Perubahan Paradigma Akreditasi Versi 2012 Untuk Asesor Internal
Survei Akreditasi Versi 2012
-
Upload
diasmaharani -
Category
Documents
-
view
94 -
download
1
description
Transcript of Survei Akreditasi Versi 2012
Djoti Atmodjo
Djo$ -‐ Atmodjo
Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala mInimal 3 (tiga) tahun sekali
UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Pasal 40 :
Djo$ -‐ Atmodjo
Pengakuan oleh lembaga independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri setelah dinilai bahwa RS itu memenuhi Standar Pelayanan RS yang berlaku untuk meningkatkan mutu pelayanan RS secara berkesinambungan
4
Akreditasi RS
Akreditasi RS 3 tahun
6
Effec$ve 1 January 2011
JOINT COMMISSION INTERNATIONAL ACCREDITATION STANDARDS FOR HOSPITALS
4th Edi$on
Joint Commision Interna$onal
7
Effective 1 January 2013
JOINT COMMISSION INTERNATIONAL
ACCREDITATION STANDARDS FOR
HOSPITALSIncluding Standards for Academic Medical Center Hospitals
4th Edition(Expanded)
8
iii
Contents
Foreword ..........................................................................................................................v
Joint Commission International Standards Subcommittee and Expert Panel ......................vii
Introduction ....................................................................................................................1
Joint Commission International Policies and Procedures......................................................7
Section I: Patient-Centered Standards ....................................................................37International Patient Safety Goals (IPSG)....................................................39Access to Care and Continuity of Care (ACC) ............................................45Patient and Family Rights (PFR)..................................................................61Assessment of Patients (AOP) ......................................................................79Care of Patients (COP) ..............................................................................105Anesthesia and Surgical Care (ASC) ..........................................................117Medication Management and Use (MMU) ................................................127Patient and Family Education (PFE) ..........................................................141
Section II: Health Care Organization Management Standards ............................147Quality Improvement and Patient Safety (QPS) ........................................149Prevention and Control of Infections (PCI) ..............................................167Governance, Leadership, and Direction (GLD)..........................................181Facility Management and Safety (FMS)......................................................197Staff Qualifications and Education (SQE)..................................................213Management of Communication and Information (MCI) ........................233
Section III: Academic Medical Center Hospital Standards ..................................249Medical Professional Education (MPE)......................................................251Human Subject Research Programs (HRP) ................................................257
Glossary ......................................................................................................................265
Index ..........................................................................................................................277
Standar Akreditasi Rumah Sakit
9
Pa$ent-‐Centered Standards
1. Interna$onal Pa$ent Safety Goals (IPSG) 2. Access to Care and Con$nuity of care (ACC) 3. Pa$ent and Family Rights (PFR) 4. Assessment of Pa$ents (AOP) 5. Care of Pa$ents (COP) 6. Anesthesia and Surgical Care (ASC) 7. Medica$on Management and Use (MMU) 8. Pa$ent and Family Educa$on (PFE)
Standar Akreditasi Rumah Sakit
10
Health care organiza$on management standards
1. Quality improvement and Pa$ent Safety (QPS) 2. Preven$on and Control of Infec$ons (PCI) 3. Governance, Leadership, and Direc$on (GLD) 4. Facility Management and Safety (FMS) 5. Staff Qualifica$ons and Educa$on (SQE) 6. Management of Communica$on and Informa$on (MCI)
Standar Akreditasi Rumah Sakit
11
Academic Medical Center Hospital Standards
1. Medical Proffesional Educa$on (MPE) 2. Human Subject Research Programs (HRP)
Standar Akreditasi Rumah Sakit
12
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Bab 3. Asesmen Pasien (AP) Bab 4. Pelayanan Pasien (PP) Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP) Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
13
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien Sasaran II : Peningkatan komunikasi yg efektif Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yg perlu diwaspadai (high-
alert) Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasi Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
IV. Sasaran Milenium Development Goals Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan
Kesehatan Ibu Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB
14
JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI RS
Hari Pertama Waktu Surveior
Manajemen Surveior Medis
Surveior
Keperawatan 08.00 – 08.30 Pembukaan pertemuan
! Perkenalan ! Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 – 09.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi Dir RS tentang Program PMKP & MDGs)
09.30 - 09.45 REHAT KOPI Surveior meminta 1. daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan uk telaah RM Tertutup 2. daftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan tndakan
hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien 09.45 – 12.00 Telaah
dokumen MPO, PMKP,
MFK, TKP, KPS , MKI*
Telaah dokumen
APK, AP, PP, PAB, MKI, KPS *
Telaah dokumen HPK, SKP, PPI, PPK,
MDGs.KPS*, MKI*
12.00 - 12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup ( staf terkait : (PANITIA REKAM MEDIS, DPJP, KEPERAWATAN)
Perencanaan Telusur Pasien 12.30 - 13.30 ISHOMA 13.30 - 14.30 Telusur sistem
manajemen data Telusur MPO
Telusur Individu APK, AP, PP, PAB
Telusur MDGs Telusur HPK, PPK,
SKP, PPI 14.30 - 15.30
15.30 - 16.00 Pertemuan Tim Surveior "
15
Hari Kedua 08.00 – 08.45
Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk
klarifikasi) 08.45 - 09.00
REHAT KOPI
09.00 - 11.00
Telusur MFK Telusur Individu
APK, AP, PP, PAB
Telusur PPK, SKP, PPI
11.00 - 12.00
Telusur MFK
12.00 – 13.00
ISHOMA
13.00 - 14.30
Telusur MFK
Telusur APK, AP, PP, PAB
Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
14.30 - 15.30
Rumah Sakit mempresentasikan tentang : ! FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk
manajemen, Insiden Keselamatan Pasien, dll ! Dihadiri oleh seluruh Surveior
15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2 sejumlah 5, (total 20 file ) utk Telusur KPS
15.30 - 16.00
Pertemuan Tim Surveior
"
16
Hari Ketiga, 08.00 – 09.00
Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk
klarifikasi) 09.00 – 10.00
Wawancara Pimpinan
10.00 – 11.15
Telusur Lanjutan (MKI)
11.15 - 11.30
REHAT KOPI
11.30 – 13.00
Telusur KPS MJ : KPS teknisian medis & non klinis MD : KPS Medis PW : KPS Keperawatan
13.00 – 14.00
ISHOMA
14.00 – 15.00
Penyusunan Laporan
15.00 – 16.00
Exit Conference Penutupan
!
