63

CONTOH FORMULIR PELAKSANAAN PEKERJAAN SWAKELOLA DAN PELAKSANAAN PEKERJAAN DENGAN PENYEDIA BARANG/ JASA

A.1. FORMULIR PROSES PENGADAAN BARANG/ JASA DENGAN SWAKELOLA NON SWADANA

Form – Telaah Staf

NOTA DINAS

TELAAHAN STAF Kepada : PA atau KPA pada Sekretariat Daerah

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Tanggal :

Nomor :

Sifat : Penting

Lampiran : -

Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Instansi Pemerintah Lain (Non Swadana)

I. Pokok Persoalan

…………………………........................................................................... II. Pra Anggapan

…………………………...........................................................................

III. Fakta dan Data …………………………...........................................................................

IV. Analisa Permasalahan

…………………………...........................................................................

V. Kesimpulan …………………………...........................................................................

VI. Saran Tindak …………………………...........................................................................

Demikian mohon arahan dan petunjuk lebih lanjut.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

(Nama Lengkap) Pangkat

NIP

64

Form Untuk Pengadaan Swakelola (Non Swadana)

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

SKPD/ UNIT KERJA………………………………………

Nomor Sifat Lampiran Hal

: : : : Permohonan Pelaksana Swakelola

Surabaya, Kepada Yth : Sdr. Kepala Instansi Pemerintah Lain (Non Swadana) Jl. …… di S U R A B A Y A

Dalam rangka pelaksanaan swakelola Instansi Pemerintah Lain (Non Swadana) kegiatan…………. pada SKPD/Unit Kerja …………. Kota Surabaya, dengan ini mengharap kesediaan saudara untuk melaksanakan pekerjaan dengan swakelola non swadana dengan penjelasan pekerjaan sebagaimana tertuang dalam dokumen perencanaan sebagaimana Term Of Reference dan Rencana Anggaran Biaya terlampir.

Selanjutnya apabila saudara menyanggupi kegiatan dimaksud, dimohon kepada saudara untuk memberikan tanggapan kepada kami selambat-lambatnya tanggal …..

Pekerjaan diatas dibebankan pada anggaran SKPD/Unit Kerja……… Kota Surabaya Tahun Anggaran ……… untuk kegiatan ……… dengan kode kegiatan ……… kode rekening ………. Demikian untuk menjadikan maklum dan perhatian saudara.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

(Nama Lengkap) Pangkat

NIP Tembusan : 1. PA atau KPA pada Sekretariat Daerah 2. Sdr. Bendahara Pengeluaran

65

INSTANSI PEMRINTAH LAIN (NON SWADANA)

Nomor Sifat Lampiran Hal

: : : : Kesanggupan Melaksanakan Kegiatan Swakelola

Surabaya, Kepada Yth : Sdr. Pejabat Pembuat Komitmen*) di S U R A B A Y A

Berdasarkan surat saudara Nomor…........ tanggal…..........

perihal …….dengan ini kami menyatakan sanggup melaksanakan

kegiatan di maksud sesuai dengan dokumen perencanaan dan ketentuan

yang berlaku.

Demikian surat kesanggupan ini kami buat dengan sebenarnya

untuk menjadikan periksa, dan guna pelaksanaan selanjutnya.

INSTANSI PEMERINTAH LAIN ( NON SWADANA )

(Nama Lengkap) NIP

66

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

SKPD………………………………..

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : TOR dan RAB : Undangan

Surabaya, Kepada Yth : Sdr. Instansi Pemerintah Lain (Non Swadana) Jl. …… di S U R A B A Y A

Menindaklanjuti surat saudara tentang kesanggupan melaksanakan kegiatan

swakelola Pemerintah Lain ( Non Swadana ), dalam rangka pelaksanaan pekerjaan :

nama pekerjaan :

nama kegiatan :

lokasi :

sumber dana :

kode kegiatan :

kode rekening :

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mengharapkan kehadiran

saudara pada :

hari/ tanggal :

pukul :

bertempat di :

Guna mengikuti penjelasan pekerjaan.

