubuh, berkorelasi dengan usia dan penggunaan obat tertentu, kadang dijumpai pasien syok yang tekanan darah dan nadinya dalam batas normal. Oleh karena itu pemeriksaan fisik menyeluruh pada pasien dengan dilepas pakaiannya harus tetap dilakukan.Gejala umum yang timbul saat syok bisa sangat dramatis. Kulit kering, pucat dan dengan diaphoresis. Pasien menjadi bingung, agitasi dan tidak sadar. Pada fase awal nadi cepat dan dalam dibandingkan denyutnya. Tekanan darah sistolik bisa saja masih dalam batas normal karena kompensasi. Konjungtiva pucat, seperti yang terdapat pada anemia kronik. Lakukan inspeksi pada hidung dan faring untuk melihat kemungkinan adanya darah. Auskultasi dan perkusi dada juga dilakukan untuk mengevaluasi apakah terdapat gejala hematothoraks, dimana suara nafas akan turun, serta suara perkusi redup di area dekat perdarahan.Periksa pasien lebih lanjut dengan teliti dari ujung kepala sampai ujung kaki, yang dapat mengarahkan kita terhadap kemungkinan adanya luka. Periksa adakah perdarahan di kulit kepala, apabila dijumpai perdarahan aktif harus segera diatasi bahkan sebelum pemeriksaan lainnya. Periksa juga apakah ada darah pada mulut dan faring.Periksa abdomen dari tanda perdarahan intra-abdominal, misal: distensi, nyeri palpitasi,dan perkusi redup. Periksa panggul apakah ada memar/ekimosis yang mengarah ke perdarahanretroperitoneal.Adanya distensi, nyeri saat palpasi dan ekimosis mengindikasikan adanya perdarahan intra-abdominal. Palpasi pula kestabilan tulang pelvis, bila ada krepitasi atau instabilitas mengindikasikan terjadinya fraktus pelvis dan ini dapat mengancam jiwa karena perdarahan terjadi pada rongga retroperitoneum.Kejadian yang sering dalam klinis adalah pecahnya aneurisma aorta yangbisa menyebabkan syok tak terdeteksi. Tanda klinis yang bisa mengarahkan kita adalahterabanya masa abdomen yang berdenyut, pembesaran skrotum karena terperangkapnyadarah retroperitoneal, kelumpuhan ekstremitas bawah dan lemahnya nadi femoralis.Fraktur pada tulang panjang ditandai nyeri dan krepitasi saat palpasi di dekat fraktur. Semua fraktur tulang panjang harus segera direposisi dan digips untuk mencegah perdarahan di sisi fraktur. Yang perlu diperhatikan terutama fraktur femur, karena dapat mengakibatkan hilangnya darah dalam jumlah banyak, sehingga harus segera diimobilisasi dan ditraksi secepatnya. Tes diagnostik lebih jauh perlu dilakukan untuk menyingkirkan perdarahan yang mungkin terjadi di intratorakal, intra-abdominal,atau retroperitoneal.6Jangan lupa pula untuk melakukan pemeriksaan rektum /rectal toucher. Bila ada darah segar curiga hemoroid interna atau externa. Pada kondisi yang sangat jarang curigai perdarahan yang signifikan terutama pada pasien dengan hipertensi portal. Pasien dengan riwayat perdarahan vagina lakukan pemeriksaan pelvis lengkap, dan lakukan tes kehamilan untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik.Lakukan pemeriksaan sistematik pada pasien trauma termasuk pemeriksaan penunjangprimer dan sekunder. Luka multipel bisa terjadi dan harus mendapat perhatian khusus,hati-hati perdarahan bisa menjadi pencetus syok lainnya, seperti syok neurogenik.Tabel 4. Perdarahan & tanda-tandanyaPerdarahan< 750 ml750-1500 ml1500-2000 ml>2000 ml