Akreditasi Sebagai Upaya Peningkatan Mutu Berkesinambungan
AKREDITASI
1 2 3 4 5 6 TAHUN
AKREDITASI
Survei Verifikasi
PPS
Survei Verifikasi
Survei Verifikasi
Survei Verifikasi
PPS: Perencanaan Perbaikan Strategis
Djo$ Atmodjo
18
u menetapkan strategi/pendekatan yang akan diambil untuk mengatasi setiap persyaratan yang belum terpenuhi;
u menjelaskan tindakan spesifik yang akan dilakukan RS untuk mencapai hasil sesuai Standar atau EP yang belum terpenuhi;
u menjelaskan metodologi yang akan mencegah terulangnya kembali kesalahan dan menjamin terjadinya perbaikan dari waktu ke waktu, dan
u mengidentifikasi ukuran apa yang akan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari rencana perbaikan itu.
PPS
Djo$ -‐ Atmodjo
Pasal 32 Hak Pasien
q. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana; dan
r. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Djo$ -‐ Atmodjo
Pasal 29
s. melindungi dan memberikan bantuan hukum bagi semua petugas Rumah Sakit dalam melaksanakan tugas
Djo$ -‐ Atmodjo
Pasal 46
Rumah Sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit
25
Adanya kewajiban hukum RS
Bukti legal/hukum
Dokumen
26
Bukti legal/hukum
Dokumen
Termasuk Dokumen Rekam
Medis
27
28
u Regulasi RS u Rekam medis u Dokumen bukti pelaksanaan
Asesmen Informasi Edukasi Informed consent DNR Permintaan pelayanan Pemberian pelayanan Daftar tilik (a.l. save surgery, 7 benar
pemberian obat Dokumen kepegawaian
Standar TKP.2/GLD Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku. Elemen Penilaian TKP.2 1. Pendidikan dan pengalaman senior manajer sesuai dengan persyaratan di
dalam deskripsi posisi. 2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari,
termasuk mereka yang bertanggung jawab yang digambarkan di dalam deskripsi posisi
3. Manajer senior atau direktur mengajukan rekomendasi tentang kebijakan-kebijakan kepada governing body
4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah disetujuinya
5. Manajer senior atau Direktur harus patuh terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku
6. Manajer senior atau Direktur bertindak terhadap laporan dari lembaga pengawasan dan regulator
Standar MFK 1 Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas Elemen penilaian MFK 1
1. Pimpinan rumah sakit mengetahui adanya peraturan perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang berlaku terhadap fasilitas rumah sakit.
2. Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui
3. Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi hasil laporan atau catatan pemeriksaan terhadap kondisi fasilitas
32
KEMENTERIAN KESEHATAN RIDIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN
TAHUN 2012
KEM
ENTER
IAN
KESEH
ATAN
RI
DIR
EKTO
RAT JEN
DER
AL B
INA U
PAYA KESEH
ATAN
DIR
EKTO
RAT B
INA PELAYA
NA
N PEN
UN
JAN
G M
EDIK
D
AN
SAR
AN
A KESEH
ATAN
TAH
UN
2012
PEDOMAN-PEDOMAN TEKNISDI BIDANG BANGUNAN DAN SARANA RUMAH SAKIT
PEDOMAN-PEDOM
AN TEKNISDI BIDANG BANGUNAN DAN SARANA RUM
AH SAKIT
33
PEDOMAN BANGUNAN RS :RUANG OPERASI RUMAH SAKIT
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATANSUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012
34
PEDOMAN BANGUNAN RS :RUANG PERAWATAN INTENSIF
RUMAH SAKIT
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATANSUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012
35
PEDOMAN BANGUNAN RS :RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATANSUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012
36
PERATURAN MENTERI KESEHATANREPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2306/MENKES/PER/XI/2011
TENTANG
PERSYARATAN TEKNIS PRASARANAINSTALASI ELEKTRIKAL RUMAH SAKIT
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATANSUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012
37
PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS : SISTEM INSTALASI GAS MEDIK DAN
VAKUM MEDIK
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATANSUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012
38
PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS :BANGUNAN RUMAH SAKIT YANG AMAN DALAM
SITUASI DARURAT DAN BENCANA
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATANSUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012
39
PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS :KESELAMATAN JIWA PADA BANGUNAN
RUMAH SAKIT
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATANSUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012
40
PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS : SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN AKTIF
RUMAH SAKIT
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATANSUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012
Djo$ -‐ Atmodjo
Badan Pengawas RS Tenaga Pengawas RS
Permenkes – Kepmenkes - Pedoman
UU Rumah Sakit UU Kesehatan
UU Praktik Kedokteran UU Pelayanan Publik
Peraturan Pemerintah Peraturan Presiden
UU Informasi & Transaksi Eloktronik
42
a) Review dan persetujuan atas semua kebijakan dan prosedur oleh pejabat yang berwenang sebelum diterbitkan.