Demikian atas perhatian dan kesediaannya disampaikan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

(Nama Lengkap) Pangkat

NIP

67

BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN ( BAP )

Nomor :………………………

Pada hari ini………………..…, tanggal…………., bulan……………,tahun……………,

pukul……….WIB bertempat di SKPD/Unit Kerja :………., yang bertandatangan di

bawah ini :

...……………. selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan PA atau

KPA pada Sekretariat Daerah Nomor…. tanggal…………melakukan rapat penjelasan

kegiatan swakelola Pemerintah lain Non Swadana pada :

nama kegiatan :

nama pekerjaan :

lokasi :

sumber dana :

tahun anggaran :

kode kegiatan :

Instansi Pemerintah lain yang diundang untuk mengikuti penjelasan pekerjaan tersebut

di atas sesuai dengan surat undangan Nomor…………..tanggal…………..sebagai

berikut :

No Nama Instansi Pemerintah lain Non Swadana Alamat Hadir / Tidak

Hadir Keterangan

No Pertanyaan Jawaban

1.

2.

3.

dst

68

Hadir Lainnya :

1. ………………………….( sebagai Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan)

2. ………………………….( sebagai …………………….. )

Penjelasan tambahan, perubahan atas isi dokumen adalah sebagai berikut :

1. syarat syarat umum perjanjian kerjasama

2. syarat syarat khusus perjanjian kerjasama

3. syarat syarat administrasi

4. syarat syarat teknis

5. lain-lain.

Setelah selesai penjelasan, bila dianggap perlu dilanjutkan dengan peninjauan lokasi

perencanaan kegiatan/pekerjaan.

Demikian Berita Acara Penjelasan (BAP) ini dibuat dengan sebenarnya dan

ditandatangani bersama wakil dari Instansi Pemerintah lain Non Swadana serta Pejabat

Pembuat Komitmen.

INSTANSI PEMERINTAH LAIN ( NON SWADANA )

(Nama Lengkap) NIP

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(Nama Lengkap) NIP

69

Perjanjian kerja sama pengadaan swakelola Non Swadana

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

PELAKSANAAN PEKERJAAN/ KEGIATAN SWAKELOLA NON SWADANA

NOMOR : / / 20.....

nama kegiatan : nama pekerjaan : lokasi : tahun anggaran : kode kegiatan : kode rekening : Pada hari ini ........, tanggal ....... bulan ............. tahun ..........., kami yang bertandatangan di bawah ini :

nama : ( Pejabat Pembuat Komitmen ) NIP : …………………………………… jabatan : …………………………………… alamat : ……………………………………

selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan PA atau KPA pada Sekretariat Daerah Nomor…......... tanggal………… yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA maka dengan ini mengadakan ikatan kerjasama dengan :

nama : .................................................. instansi pemerintah lain (non swadana) alamat : .................................................. telepon : ……………………………………

dalam hal ini bertindak atas nama instansi pemerintah lain (non swadana) ....................... dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Dengan ini keduabelah pihak sepakat untuk mengadakan Surat Perjanjian Kerjasama, dalam rangka pelaksanaan kegiatan/ pekerjaan ................. dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1 KETENTUAN UMUM

1. Yang dimaksud dengan Surat Perjanjian Kerja Sama ini adalah perjanjian dimana PIHAK PERTAMA mengikat PIHAK KEDUA sebagaimana pula PIHAK KEDUA telah sepakat untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam Surat Perintah Kerja Sama ini.

2. Surat Perintah Kerja Sama ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tanpa ada unsur paksaan.

70

Pasal 2 TUGAS DAN RUANG LINGKUP

PIHAK PERTAMA mengadakan kerjasama dengan PIHAK KEDUA, dengan lingkup pekerjaan sebagai berikut : a. ............................................................................................. b. ............................................................................................ c. .............................................................................................

Pasal 3 DASAR PELAKSANAAN

(1) Pelaksanaan Surat Perintah Kerja Sama ini didasarkan pada : a. Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan

Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah ketujuh kali terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2007;

b. Peraturan Walikota Surabaya Tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/Jasa;

c. Kesepakatan Kerjasama (MoU) antara Pemerintah Kota Surabaya dengan Instansi Pemerintah Lain ......................

