Survei Akreditasi Versi 2012

153
Djoti Atmodjo

description

Akreditasi Rumah Sakit

Transcript of Survei Akreditasi Versi 2012

Page 1: Survei Akreditasi Versi 2012

Djoti Atmodjo

Page 2: Survei Akreditasi Versi 2012

Djo$  -­‐  Atmodjo  

Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala mInimal 3 (tiga) tahun sekali

UU  Nomor  44  Tahun  2009  tentang  Rumah  Sakit  

Pasal  40  :  

Page 3: Survei Akreditasi Versi 2012

Djo$  -­‐  Atmodjo  

Pengakuan oleh lembaga independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri setelah dinilai bahwa RS itu memenuhi Standar Pelayanan RS yang berlaku untuk meningkatkan mutu pelayanan RS secara berkesinambungan

Page 4: Survei Akreditasi Versi 2012

4  

Akreditasi RS

Akreditasi RS 3 tahun

Page 5: Survei Akreditasi Versi 2012
Page 6: Survei Akreditasi Versi 2012

6  

Effec$ve  1  January  2011  

JOINT  COMMISSION  INTERNATIONAL  ACCREDITATION  STANDARDS  FOR  HOSPITALS    

4th  Edi$on  

Joint  Commision  Interna$onal  

Page 7: Survei Akreditasi Versi 2012

7  

Effective 1 January 2013

JOINT COMMISSION INTERNATIONAL

ACCREDITATION STANDARDS FOR

HOSPITALSIncluding Standards for Academic Medical Center Hospitals

4th Edition(Expanded)

Page 8: Survei Akreditasi Versi 2012

8  

iii

Contents

Foreword ..........................................................................................................................v

Joint Commission International Standards Subcommittee and Expert Panel ......................vii

Introduction ....................................................................................................................1

Joint Commission International Policies and Procedures......................................................7

Section I: Patient-Centered Standards ....................................................................37International Patient Safety Goals (IPSG)....................................................39Access to Care and Continuity of Care (ACC) ............................................45Patient and Family Rights (PFR)..................................................................61Assessment of Patients (AOP) ......................................................................79Care of Patients (COP) ..............................................................................105Anesthesia and Surgical Care (ASC) ..........................................................117Medication Management and Use (MMU) ................................................127Patient and Family Education (PFE) ..........................................................141

Section II: Health Care Organization Management Standards ............................147Quality Improvement and Patient Safety (QPS) ........................................149Prevention and Control of Infections (PCI) ..............................................167Governance, Leadership, and Direction (GLD)..........................................181Facility Management and Safety (FMS)......................................................197Staff Qualifications and Education (SQE)..................................................213Management of Communication and Information (MCI) ........................233

Section III: Academic Medical Center Hospital Standards ..................................249Medical Professional Education (MPE)......................................................251Human Subject Research Programs (HRP) ................................................257

Glossary ......................................................................................................................265

Index ..........................................................................................................................277

Page 9: Survei Akreditasi Versi 2012

Standar Akreditasi Rumah Sakit

9  

Pa$ent-­‐Centered  Standards  

1. Interna$onal  Pa$ent  Safety  Goals  (IPSG)  2. Access  to  Care  and  Con$nuity  of  care  (ACC)  3. Pa$ent  and  Family  Rights  (PFR)  4. Assessment  of  Pa$ents  (AOP)  5. Care  of  Pa$ents  (COP)  6. Anesthesia  and  Surgical  Care  (ASC)  7. Medica$on  Management  and  Use  (MMU)  8. Pa$ent  and  Family  Educa$on  (PFE)  

Page 10: Survei Akreditasi Versi 2012

Standar Akreditasi Rumah Sakit

10  

Health  care  organiza$on  management  standards  

1. Quality  improvement  and  Pa$ent  Safety  (QPS)  2. Preven$on  and  Control  of  Infec$ons  (PCI)  3. Governance,  Leadership,  and  Direc$on  (GLD)  4. Facility  Management  and  Safety  (FMS)  5. Staff  Qualifica$ons  and  Educa$on  (SQE)  6. Management  of  Communica$on  and  Informa$on  (MCI)  