b) Proses dan frekuensi review serta persetujuan berkelanjutan atas kebijakan dan prosedur
c) Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan dan prosedur terkini, dengan versi yang relevan tersedia dimanapun akan digunakan.
d) Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur
Pengendalian dokumen regulasi (MKI 18)
43
e) Pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa dibaca/terbaca
f) Suatu proses pengelolaan kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit.
g) Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku, minimal dalam kurun waktu yang dipersyaratkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, serta memastikan tidak terjadi kesalahan dalam penggunaannya.
h) Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebijakan dan prosedur.
Pengendalian dokumen regulasi
44
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT 2012
NASIONAL
PERATURAN PERUNDANG-‐UNDANGAN
Undang-‐undang Peraturan Pemerintah PMK, KMK Pedoman
RUMAH SAKIT
REGULASI
Kebijakan Pelayanan RS Pedoman/Panduan Pelayanan SPO RKA/RBA
UNIT KERJA
REGULASI (KETENTUAN TERTULIS)
Kebijakan Pelayanan Unit Kerja Pedoman Pengorganisasian Pedoman Pelayanan SPO Program
46
adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
47
Peraturan Direktur Keputusan Direktur Instruksi Direktur Surat Edaran Direktur SPO Perjanjian
48
v Surat Biasa; v Surat Keterangan; v Surat Perintah; v Surat Izin; v Surat Kuasa v Surat Undangan; v Surat Panggilan; v Memorandum; v Pengumuman
NASIONAL
PERATURAN PERUNDANG-‐UNDANGAN
Undang-‐undang Peraturan Pemerintah PMK, KMK Pedoman
RUMAH SAKIT
REGULASI
Kebijakan Pelayanan RS Panduan Pelayanan SPO RKA/RBA
UNIT KERJA
KETENTUAN TERTULIS
Kebijakan Pelayanan Unit Kerja Pedoman Pengorganisasian Pedoman Pelayanan SPO Program
50
ISTILAH PENGERTIAN
Kebijakan Rangkaian konsep dan asas yang menjadi garis besar dan dasar rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan dan cara bertindak
Pedoman Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan; hal pokok yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk, dsb) untuk menentukan atau melaksanakan sesuatu
Panduan (buku) petunjuk
!
Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional adalah :
" Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
" SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi
52
Regulasi Nasional/ Referensi
Regulasi RS: • Kebijakan • Pedoman/ Panduan
• SPO
Djo$ -‐ Atmodjo
54
Regulasi Nasional/ Referensi
Regulasi RS: • Kebijakan • Pedoman/ Panduan
• SPO
56
TATA KELOLA RUMAH SAKIT
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT
PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT DAN PELAYANAN
ETIKA ORGANISASI
57
TATA KELOLA RUMAH SAKIT
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT
UNIT DAN PELAYANAN
PASIEN
58
TATA KELOLA RUMAH SAKIT
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT
UNIT KERJA PELAYANAN
PASIEN
u Struktur organisasi u Nama jabatan u Persyaratan jabatan u Uraian tugas u Penilaian kinerja
59
TATA KELOLA RUMAH SAKIT
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT
Rencana strategis Rencana kerja tahunan
(RKA, RBA) Program
PASIEN
PERENCANAAN RUMAH SAKIT
Organiza$on Finished Goods and Services
RESOURCE INPUT TRANSFORMATION PROCESS
PRODUCT OUTPUTS
InformaMon
Materials
Technology
FaciliMes
Money
People
Work ac$vity
Customer feedback
Organiza$on
( Schermerhorn : Organizational Behaviour, 1997 )
How an organization operates as an open system
Djo$ -‐ Atmodjo
1. Falsafah dan tujuan
2. Administrasi dan Pengelolaan
3. Staf dan Pimpinan
4. Fasilitas dan Peralatan 5. Kebijakan dan Prosedur
6. Pengembangan Staf dan Program Pendidikan
7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu
Resource Input
Transformation process
Output / Outcome
Djo$ -‐ Atmodjo
Pasal 36
Setiap Rumah Sakit harus menyelenggarakan tata kelola Rumah Sakit dan tata kelola klinis yang baik
Djo$ -‐ Atmodjo
Tata kelola rumah sakit yang baik adalah penerapan fungsi-fungsi manajemen rumah sakit yang berdasarkan prinsip-prinsip tranparansi, akuntabilitas, independensi dan responsibilitas, kesetaraan dan kewajaran.