(2) Apabila tidak terdapat ketidaksesuaian antara dokumen yang satu dengan yang

lain, maka masing-masing mempunyai kekutan hukum dengan urutan sbb : a. Surat Perjanjian Kerjasama; b. Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS)/Term Of Reference (TOR); c. Surat Kesanggupan Pelaksanaan Swakelola; d. Jadwal Waktu Pelaksanaan Pekerjaan.

Pasal 4

PERENCANAAN DAN PENGAWASAN PEKERJAAN Perencanaan dan pengawasan pekerjaan oleh para pihak dari PIHAK KEDUA dengan persetujuan PIHAK PERTAMA.

Pasal 5 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

(1) Pelaksanaan Pekerjaan tersebut diatas dilaksanakan selama.............bulan terhitung sejak tanggal ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerjasama ini sampai dengan terselesaikannya seluruh pekerjaan sebagaimana dituangkan dalam berita acara serah terima pekerjaan.

(2) Perpanjangan waktu hubungan kerja setelah berakhirnya Surat Perjanjian Kerjasama ini, hanya dapat diadakan sesuai dengan kebutuhan PIHAK PERTAMA.

71

Pasal 6 KERAHASIAAN

PIHAK KEDUA dilarang menyebarluaskan informasi tentang kegiatan/ pekerjaan ...................... tanpa seijin PIHAK PERTAMA, selama terkait dalam perjanjian kerja maupun setelah habis masa perjanjian kerja.

Pasal 7

HAK DAN KEWAJIBAN (1) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut :

a. Melaksanakan pekerjaan dengan sebaik–baiknya dan penuh tanggung jawab.

b. Melakukan segala proses pengadaan barang/ jasa sesuai peraturan perundangan.

c. Menyusun Kerangka Kerja Teknis yang didasarkan pada Term Of References (TOR) yang disusun PIHAK PERTAMA

d. Melaksanakan seluruh kegiatan sebagaimana terdapat pada TOR (ruang lingkup dan tahapan pekerjaan)

e. Membuat pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi maupun keuangan sesuai progres pekerjaan.

f. Membuat laporan hasil pekerjaan. g. Mengembalikan sisa anggaran yang tidak dibelanjakan dan atau tidak dapat

dipertanggung jawabkan oleh PIHAK KEDUA. h. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini). i. ...................................................................................................... j. dst.

(2) PIHAK KEDUA dapat memperoleh haknya sebagai berikut : a. Menerima alokasi biaya pekerjaan berdasarkan prinsip uang yang harus

dipertanggung jawabkan (UYHD) yang besarannya merupakan biaya maksimal pekerjaan.

b. Merancang kebutuhan tenaga dan bahan yang proses pengadaannya didasarkan pada peraturan perundang-undangan.

c. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini). d. ...................................................................................................... e. dst.

(3) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut : a. Mendapatkan laporan pertanggungjawaban pekerjaan secara menyeluruh

setelah pelaksanaan pekerjaan. b. Menerima kembali sisa anggaran yang tidak dibelanjakan dan atau tidak

dapat dipertanggung jawabkan oleh PIHAK KEDUA. c. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini). d. ...................................................................................................... e. dst.

72

(4) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut : a. Menyusun TOR yang akan menjadi dasar penyusunan Kerangka Kerja

Teknis PIHAK KEDUA b. Mengoreksi pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi maupun

keuangan sesuai progres pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA. c. Melakukan pembayaran berdasarkan prinsip uang yang harus dipertanggung

jawabkan (UYHD) atas biaya pelaksanaan pekerjaan ke pada PIHAK KEDUA sebesar-besarnya sesuai dengan RAB atau sebesar biaya yang diajukan oleh PIHAK KEDUA

d. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini). e. ......................................................................................................

Pasal 8

ATURAN PEMBAYARAN (1) Pembiayaan pelaksanaan pekerjaan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA

dilakukan berdasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan. (2) PIHAK KESATU menyerahkan seluruh atau 100% (seratus Persen) dari total biaya

pelaksanaan pekerjaan berdasarkan perhitungan anggaran bulanan yang telah disepakati sebagai mana tertuang dalam Rencana Anggaran Biaya.