Page 11: Survei Akreditasi Versi 2012

Standar Akreditasi Rumah Sakit

11  

Academic  Medical  Center  Hospital  Standards  

1. Medical  Proffesional  Educa$on  (MPE)  2. Human  Subject  Research  Programs  (HRP)  

Page 12: Survei Akreditasi Versi 2012

Standar Akreditasi Rumah Sakit

12  

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Bab 3. Asesmen Pasien (AP) Bab 4. Pelayanan Pasien (PP) Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit  Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP) Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

Page 13: Survei Akreditasi Versi 2012

13  

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien Sasaran II : Peningkatan komunikasi yg efektif Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yg perlu diwaspadai (high-

alert) Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien

operasi Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh

IV. Sasaran Milenium Development Goals Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan

Kesehatan Ibu Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB

Page 14: Survei Akreditasi Versi 2012

14  

JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI RS

Hari Pertama Waktu Surveior

Manajemen Surveior Medis

Surveior

Keperawatan 08.00 – 08.30 Pembukaan pertemuan

! Perkenalan ! Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)

08.30 – 09.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs

(Presentasi Dir RS tentang Program PMKP & MDGs)

09.30 - 09.45 REHAT KOPI Surveior meminta 1. daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya,

disiapkan uk telaah RM Tertutup 2. daftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan tndakan

hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien 09.45 – 12.00 Telaah

dokumen MPO, PMKP,

MFK, TKP, KPS , MKI*

Telaah dokumen

APK, AP, PP, PAB, MKI, KPS *

Telaah dokumen HPK, SKP, PPI, PPK,

MDGs.KPS*, MKI*

12.00 - 12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup ( staf terkait : (PANITIA REKAM MEDIS, DPJP, KEPERAWATAN)

Perencanaan Telusur Pasien 12.30 - 13.30 ISHOMA 13.30 - 14.30 Telusur sistem

manajemen data Telusur MPO

Telusur Individu APK, AP, PP, PAB

Telusur MDGs Telusur HPK, PPK,

SKP, PPI 14.30 - 15.30

15.30 - 16.00 Pertemuan Tim Surveior "

Page 15: Survei Akreditasi Versi 2012

15  

Hari Kedua 08.00 – 08.45

Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk

klarifikasi) 08.45 - 09.00

REHAT KOPI

09.00 - 11.00

Telusur MFK Telusur Individu

APK, AP, PP, PAB

Telusur PPK, SKP, PPI

11.00 - 12.00

Telusur MFK

12.00 – 13.00

ISHOMA

13.00 - 14.30

Telusur MFK

Telusur APK, AP, PP, PAB

Telusur HPK, PPK, SKP, PPI

14.30 - 15.30

Rumah Sakit mempresentasikan tentang : ! FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk

manajemen, Insiden Keselamatan Pasien, dll ! Dihadiri oleh seluruh Surveior

15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2 sejumlah 5, (total 20 file ) utk Telusur KPS

15.30 - 16.00

Pertemuan Tim Surveior

"

Page 16: Survei Akreditasi Versi 2012

16  

Hari Ketiga, 08.00 – 09.00

Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk

klarifikasi) 09.00 – 10.00

Wawancara Pimpinan

10.00 – 11.15

Telusur Lanjutan (MKI)

11.15 - 11.30

REHAT KOPI

11.30 – 13.00

Telusur KPS MJ : KPS teknisian medis & non klinis MD : KPS Medis PW : KPS Keperawatan

13.00 – 14.00

ISHOMA

14.00 – 15.00

Penyusunan Laporan

15.00 – 16.00

Exit Conference Penutupan

!

Page 17: Survei Akreditasi Versi 2012

Akreditasi  Sebagai  Upaya  Peningkatan  Mutu  Berkesinambungan  

 AKREDITASI  

1   2   3   4   5   6  TAHUN  

 AKREDITASI  

Survei  Verifikasi  

PPS  

Survei  Verifikasi  

Survei  Verifikasi  

Survei  Verifikasi  

PPS:  Perencanaan  Perbaikan  Strategis  

Djo$  Atmodjo  

Page 18: Survei Akreditasi Versi 2012

18  

u  menetapkan strategi/pendekatan yang akan diambil untuk mengatasi setiap persyaratan yang belum terpenuhi;

u  menjelaskan tindakan spesifik yang akan dilakukan RS untuk mencapai hasil sesuai Standar atau EP yang belum terpenuhi;

u  menjelaskan metodologi yang akan mencegah terulangnya kembali kesalahan dan menjamin terjadinya perbaikan dari waktu ke waktu, dan

u  mengidentifikasi ukuran apa yang akan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari rencana perbaikan itu.