Tata kelola klinis yang baik adalah penerapan fungsi manajemen klinis yang meliputi kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis, risiko klinis berbasis bukti, peningkatan kinerja, pengelolaan keluhan, mekanisme monitor hasil pelayanan, pengembangan profesional, dan akreditasi rumah sakit.
Djo$ -‐ Atmodjo
Resource Input
Transformation Proses
Product Output
³ Indikator Produktivitas ³ Indikator Mutu ³ Indikator Efisiensi ³ Indikator Keuangan
How an organization operates as an open system
Standar
Supaya bisa diukur
Djo$ Atmodjo
Resource Input
Transformation Proses
Product Output
³ Indikator Mutu
How an organization operates as an open system
Djo$ Atmodjo
Fungsi manajemen
u Rencana strategis u Rencana kerja tahunan u Program kerja rumah sakit u Program kerja unit kerja
Djo$ -‐ Atmodjo
Standar TKP. 1 Tanggung jawab pengelola dan akuntabilitasnya digambarkan didalam peraturan internal (bylaws), kebijakan, prosedur atau dokumen serupa yang menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas
dilaksanakan
Elemen Penilaian TKP. 1 1. Struktur organisasi dan tata kelola (SOTK) diuraikan tertulis dalam
dokumen dan mereka yang bertanggung jawab untuk memimpin dan mengelola di identifikasi dengan jabatan atau nama
2. Tata kelola, tanggung jawab dan akuntabilitasnya dimuat dalam dokumen ini
3. Dokumen menjelaskan bagaimana kinerja yang memimpin dan para manajer dievaluasi dengan kriteria tertentu
4. Ada dokumentasi penilaian kinerja dari unit pimpinan setiap tahun.
Standar TKP 1.1. Mereka yang bertanggung jawab memimpin, menyampaikan kepada masyarakat secara terbuka misi organisasi yang disetujuinya
Elemen Penilaian TKP 1.1. 1. Mereka yang bertanggung jawab memimpin, menyetujui misi
rumah sakit 2. Mereka yang bertanggung jawab mempimpin, menjamin adanya
review berkala terhadap misi rumah sakit 3. Mereka yang bertanggung jawab memimpin, menyampaikan ke
masyarakat misi rumah sakit secara terbuka
Djo$ -‐ Atmodjo
Pasal 33
Organisasi Rumah Sakit paling sedikit terdiri atas Kepala Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan keuangan.
" Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien
" Panitia Etik dan Disiplin RS
" Panitia Farmasi & Terapi
" Panitia Rekam Medis " Panitia K3 " Panitia PPI RS " Panitia TB " Panitia PONEK
Djo$ -‐ Atmodjo
" Subkom Kredensial " Subkom Mutu Profesi " Subkom Etika dan Disiplin
Permenkes 755/2011
Djo$ -‐ Atmodjo
Djo$ -‐ Atmodjo
74
Kinerja Rumah Sakit Kinerja Unit Kerja Kinerja Pimpinan Rumah Sakit Kinerja Manajer Rumah Sakit Kinerja Tenaga Kesehatan pemberi
asuhan
Djo$ -‐ Atmodjo
" Pedoman Organisasi Rumah Sakit " Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit " Pedoman Keselamatan Pasien " Program Penanggulangan Bencana (Disaster Plan) " Hospital Bylaws (Corporate Bylaws) " Peraturan Kepegawaian ( Kesepakatan Kerja Bersama ) " Pedoman Penyusunan Anggaran Rumah Sakit " Rencana Strategis " Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan ( RBA / RKA ) " Perhitungan unit cost " Ketentuan tarip rumah sakit " Ketentuan tertulis tentang pertemuan formal (rapat) " Informasi pelayanan " Tata tertib rumah sakit " Hak dan kewajiban pasien, dokter, rumah sakit " Medikolegal dan etik " Kerjasama dengan pihak ketiga
Djo$ -‐ Atmodjo
Resource Input
Transformation Proses
Product Output
³ Indikator Mutu
How an organization operates as an open system
Djo$ Atmodjo
Fungsi manajemen
Djo$ -‐ Atmodjo
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi KARS 2009
Jenis dan macam dokumen dikelompokkan: Kebijakan Pedoman Prosedur Program Bukti tertulis kegiatan Dokumen pendukung lainnya: sertifikat
pelatihan, sertifikat ijin, kaliberasi, dll.
Djo$ -‐ Atmodjo
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi KARS 2009
Jenis dan macam dokumen dikelompokkan: Kebijakan Pedoman pengorganisasian Pedoman pelayanan Prosedur Program Bukti tertulis kegiatan Dokumen pendukung lainnya: sertifikat
pelatihan, sertifikat ijin, kaliberasi, dll.