(3) Besaran biaya pelaksanaan pekerjaan sebesar-besarnya (maksimal) sebesar Rp. ………………….. (…………………………).

(4) Penyerahan biaya pelaksanaan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA harus sudah dilakukan oleh PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak pengajuan permohonan dari PIHAK KEDUA.

Pasal 9

PERTANGGUNGJAWABAN PEKERJAAN (1) Pertangung jawaban pekerjaan secara administrasi dan keuangan dilakukan oleh

PIHAK KEDUA secara periodik berdasarkan tahapan pekerjaan. (2) Pertangungjawaban pekerjaan minimal dilaksanakan sebanyak dua kali pada:

a. Progres pekerjaan mencapai 50% (lima puluh persen) b. Progres pekerjaan mencapai 100% (seratus persen)

(3) Apabila terjadi kekurangan, kekeliruan dan kekurang tertib administrasi penyempurnaan dan pembenahanya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Pasal 10

PEMBATALAN SURAT PERJANJIAN (1) PIHAK PERTAMA berhak membatalkan surat perjanjian kerjasama ini secara

sepihak apabila PIHAK KEDUA : a. Didalam jangka waktu 1 (satu) bulan berturut turut terhitung dari tanggal

ditandatangani surat perjanjian kerjasama ini, tidak atau belum memulai tugas pekerjaannya.

b. Atas permintaan sendiri oleh PIHAK KEDUA dengan pemberitahuan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelumnya dan wajib menyerahkan semua pekerjaan yang selama ini ditangani.

73

Pasal 11 PERSELISIHAN

(1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA perselisihan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.

(2) Jika tidak mendapatkan penyelesaian yang layak dan memuaskan kedua belah pihak maka akan diselesaikan oleh suatu Komisi Arbitrase yang terdiri dari 3 (tiga) anggota : a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA c. Seorang ahli yang dipilih dan disetujui oleh kedua belah pihak

(3) Pada tingkat terakhir bilamana keputusan komisi tidak memuaskan kedua belah pihak, maka persengketaan tersebut diserahkan kepada Pengadilan Negeri.

Pasal 12

PENUTUP (1) Surat Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing

dibubuhi meterai secukupnya, yang keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama dan untuk keperluan administrasi dibuat rekaman dalam rangkap ....... (.........).

(2) Hal-hal yang belum tercantum dalam Surat Perintah Kerja Sama ini akan diatur lebih lanjut dan ditambah seperlunya oleh PIHAK PERTAMA.

PIHAK KEDUA

Meterai

(Nama Lengkap)

PIHAK PERTAMA, PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(Nama Lengkap) NIP

74

A.2. FORMULIR PROSES PENGADAAN BARANG/ JASA DENGAN SWAKELOLA HIBAH

Form – Telaah Staf

NOTA DINAS

TELAAHAN STAF Kepada : PA atau KPA pada Sekretariat Daerah

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Tanggal :

Nomor :

Sifat : Penting

Lampiran : -

Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Hibah

I. Pokok Persoalan

…………………………........................................................................... II. Pra Anggapan

…………………………...........................................................................

III. Fakta dan Data …………………………...........................................................................

IV. Analisa Permasalahan

…………………………...........................................................................

V. Kesimpulan …………………………...........................................................................

VI. Saran Tindak …………………………...........................................................................

Demikian menunggu arahan dan petunjuk lebih lanjut.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

(Nama Lengkap) Pangkat

NIP

75

Untuk pengadaan swakelola (Hibah)

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

SKPD/UNIT KERJA

KESEPAKATAN RENCANA KEGIATAN NOMOR : / / 20 .....