CRTNormalMemanjangmemanjangMemanjang

Nadi< 100> 100> 120> 140

Tek. sistolikNormalNormalMenurunMenurun

NafasNormal20-30 x/m> 30-40 x/m>35 x/m

KesadaranSedikit cemasAgak cemasCemas, bingungBingung, lesu

Penderita yang mengalami perdarahan, menghadapi dua masalah yaitu berapakah sisa volume darah yang beredar dan berapakah sisa eritrosit yang tersedia untuk mengangkut oksigen ke jaringan.Bila volume darah hilang 1/3, penderita akan meninggal dalam waktu beberapa jam. Penyebab kematian adalah syok progresif yang menyebabkan hipoksia jaringan. Hipovolemia menyebabkan beberapa perubahan :Vasokonstriksi organ sekunder (viscera, otot, kulit) untuk menyelamatkan organ primer (otak, jantung) dengan aliran darah yang tersisa.Vasokonstriksi menyebabkan hipoksia jaringan, terjadi metabolisme anaerob dengan produk asam laktat yang menyebabkan asidosis asam laktat.Asidosis asam laktat menyebabkan perubahan-perubahan sekunder pada organ-organ primer dan organ-organ sekunder sehingga terjadi kerusakan merata,Pergeseran kompartemen cairan. Kehilangan darah dari intravaskular sampai 10% EBV tidak mengganggu volume sebesar yang hilang. Tetapi kehilangan yang lebih dari 25% atau bila terjadi syok/hipotensi maka sekaligus kompartemen interstitial dan intraselikut terganggu. Bila dalam terapi hanya diberikan sejumlah kehilangan plasma volume (intravaskular), penderita masih mengalami defisit yang menyebabkan syoknya irreversibel dan berakhir kematian.7Dalam keadaan normal, jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan adalah:(cardiac outputx saturasi O2x kadar Hb x 1,34) + (cardiac outputx pO2x 0,003).Unsurcardiac outputx pO2x 0,003 karena hasilnya kecil dapat diabaikan,maka tampak bahwa persediaan oksigen untuk jaringan tergantung pada curah jantung /cardiac output, saturasi O2dan kadar Hb. Karena kebutuhan oksigen tubuh tidak dapat dikurangi kecuali dengan hipotermia atau anestesi dalam, maka jika eritrosit hilang, total Hb berkurang, curah jantung harus naik agar penyediaan oksigen jaringan tidak terganggu. Pada orang normal dapat menaikkan curah jantung hingga 3 x normal dengan cepat, asalkan volume sirkulasi cukup (normovolemia). Faktor Hb dan saturasi O2jelas tidak dapat naik. Hipovolemia yang terjadi akan mematahkan kompensasi dari curah jantung. Dengan mengembalikan volume darah yang telah hilang dengan apa saja asal segera normovolemia, maka curah jantung akan mampu berkompensasi. Jika Hb turun sampai tinggal 1/3, tetapi curah jantung dapat naik sampai 3 x, maka penyediaan oksigen ke jaringan masih tetap normal. Pengembalian volume mutlak diprioritaskan daripada pengembalian eritrosit.

2.8 Transfusi DarahTransfusi darah adalah proses pemindahan darah atau komponen darah dari donor ke sistem sirkulasi penerima melalui pembuluh darah vena.Berdasarkan sumber darah atau komponen darah, transfusi darah dapat dikelompokkan menjadi 2 kelompok, yaitu:81.Homologousatauallogenic transfusion, yaitu transfusi menggunakan darah dari orang lain.2.Autologous transfusion, yaitu transfusi dengan menggunakan darah resipien itu sendiri yang diambil sebelum transfusi dilakukan. Transfusi darah umumnya >50% diberikan pada saat perioperatif dengan tujuan untuk menaikkan kapasitas pengangkutan oksigen dan volume intravaskular. Kalau hanya menaikkan volum intravaskular saja cukup dengan koloid atau kristaloid.9Indikasi transfusi darah ialah:91.Perdarahan akut sampai Hb < 8 gr% atau Ht < 30%.2.Bedah mayor kehilangan darah > 20% volum darah.

2.9 Transfusi MasifPerdarahan masif ialah perdarahan lebih dari sepertiga volum darah dalam waktu < 30 menit. Definisi tentang transfusi darah masif masih tak jelas dan banyak versi, misalnya:91.Transfusi darah sebanyak lebih dari 1-2 kali volum darah dalam waktu lebih dari 24 jam.2.Transfusi darah lebih besar dari 50% volum darah dalam waktu singkat (misalnya, 5 unit dalam 1 jam untuk berat 70kg).Beberapa peneliti meninjau kemungkinan komplikasi dan manajemennya, terutama karena mereka berhubungan dengan transfuse masif pada pasien trauma.Terdapat banyak masalah terkait dengan transfuse masif, termasuk infeksi, imunologi, dan komplikasi fisiologis yang berhubungan dengan pengumpulan, pengujian, pemeliharaan, dan penyimpanan produk darah. Dokter harus menyadari komplikasi ini dan strategi untuk mencegah dan mengobatinya. Risiko kumulatif dari transfusi darah telah terkait dengan jumlah unitpacked red blood cells(PRBCs) yang ditransfusikan, meningkatkan waktu penyimpanan darah ditransfusikan, dan mungkin leukosit donor. Sejumlah mekanisme potensial yang mungkin mempunyai pengaruhi merugikan terkait dengan transfusi darah pada trauma telah diusulkan. Beberapa data telah menyimpulkan bahwa transfusi darah harus diminimalkan bila memungkinkan.10