" Kebijakan pelayanan " Pedoman pengorganisasian
u Struktur organisasi u Uraian tugas u Persyaratan jabatan u Pola ketenagaan u Penilaian kinerja
" Pedoman Pelayanan " SPO " Program ( Rencana Kerja Tahunan ) " Bukti pelaksanaan " Laporan bulanan " Rapat " Orientasi " Pelatihan
" Kerangka acuan / TOR " Bukti kegiatan (jadwal, tanda tangan kehadiran) " Pre test dan Post test " Laporan kegiatan
Djo$ -‐ Atmodjo
PROGRAM
Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka Acuan Program (TOR) dan tidak boleh hanya berbentuk time table
Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan Direktur RS Format program :
v Pendahuluan v Latar belakang v Tujuan umum dan tujuan khusus v Kegiatan pokok dan rincian kegiatan v Cara melaksanakan kegiatan v Sasaran v Jadwal pelaksanaan kegiatan v Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan v Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Djo$ -‐ Atmodjo
Rencana Kegiatan Jan Feb Mrt Apr
Produk$vitas
SDM :
-‐ Orientasi Sesuai kebutuhan
-‐ Pela$han
= Eksternal Sesuai kebutuhan
= Internal x
Mutu x x x x
Keselamatan pasien x x x x
³ Survei kepuasan ³ Indikator Mutu :
" Indikator Klinik " Indikator Mutu Yan
³ I K P : " K T D : Sentinel Event " K T C " K N C " K P C
Pedoman Pelayanan
Input Proses Output/ Outcome
S P O
Kebijakan pelayanan
Pedoman Pengorganisasian
Tatalaksana
• Standar SDM
• Standar Fasilitas
Peraturan dan perundangan Pedoman
³ Survei kepuasan ³ Indikator Mutu :
" Indikator Klinik " Indikator Mutu Yan
³ I K P : " K T D K T C " K N C K P C
Input Proses Output/ Outcome
¤ Laporan ¤ Rapat
³ SDM ³ Fasilitas ³ Produktivitas
Tindak lanjut
Setiap bulan
Djo$ -‐ Atmodjo
LINGKUP MANAJEMEN SDM
" Perencanaan SDM
" Uraian Pekerjaan
" Rekrutmen dan seleksi
" Pelatihan dan pengembangan
" Penilaian karya
" Balas jasa
4 TAHAP PERENCANAAN SDM
1. Evaluasi SDM yang ada dalam organisasi 2. Memperkirakan kebutuhan 3. Memperkirakan sumber-sumber SDM 4. Menentukan cara-cara memenuhi kebutuhan SDM
88
Diterima
Perjanjian
Djo$ -‐ Atmodjo
(3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan Rumah Sakit, standar prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien.
Pasal 13
90
Pasal 23
(1) Tenaga kesehatan berwenang untuk m e n y e l e n g g a r a k a n p e l a y a n a n kesehatan.
( 2 ) S t a n d a r p e l a y a n a n k e s e h a t a n sebagaimana dimaksud pada ayat (1) d i lakukan sesuai dengan bidang keahlian yang dimiliki.
(3) Dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan, tenaga kesehatan wajib memiliki izin dari pemerintah.
Yang dimaksud dengan standar profesi adalah : " batasan kemampuan (capacity) meliputi
pengetahuan (knowledge), keterampilan (skill), dan sikap profesional (professional attitude) yang minimal harus dikuasai oleh seorang individu untuk dapat melakukan kegiatan profesionalnya pada masyarakat secara mandiri
" yang dibuat oleh organisasi profesi
PROFESI TENAGA KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN PELAYANAN
Work activity
" Standar Profesi " Standar Fasilitas Kendali mutu
Kendali biaya Standar Pelayanan RS
Standar Prosedur Operasional
93
Kode untuk Nakes : 1. Kompeten sepenuhnya. 2. Memerlukan supervisi. 3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar
kompetensinya. Kode untuk Mitra Bestari : 1. Disetujui berwenang penuh. 2. Disetujui di bawah supervisi. 3. Tidak Disetujui, karena belum/bukan
kompetensinya.
94
Kewenangan klinis
Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi
Resusitasi Jantung Paru Dasar (Basic Life Support = BLS)
Resusitasi jantung Paru Lanjut (Advanced Life Support = ALS)
Tindakan Intubasi Endotrakeal (Oral dan Nasal) Tindakan Anestesia Umum
96
u Proses rekrutmen u Proses dan hasil seleksi u Ijasah (dilakukan verifikasi), u Sertifikat kompetensi profesi u Surat tanda registrasi u Surat Penugasan u Uraian tugas, Sasaran Kerja Pegawai
(PNS PP 46/2011) u Surat penugasan klinis u Rincian kewenangan klinis u Riwayat pekerjaan u Catatan pendidikan dan pelatihan u Hasil evaluasi kinerja
97
EVALUASI MUTU PELAYANAN
Indikator yang digunakan untuk mengevaluasi mutu pelayanan adalah :