Nama Kegiatan : . Nama Pekerjaan : . Lokasi : . Tahun Anggaran : . Kode Kegiatan : . Kode Rekening : . Pada hari ini ........, tanggal ....... bulan ............. tahun ..........., kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : PA atau KPA pada Sekretariat Daerah Nip : …………………………………… Jabatan : …………………………………… Alamat : ……………………………………

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Surabaya, yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,

Nama : .................................................. Jabatan : .(jika ada) .................................. Alamat : .................................................. Telepon : ……………………………………

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Bahwa dalam rangka pelaksanaan kegiatan..............Kota Surabaya Tahun Anggaran..............pada (SKPD/Unit Kerja) ........, maka kedua belah pihak sepakat membuat kesepakatan rencana kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

KETENTUAN UMUM Kedua belah pihak sepakat akan melaksanakan kewajiban sesuai dengan kesepakatan rencana kegiatan beserta lampirannya.

76

Pasal 2 TUGAS DAN RUANG LINGKUP

Kedua belah pihak bersama sama akan melaksanakan kegiatan.........yang terdiri dari : a. ............................................................................................ b. .............................................................................................

Pasal 3 DASAR PELAKSANAAN

Pelaksanaan Surat Perintah Kerja ini didasarkan pada : a. Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan

Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah ketujuh kali terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2007;

b. Peraturan Walikota nomor 4 tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/ Jasa

Pasal 4

PERENCANAAN DAN PENGAWASAN PEKERJAAN

Perencanaan dan Pengawasan pekerjaan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA

Pasal 5 JANGKA WAKTU DAN LOKASI KEGIATAN

(1) Pelaksanaan Pekerjaan tersebut diatas dilaksanakan selama.............hari kalender

terhitung sejak tanggal ditandatanganinya kesepakatan rencana kegiatan ini oleh kedua belah pihak.

(2) Lokasi kegiatan untuk tahun anggaran........berada di.............. .

Pasal 6

HAK DAN KEWAJIBAN (1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :

a. ( Diisi sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini ). b. ...................................................................................................... c. dst.

(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut : ...........................................................................................................

77

Pasal 7

PEMBIAYAAN DAN ATURAN PEMBAYARAN (1) Nilai pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sebesar Rp.............

terbilang (.................) (2) Pemberian dana hibah kegiatan dimaksud dilaksanakan berdasarkan Peraturan

Walikota Surabaya Nomor........Tahun....................(jika ada) beserta ketentuan yang berlaku

(3) Pemberian dana dilakukan melalui rekening .......................... (4) Apabila dalam pelaksanaan kegiatan swakelola ini adalah pekerjaan konstruksi,

maka aturan pembayaran mengikuti ketentuan sebagimana diatur dalam Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 beserta perubahannya, khususnya pada lampiran I Bab III (Pelaksanaan Pengadaan Barang Jasa dengan Swakelola).

Pasal 8

PENYESUAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (1) Apabila dipandang perlu, PIHAK KEDUA dapat menyesuaikan pelaksanaan

pekerjaan, setelah berkonsultasi serta mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA dengan berbagai pertimbangan yang dapat dipertanggungjawaban.

(2) Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan ini terdapat tambahan dan atau kesepakatan baru, maka kedua belah pihak sepakat untuk membuat Perubahan Kesepakatan Rencana Kegiatan.

Pasal 9

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN (1) PIHAK KEDUA menyampaikan laporan kemajuan pekerjaan bulanan yang

merinci perkembangan kemajuan pelaksanaan setiap komponen kegiatan sesuai jadwal pelaksanaan kegiatan.

(2) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan laporan akhir pelaksanaan kegiatan dan pemanfaatan dana bantuan................kepada PIHAK PERTAMA di akhir kegiatan.

Pasal 9

PERSELISIHAN Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA perselisihan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.

Pasal 11

PENUTUP (1) Hal – hal yang belum tercantum dalam Kesepakatan Rencana Kegiatan ini akan

diatur lebih lanjut dan ditambah seperlunya oleh PIHAK PERTAMA. (2) Kesepakatan Rencana Kegiatan ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tanpa ada unsur paksaan.

78

(3) Kesepakatan Rencana Kegiatan ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-

masing dibubuhi meterai secukupnya, yang keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama dan untuk keperluan administrasi dibuat rekaman dalam rangkap ....... (.........).

PIHAK KEDUA

Meterai

(Nama Lengkap)

PIHAK PERTAMA, PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(Nama Lengkap) NIP