' -.J. FORMULIR ISIAN UNTUK MEMPEROLEH

ANGKA PENGENAL IMPORTIRUMUM l PRODUSEN *)

Kepada Yth.Kepala DinasPerindustrian dan Perdagangan Prov. JabarJl. Asia Afrika No. 146

* ot BANDUNG

Nomor :

Tanggal :

Perihal :

A. IDENTITAS PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan

2. AlamatKantor Pusat Perusahaan

3. Nomor Telepon

4. Nomor Faksimil

5. No. AktaNotaris/Perubahan

6. No. SruP/ TDy TDUP/ ruI atau Sejenis *)

7. No. TDP

8. TgI TDP

9. Tgl berakhir TDP

8. No. NPWP Perusahaan

9. No. NPWP Pengurus/Direksi Perusahaan

10. No. Surat Ket. Domisili Kantor Pusat

I 1. Referensi Bank

12. No. Referenssi Bank

13. Tgl. Referensi Bank

14. Jenis Usaha atau Bagian (Section API-U)

*) Coret yang tidah pertu

t B. IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAIIAAi\

1. Nama

Alamat Rumah

Jabatan

No. KTP

No.NPWP

2. Nama

Alamat rumah

Jabatan

No. KTP

No.NPWP

3. Nama

Alamat Rumah

Jabatan

No. KTP

No.NPWP

4. Nama

Alamat Rumah

Jabatan

No. KTP

No.NPWP

-I

C. HUBUNGAN DENGAN BANK

(1) Nama Bank : ..... No. Rekening Perusahaan :

(2) Nama Bank : ..... No. Rekening Perusahaan :

(3) Dst

| -:

D. LAMPIRAN PERSYARATAN

a. Fotocopy akte notaris pendirian perusahaan dan perubahannya;b. Asli susunan pengurus/direksi perusahaan terakhir;c. Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau TDUP/ Izin Usaha Industri

dari Departemen Terkait; *)d. Fotocopy Tanda Daftar Peruiahaan (TDP);e. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Petusahaan sesuai dengan

domisilinya;f. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pengurus/Direksi Perusahaan;g. Asli surat keterangan domisili Kantor Pusat yang masi berlaku dari Kantor

Kecamatan, apabila milik sendiri dan dari pemilik gedung apabila sewa./kontrak;h. Fotocopy perjanjian sewa/kontrak tempat berusaha;i. Referensi Bank Devisa (asli);j. Pasfoto berwarna masing-masing pengurus/direksi 2(dua) lembar ukuran 3 x 4;k. Fotocopy KTP pengurus/direksi.

Yang bertanda tangan dibawah ini bersedia menerima segala sanksi hukum terhadap diripribadi mauprm terhadap perusahaannya, jika keterangan-keterangan diatas ternyatatidak benar.

Materai

Rp.6.000,-

(Pimpinan Perusahaan)

*) Coret yang tidak perlu