1. Tingkat kepuasan konsumen : dilakukan dengan survei berupa angket atau wawancara langsung.
2. Dimensi waktu : lama pelayanan diukur dengan waktu (yang telah ditetapkan)
3. Prosedur tetap : Untuk menjamin mutu pelayanan sesuai standar yang telah ditetapkan.
99
Required clinical monitoring includes structure, process, or outcomes data selected by the leaders on the following 11 clinical areas:
1. Pa$ent assessments 2. Laboratory services 3. Radiology and diagnos$c imaging services 4. Surgical procedures 5. An$bio$c and other medica$on use 6. Medica$on errors and near misses 7. Anesthesia and seda$onuse 8. Use of blood and blood products 9. Availability, content, and use of pa$ent records 10. Infec$on preven$on and control, surveillance, and repor$ng 11. Clinical research
Pemilihan indikator yang terkait dng area klinis melipuM : 1. asesmen pasien; 2. pelayanan laboratorium 3. pelayanan radiologi dan diagnos$c imaging; 4. prosedur bedah; 5. penggunaan anMbioMka dan obat lainnya; 6. kesalahan medikasi (medica(on error) dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC); 7. penggunaan anestesi dan sedasi; 8. penggunaan darah dan produk darah; 9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien; 10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan
pelaporan; 11. riset klinis.
dr Luwi -‐ PMKP 14 Jan 100
INDIKATOR AREA KLINIS
• Ada 11 area klinis à minimal ada 11
indikator untuk area klinis
• Tetapkan indikator akan yang akan
dinilai è proses, prosedur dan hasil
• Indikator yg dipilih didukung dengan
data evidence based
• Tetapkan metode pegukurannya &
frekuensi penilaiannya
102
• Acute myocardial infarction • Heart failure • Stroke • Children’s asthma care • Hospital-based inpatient psychiatric
service • Nursing-sensitive care • Perinatal care • Pneumonia • Surgical care improvement project • Venous thromboembolism
103
Required managerial monitoring includes structure, process, or outcomes data selected by the leaders on the following managerial areas:
a. the procurement of rou$nely required supplies and medica$ons essen$al to meet pa$ent needs
b. repor$ng of ac$vi$es as required by law and regula$on
c. risk management d. u$liza$on management e. pa$ent and family expecta$ons and sa$sfac$on f. staff expecta$ons and sa$sfac$on g. pa$ent demographics and clinical diagnoses h. financial management i. preven$on and control of events that jeopardize
the safety of pa$ents, families, and staff
Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi : a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien; (IAM 1) b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan; (IAM 2) c. manajemen risiko; (IAM 3) d. manajemen penggunaan sumber daya; (IAM 4) e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; (IAM 5) f. harapan dan kepuasan staf; (IAM 6) g. demografi pasien dan diagnosis klinis; (IAM 7) h. manajemen keuangan; (IAM 8) i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. (IAM 9)
dr Luwi -‐ PMKP 14 Jan 104
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
• Ada 9 area manajerial à minimal ada 9 indikator
untuk area manajerial
• Tetapkan indikator akan yang akan dinilai è
proses, prosedur dan hasil
• Indikator yg dipilih didukung dengan data
evidence ibased
• Tetapkan metode pegukurannya & frekuensi
penilaiannya
INDIKATOR KEPATUHAN ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Sasaran I Ketepatan idenMfikasi pasien
Sasaran II Peningkatan komunikasi yang efek$f Sasaran III Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-‐alert)
Sasaran lV Kepas$an tepat-‐lokasi, tepat-‐prosedur, tepat-‐pasien operasi
Sasaran V Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI Pengurangan risiko pasien jatuh
107
Direktur bersama governing body v Menetapkan indikator mutu v Menetapkan indikator utama
108
UNIT KERJA : Instalasi Kamar Bedah
RUANG LINGKUP : Kamar bedah
NAMA INDIKATOR : Angka infeksi luka operasi
DASAR PEMIKIRAN : Operasi bersih yang memenuhi prosedur standard tidak menimbulkan infeksi luka operasi
DEFINISI INDIKATOR : Angka kejadian infeksi luka operasi pada pasien pasca operasi bersih
KRITERIA
Inklusi
Eksklusi
:
:
:
Pasien operasi bersih, termasuk operasi cito
TIPE INDIKATOR : Rate Based
PEMBILANG (Numerator)
: Jumlah pasien infeksi luka operasi bersih
PENYEBUT (Denominator)
: Jumlah seluruh pasien operasi bersih dalam periode waktu yang sama dengan lama perawatan post operatif sama dengan atau lebih dari lima hari
STANDARD : 2 %
KETERANGAN : -
Djo$ -‐ Atmodjo
No. Besaran/Variabel 1 2 3 4 5 6 7 8
1. Jumlah kejadian infeksi jarum infus
2
2. Jumlah pemasangan infus
10
3. Jumlah pasien dengan dekubitus
4. Jumlah pasien $rah baring total
5. Jumlah infeksi luka operasi
6. Jumlah operasi bersih
Infeksi jarum infus timbul dalam waktu 3 x 24 jam Dekubitus terjadi dalam waktu 2 x 24 jam
Djo$ -‐ Atmodjo
No. Nama Pasien Datang Layani <5’ >5’
1. Tn. A 09.05 09.08 v
2. Ny. B 11.16 11.23 v
3. Nn. C 23.10 23.12 v
Jumlah
Response time gawat darurat < 5 menit
Masalah ?