2.9.1 Komponen Daraha)Whole bloodDarah lengkap adalah unit darah selengkapnya yang diperoleh dari donor tanpa ada pemisahan komponennya baik sel maupun non sel.Darah lengkap (whole blood) biasanya disediakan hanya untuk transfusi pada perdarahan masif. Satu unit darah lengkap (450-540 ml) mengandung pengawet 60 ml CPDA-1 atau CP2D dengan kadar hematokrit 30-40% dapat menaikkan kadar Hb resipien 1 gr%.Ketentuan standar jumlah darah 450 kurang lebih 45 ml diberi anti-koagulan / pengawet eritrosit. Modifikasiwhole bloodyaitu dipisahkan kriopresipitat dan atau trombositnya.9,11Antikoagulan yang dipakai adalah yang mengandung dekstrose. Dekstrose diperlukan untuk nutrisi eritrosit. Contoh:12i.Citrate Phosphate Dextrose / CPDii.Acid Citrate Dextrose / ACD ( dengan CPD atau ACD ini darah dapat disimpan sampai 21 hari)iii.Citrate Phosphate Dextrose Adenine 1/CPDA-1 (dengan penambahan adenine darah dapat disimpan sampai 35 hari). Dikenal antikoagulan CPDA-2, CPDA-3 yang mengandung adenine dan dekstrose lebih tinggi daripada CPDA-1 sehingga eritrosit pekat dapat diawetkan sampai 7 minggu.iv.CPD + AS-1 / AS-2 (AS = additive solution yang terdiri dari salin, desktrose, manitol, adenine)v.Citrate Phosphate, Double Dextrose + AS (terdiri dari salin, dekstrose, adenine).vi.Heparin : tidak ditambah destrose, sehingga usia simpan hanya sampai 48 jam.

Indikasi penggunaan whole blood:9i.Pada penderita dengan kehilangan darah sangat banyak/berat (mencapai 25-30 %), sehingga menimbulkan gejala hipovilemi/syok. Pada keadaan iniwhole blooddiperlukan untuk mengembalikan atau memelihara volume darah dan kapasitas mengangkut oksigen.ii.Pada keadaan dimana diperlukan pengembalian volume darah yang seimbang/sama pentingnya dengan komponen seluler.iii.Untuk transfusi tukar (exchange transfusion) pada bayi baru lahir.Kontra indikasi:9i.Penderita dengan anemia kronik yang berat dimana telah terjadi kompensasi terhadap penurunan sel darah merah yaitu dengan terjadinya peningkatan volume plasma / peningkatancardiac outputsehingga kebutuhan O2jaringan dapat dipenuhi (anemia normovolemik). Penderita ini tidak memerlukan plasma yang ada dalamwhole blood, sehingga dapat terjadi kelebihan volume yang memungkinkan bahaya udem paru dan payah jantung.ii.Penderita yang hanya memerlukan pengembalian volume plasma, makawhole bloodmerupakan kontraindikasi mengingat plasma mungkin mengandung mikroorganisme yang menularFungsifresh whole bloodPenggunaanfresh whole bloodtanpa pendingin dibandingkan dengan sel darah merah pada pasien trauma yang membutuhkan transfusi masif telah direncanakan dengan maksud mengatasikoagulopati.Pendekatan ini memiliki masalah besar pada logistiknya. Kebanyakan bank darah memproses hampir semua unitwhole bloodke dalam komponen darah, dan pada kasus darurat,fresh whole bloodtidak tersedia, terutama dalam jumlah banyak. Selain itu, di beberapa negara telah menginmplementasikan leukodeplesi universal, contohnya semua unit darah mengalami leukodeplesi sebelum penyimpanan,whole bloodyang mengalami leukodeplesi tidak bisa lagi disebut whole bloodkarena hampir semua platelet dan beberapa faktor pembekuan terbuang ketika proses filtrasi leukosit. Karena itu, penggunaanfresh whole bloodtidak dapat memperbaiki koagulopati karena perdarahan masif dan merupakan tindakan yang jarang dilakukan. Selain itu, penggunaanfresh whole bloodakan menghalangi tes skrining yang adekuat, yang akan menurunkan keamanan transfusi darah. Jelasnya, tindakan transfusi untuk pasien dengan perdarahan yang mengancam jiwa masih belum ideal. Ada batas pada apa yang dapat dicapai dengan terapi penggantian komponen darah pada pasien trauma dengan pendarahan tak terkendali.13b)Sel darah merahBiasa juga disebutPRC (packed red blood cells), mengandung konsentrat eritrosit dariwhole bloodyang disentrifugasi atau dengan metode apheresis.Satu unit PRC berisi 240-340 ml dengan hematokrit 75-80% dan Hb 24 gr/dl. Untuk menaikkan Hb 1 gr/dl diperlukan PRC 4ml/kg atau 1 unit untuk menaikkan kadar Ht 3-5%.9,10Dosis pada dewasa tergantung kadar hemoglobin semasa dan yang akan dicapai. Satu kantong akan menaikkan kadar hemoglobin resipien sekitar 1 g/dL. Pada neonatus, dosisnya 10-15 mL/kgBB akan meningkatkan kadar hemoglobin 3 g/dL. Kadar hemoglobin akhir dapat diperkirakan dengan rumus berikut:10Kadar hemoglobin akhir = volume darah x hematokrit x 0,91

