Survei Kesehatan Remaja
3
SURVEI KESEHATAN REMAJA A. IDENTITAS RESPONDEN 1. Nama 2. Umur 3. Pendidikan 4. Pekerjaan B. Merokok Apakah anda merokok ? a. Ya b. Tidak Jika Ya, lanjutkan ke pertanyaan berikutnya 1. Apakah sampai sekarang masih merokok? 1. Ya 2. Tidak (lanjut ke P.22) 2. Sudah berapa lama kamu merokok? 1. Kurang dari 1 tahun 2. Lebih dari 1 tahun 3. Alasan pertama kali merokok? 1. Iseng 2. Penasaran/Ingin mencoba-coba 3. Diajak/dipaksa teman 4. Mencontoh orang tua 5. Agar terlihat dewasa/keren 6. Agar terlihat seperti tokoh idola 7. lainnya, sebutkan ____________ 4. Siapa yang pertama kali mempengaruhi kamu untuk merokok? 1. Tidak ada 2. Orang tua 3. Saudara 4. Teman 5. Kakak/adik 6. Iklan 7. Lainnya, sebutkan____________ 5. Dimana biasanya kamu merokok? 1. Di rumah 2. Di sekolah 3. Di tempat teman 4. Lainnya, sebutkan ____________________ 6. Berapa banyak rokok yang kamu habiskan setiap hari (rata-rata)? 1. 1-10 batang 2. 11-20 batang 3. 21-30 batang 4. Lainnya, sebutkan ____________________ 7. Biasanya kamu mendapatkan rokok dari mana? 1. Teman 2. Orang tua 3. Membeli sendiri 4. Lainnya, sebutkan ______________ 8. Keadaan apa yang membuat kamu merokok? 1. Saat merasa bosan 2. Saat stress/kesal/marah 3. Saat merasa gugup/menghilangkan ketegangan 4. Saat mulut terasa tidak enak
-
Upload
evi-nurhayati -
Category
Documents
-
view
9 -
download
5
Transcript of Survei Kesehatan Remaja
SURVEI KESEHATAN REMAJA
A. IDENTITAS RESPONDEN1. Nama2. Umur3. Pendidikan4. Pekerjaan
B. MerokokApakah anda merokok ?a. Ya b. Tidak
Jika Ya, lanjutkan ke pertanyaan berikutnya 1. Apakah sampai sekarang masih merokok?1. Ya2. Tidak (lanjut ke P.22)2. Sudah berapa lama kamu merokok?1. Kurang dari 1 tahun2. Lebih dari 1 tahun3. Alasan pertama kali merokok?1. Iseng2. Penasaran/Ingin mencoba-coba3. Diajak/dipaksa teman4. Mencontoh orang tua5. Agar terlihat dewasa/keren6. Agar terlihat seperti tokoh idola7. lainnya, sebutkan ____________4. Siapa yang pertama kali mempengaruhi kamu untuk merokok?1. Tidak ada2. Orang tua3. Saudara4. Teman5. Kakak/adik6. Iklan7. Lainnya, sebutkan____________5. Dimana biasanya kamu merokok?1. Di rumah2. Di sekolah3. Di tempat teman4. Lainnya, sebutkan ____________________6. Berapa banyak rokok yang kamu habiskan setiap hari (rata-rata)?1. 1-10 batang2. 11-20 batang3. 21-30 batang4. Lainnya, sebutkan ____________________7. Biasanya kamu mendapatkan rokok dari mana?1. Teman2. Orang tua3. Membeli sendiri4. Lainnya, sebutkan ______________8. Keadaan apa yang membuat kamu merokok?1. Saat merasa bosan2. Saat stress/kesal/marah3. Saat merasa gugup/menghilangkan ketegangan4. Saat mulut terasa tidak enak5. Saat santai/iseng6. Saat melihat orang merokok7. Lainnya, sebutkan _____________________9. Pernahkah kamu merokok bersama dengan keluargamu?1. Pernah2. Tidak10. Bagaimana tindakan keluargamu ketika kamu merokok?1. Ditegur2. Dibiarkan11. Pernahkah kamu merokok bersama dengan temanmu?1. Pernah2. Tidak12. jika anda sedang merokok di tempat umum dan ada orang yang merasa terganggu dengan rokok anda, apa yang anda lakukan ? 1.Tetap merokok/tidak peduli/cuek2. Mematikan rokok3. Menghindar/pergi menjauh4. Memarahi orang tersebut5. Lainnya, sebutkan ____________________13. Menurut kamu, apakah rokok berbahaya bagi kesehatan?1. Ya2. Tidak (lanjut ke P. 29)14. Berbahaya bagi kesehatan siapa?1. Perokok itu sendiri2. Orang di sekitar perokok tersebut3. Perokok dan orang di sekitar perokok15. Menurut kamu, seberapa besar risiko/akibat buruk yang ditimbulkan rokok pada orang di sekitar perokok ?1. Lebih kecil risikonya dari perokok2. Sama risikonya dengan perokok3. Lebih besar risikonya dari perokok16. Orang yang tidak merokok tapi karena dia sering berada di dekat orang yang sedang merokok dan ikut menghirup asap rokok tersebut disebut?1. Perokok aktif2. Perokok pasif17. Menurut kamu, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh rokok? (jawaban boleh lebihdari satu)1. Asma2. Penyakit jantung3. Pikun4. Kanker paru5. TBC Paru6. Pengeroposan tulang7. Bronkhitis8. Kanker mulut9. Lainnya, sebutkan ____________________________18. adakah keinginan untuk berhenti merokok?1. ada 2. tidak