Cause and Effect ( Fish Bone) Diagram
Masalah
Lingkungan SDM Fasilitas
Pelanggan Prosedur
Djoti - Atmodjo
Siklus PDCA
Action
Check
Plan
Do
(1) Menentukan Tujuan dan sasaran
(2) Menetapkan Metode untuk Mencapai tujuan
Menyelenggarakan pendidikan dan latihan (3)
(4) Melaksanakan Pekerjaan
(6) Mengambil tindakan yang tepat
(5) Memeriksa akibat pelaksanaan
Djo$ -‐ Atmodjo
Plan Do
Corrective Action
Check Action
Follow-up
Improvement
Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle
dr Luwi -‐ PMKP 14 Jan 115
• Carry out plan • Docoment
problems and observa$ons
• Begin analysis
• Compare analysis of data
• Compare data to predic$on
• Summarise what wass learned
• Obyec$ve • Ques$ons/Predic$ons • Plan to carry out cycle (Who, what, where and when)
• What changes are to be made
• Next cycle
ACT PLAN
DO STUDY
Analisis Matriks Grading Risiko Penilaian matriks risiko bertujuan untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya. a. Dampak Penilaian dampak adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai $dak ada cedera sampai meninggal.
b. Probabilitas / Frekuensi / Likelihood Penilaian $ngkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi
Penilaian Dampak Klinis/Konsekuensi/
Severity
Tingkat Risiko
Deskripsi Dampak
1. Tidak signifikan
Tidak ada cedera
2. Minor Ø Cedera ringan, misal : luk robek Ø Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderat Ø Cedera sedang, misal Luka robek Ø Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan penyakit
Ø Setiap kasus yang memperpanjang perawatan 4 Mayor Ø Cedera luas / berat, misal Cacad, lumpuh
Ø Kehilangan fungsi motorik / sensorik atau psikologis atau intelektual (irreversibel) tidak berhubungan dengan penyakit
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan penyakit
Penilaian Probabilitas/Frekuensi
Tingkat Risiko DESKRIPSI
1 Sangat jarang / Rare (>5tahun / kali)
2 Jarang / Unlikely (> 2-5tahun/kali)
3 Mungkin / Possible (1-2 tahun/kali)
4 Sering / Likely (Beberapa kali / tahun)
5 Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu / Bulan )
SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY
Tindakan sesuai Tingkat dan Bands Risiko
Probabilitas Tidak significant 1
Minor 2
Moderat 3
Mayor 4
Katastropik 5
Sangat sering terjadi (Map minggu/bulan) 5
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Sering terjadi (beberapa kali/tahun) 4
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Mungkin terjadi ( 1-‐ <2 x/tahun) 3
Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Jarang terjadi (>2-‐<5kali/tahun 2
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
Sangat jarang terjadi (>5x/tahun) 1
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
Level / bands Tindakan Ekstrim (sangat Mnggi) Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan Mndakan segera, perhaMan sampai ke
direktur
High (Mnggi) Risiko Mnggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji, dengan deMl dan perlu Mndakan segera serta membutuhkan perhaMan top manajemen
Moderate (sedang) Risiko sedang, dilakukan invesMgasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer / pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko
Low (rendah) Risiko rendah. Dilakukan invesMgasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur ruMn
Manajemen Risiko Dampak Risiko RS
Aspek (Nilai)
Sangat ringan (1)
Ringan (2)
Sedang (3 )
Berat ( 4)
Sangat berat (5)
Keuangan Sd Rp 10 Juta >Rp 10 Juta sd Rp 50 Juta
>Rp 50 Juta sd Rp 100 Juta
>Rp 100 Juta sd Rp 1 milyar
>Rp 1 Milyar
Keselamatan & Kesehatan
Cidera $dak serius/minor misalnya: lecet, luka kecil, hanya perlu penanganan P3K.
Menyebabkan cidera/penyakit yang memerlukan perawatan medis lebih dari 7 hari dan dapat disembuhkan
Menyebabkan cidera serius seper$ cacat atau kehilangan anggota tubuh permanen, menyebabkan penyakit yang memerlukan perawatan medis lebih dari 7 hari dan dapat disembuhkan
Menyebabkan satu kema$an, memperberat atau menambah penyakit pada pasien atau karyawan, menyebabkan penyakit yang bersifat kronis atau permanen (HIV, Hepa$$s, Keganasan, Tuli, gangguan fungsi organ menetap)
Beberapa kema$an dan menyebabkan penyakit yang bersifat komunitas/endemik pada karyawan atau pasien
Operasional Pelayanan $dak terhambat
Pelayanan terhambat kurang dari 30 menit
Pelayanan terhambat lebih dari 30 menit
Sebagian proses berhen$ dan pelayanan terhambat hingga lebih dari 1 hari
Berhen$ total
Keluhan pelanggan
Adanya keluhan yang disampaikan secara lisan
Adanya keluhan tertulis sebanyak > 5 kasus dalam sebulan
Adanya keluhan tertulis dan tuntutan pasien < RP 10 juta
Adanya keluhan tertulis dan tuntutan pasien Rp 10 juta sd Rp 50 juta
Adanya keluhan tertulis dan tuntutan pasien > Rp 1 Milyar
Kriteria Skor Risiko RS
Skor Kriteria Keterangan
20 – 25 Sangat Mnggi Hen$kan kegiatan dan perlu perha$an manajemen puncak.