Sel darah merah diberikan apabila:14i.Transfusi sel darah merah hampir selalu diindikasikan padakadar Hemoglobin (Hb) 40% dapat menyebabkan kematian.Sebaiknya hindari transfusi darah menggunakan darah simpan lebih dari sepuluh hari karena tingginya potensi efek samping akibat penyimpanan.Darah yang disimpan lebih dari 7 hari memiliki kadar kalium yang tinggi, pH rendah, debris sel tinggi, usia eritrosit pendek dan kadar 2,3-diphosphoglycerate rendah.14,15Pertimbangan dalam memutuskan jumlah unit transfusi sel darah merah:14i.Menghitung berdasarkan rumus umum sampai target Hb yang disesuaikan dengan penilaian kasus per kasus.ii.Menilai hasil/efek transfusi yang sudah diberikan kemudian menentukan kebutuhan selanjutnya.Pasien yang menjalani operasi dapat mengalami berbagai masalah yang menyebabkan peningkatan kebutuhan oksigen, seperti kenaikan katekolamin, kondisi yang tidak stabil atau nyeri. Penurunan penyediaan oksigen juga dapat terjadi seperti hipovolemia dan hipoksia. Tanda dan gejala klasik anemia berat (dispnea, nyeri dada, letargi, hipotensi, pucat, takikardia, penurunan kesadaran) sering timbul ketika Hb sangat rendah. Tanda dan gejala anemia serta pengukuran transportasi oksigen ke jaringan merupakan alasan transfusi yang lebih rasional.16c)PlateletMerupakanderivat dari whole blood dengan kandungan >5,5 x 10 platelet per kantong, dan 50 mL plasma. Dosis pemberian platelet pada kasus trombositopenia cukup 1 kantong, atau sesuai target kadar platelet biasanya 40.000-50.000/mm. 1 kantong dapat meningkatkan platelet sekitar 50-100.000/mm.11Indikasinyaadalah untuk mengatasi perdarahan karena kurangnya jumlah platelet, dan fungsi platelet resipien yang tidak normal dengan kadar platelet kurang dari 40.000 pada dewasa, dan kurang dari 100.000/mm3 pada neonatus.Kontraindikasipemberian platelet adalah terdapat autoimun trombositopenia atau trombotik trombositopeniapurpura.10,11Transfusi trombosit dapat digunakan untuk:i.Mengatasi perdarahan pada pasien dengan trombositopenia bila hitung trombosit 50.000/uL, walaupun tidak ada penelitian terkontrol yang menyatakan hal tersebut. Untuk pasien yang menjalani operasi dengan risiko tinggi terjadi perdarahan (operasi mata atau saraf), hitung trombosit perlu dipertahankan pada batas 100.000/uL.11,16Untuk kasus kelainan fungsi trombosit bawaan, ada bukti ilmiah menyatakan bahwa transfusi trombosit efektif sebagai profilaksis operasi dan untuk terapi perdarahan. Sedangkan bukti ilmiah untuk kelainan fungsi trombosit yang didapat masih kurang jelas. Untukkelainan fungsi trombosit akibat gagal ginjal maka pengobatan utamanya adalah koreksi anemia, penggunaan desmopresin dan kriopresipitat. Dalam hal ini tidak ada bukti ilmiah yang mendukung penggunaan trombosit.14Penggunaan trombosit sebagai terapi pada pasien dengan trombositopenia dan/atau kelainan fungsi trombosit yang mengalami perdarahan bermakna harus dikontrol. Transfusi sel darah merah lebih dari 10 unit atau satu volume darah dalam 24 jam seringkali diikuti dengan hitung trombosit