14 – 16 Tinggi Perlu mendapat perha$an dari manjemen puncak dan $ndakan perbaikan segera di lakukan.
10 – 13 Menengah Lakukan perbaikan secepatnya dan $dak diperlukan keterlibatan pihak manajemen puncak.
5 – 9 Rendah Tindakan perbaikan dapat dijadwalkan kemudian dan penanganan cukup dilakukan dengan prosedur yang ada
1 -‐ 3 Rendah Risiko dapat diterima
Opsi Perlakuan Risiko Klasifikasi Jenis Pengendalian
Menghindari risiko 1 2
Menghen$kan kegiatan Tidak melakukan kegiatan
Mengurangi risiko 1 2 3 4
Membuat Kebijakan/SPO (pembuatan dan pembaruan prosedur, standar dan check-‐list); Menggan$ atau membeli alat; Mengembangkan sistem informasi (IT), pela$han penyegaran bagi personil, seminar, pembahasan kasus; Melaksanakan prosedur (pengadaan, perbaikan dan pemeliharaan bangunan dan instrumen yang sesuai dengan persyaratan; pengadaan bahan habis pakai sesuai dengan prosedur dan persyaratan.
Mentransfer risiko 1 2
Asuransi Alih dayakan pekerjaan
Menerima risiko
Skrining
Asesmen
Rencana asuhan
Edukasi
SPO Yan Dok
Rencana pulang
Hak pasien
MPO
MFK
MKI PPI KPS TKP
APK AP PP
PPK
PAB
PMKP
SKP
Triase
Registrasi
125
126
Pendidikan Pasien dan Keluarga
Mekanisme dan struktur edukasi yang diorganisir Asesmen kebutuhan edukasi Komunikasi Yang Efek$f dalam pemberian edukasi dan informasi
Bahan Materi Edukasi
Verifikasi pemahaman edukasi pasien dan atau keluarga Informed consent Par$sipasi pasien dan keluarga dalam pelayanan
Sumber komunitas yang mendukung promosi kesehatan berkelanjutan
127
Standar dan Elemen Penilaian
Standard
Elemen Penilaian (EP)
MKI 21 109
PPK 6 28
MDGs 3 19
Jumlah Total 323 1237
128
Aspek medikolegal hubungan antara dokter-pasien ada 2 hal yang perlu mendapat perhatian, yaitu:
1. Komunikasi antara dokter dengan pasien 2. Persetujuan tindakan kedokteran
Yang sering mengundang timbulnya masalah antara dokter dengan pasien.
129
Regulasi Nasional/ Referensi
Regulasi RS: • Kebijakan • Pedoman/ Panduan
• SPO
130
Terla$h
Komunikasi
Edukasi
Verifikasi
Edukator
i. mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya;
j. mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
Pasal 38
(1) Setiap Rumah Sakit harus menyimpan rahasia kedokteran. (2) Rahasia kedokteran sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
hanya dapat dibuka untuk kepentingan kesehatan pasien, untuk pemenuhan permintaan aparat penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, atas persetujuan pasien sendiri, atau berdasarkan ketentuan peraturan perundang- undangan.
136
137
138
Gambaran Umum
q Nation political commitment 189 negara à Indonesia menandatangani kesepakatan pembangunan MDGs (tahun 2000)
q Tujuan mempercepat pembangunan manusia dan pemberantasan kemiskinan
8 MISI MDGs
8 MISI MDGs
Elemen Penilaian SMDG I
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana PONEK
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program PONEK termasuk pelaporannya
3. Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan PONEK
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit
5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar
6. Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
Djo$ -‐ Atmodjo
u Renstra, RKA dan Program u Pembentukan tim u Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan:
Rawat gabung u Pelayanan asi eksklusif/IMD u Pelayanan metode kanguru u SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK u Pelaporan
¤ Angka keterlambatan operasi sc ( > 30 menit ) ¤ Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
Elemen Penilaian SMDGs II
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya
3. Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Sakit
5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar
6. Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
7. Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan
Djo$ -‐ Atmodjo
u Renstra, RKA dan Program u Pembentukan tim u Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan PPI u SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan HIV/AIDS u Pelaporan pelksanaan pelayanan
¤ VCT (Voluntary Counseling and Testing). ¤ ART (Antitetroviral Therapy). ¤ PMCT (Prevention Mother to Child Transmision) ¤ Infeksi Oportunistik (OI) ¤ Pelayanan penunjang
Elemen Penilaian SMDGs III
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana
pelayanan DOTS TB
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya
3. Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan standar
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah Sakit
5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar
6. Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Djo$ -‐ Atmodjo
u Renstra, RKA dan Program u Pembentukan tim u Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan PPI-TB u SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan TB u Pelaporan
¤ Angka pemeriksaan mikroskopik dahak, ¤ Menurunnya angka drop out, ¤ Angka kesalahan baca laboratorium ( <5% ), ¤ Angka konversi,
Djo$ -‐ Atmodjo
150
151
152
Djo$ -‐ Atmodjo