PPS

Page 19: Survei Akreditasi Versi 2012
Page 20: Survei Akreditasi Versi 2012
Page 21: Survei Akreditasi Versi 2012

Djo$  -­‐  Atmodjo  

 

Page 22: Survei Akreditasi Versi 2012

Pasal  32  Hak  Pasien  

q. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana; dan

r.  mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Page 23: Survei Akreditasi Versi 2012

Djo$  -­‐  Atmodjo  

Pasal 29

s.  melindungi   dan   memberikan   bantuan  hukum   bagi   semua   petugas   Rumah  Sakit  dalam  melaksanakan  tugas

Page 24: Survei Akreditasi Versi 2012

Djo$  -­‐  Atmodjo  

Pasal 46

Rumah Sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit

Page 25: Survei Akreditasi Versi 2012

25  

Adanya kewajiban hukum RS

Bukti legal/hukum

Dokumen

Page 26: Survei Akreditasi Versi 2012

26  

Bukti legal/hukum

Dokumen

Termasuk Dokumen Rekam

Medis

Page 27: Survei Akreditasi Versi 2012

27  

Page 28: Survei Akreditasi Versi 2012

28  

u  Regulasi RS u  Rekam medis u  Dokumen bukti pelaksanaan

­  Asesmen ­  Informasi ­  Edukasi ­  Informed consent ­  DNR ­  Permintaan pelayanan ­  Pemberian pelayanan ­  Daftar tilik (a.l. save surgery, 7 benar

pemberian obat ­  Dokumen kepegawaian

Page 29: Survei Akreditasi Versi 2012
Page 30: Survei Akreditasi Versi 2012

Standar TKP.2/GLD Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku.  Elemen Penilaian TKP.2 1. Pendidikan dan pengalaman senior manajer sesuai dengan persyaratan di

dalam deskripsi posisi. 2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari,

termasuk mereka yang bertanggung jawab yang digambarkan di dalam deskripsi posisi

3. Manajer senior atau direktur mengajukan rekomendasi tentang kebijakan-kebijakan kepada governing body

4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah disetujuinya

5. Manajer senior atau Direktur harus patuh terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku

6. Manajer senior atau Direktur bertindak terhadap laporan dari lembaga pengawasan dan regulator

Page 31: Survei Akreditasi Versi 2012

Standar MFK 1 Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas  Elemen penilaian MFK 1

1.  Pimpinan rumah sakit mengetahui adanya peraturan perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang berlaku terhadap fasilitas rumah sakit.

2.  Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui

3.  Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi hasil laporan atau catatan pemeriksaan terhadap kondisi fasilitas

Page 32: Survei Akreditasi Versi 2012

32  

KEMENTERIAN KESEHATAN RIDIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN

TAHUN 2012

KEM

ENTER

IAN

KESEH

ATAN

RI

DIR

EKTO

RAT JEN

DER

AL B

INA U

PAYA KESEH

ATAN

DIR

EKTO

RAT B

INA PELAYA

NA

N PEN

UN

JAN

G M

EDIK

D

AN

SAR

AN

A KESEH

ATAN

TAH

UN

2012

PEDOMAN-PEDOMAN TEKNISDI BIDANG BANGUNAN DAN SARANA RUMAH SAKIT

PEDOMAN-PEDOM

AN TEKNISDI BIDANG BANGUNAN DAN SARANA RUM

AH SAKIT

Page 33: Survei Akreditasi Versi 2012

33  

PEDOMAN BANGUNAN RS :RUANG OPERASI RUMAH SAKIT

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATANSUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN

TAHUN 2012

Page 34: Survei Akreditasi Versi 2012

34  

PEDOMAN BANGUNAN RS :RUANG PERAWATAN INTENSIF

RUMAH SAKIT

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATANSUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN

TAHUN 2012

Page 35: Survei Akreditasi Versi 2012

35  

PEDOMAN BANGUNAN RS :RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATANSUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN

TAHUN 2012

Page 36: Survei Akreditasi Versi 2012

36  

PERATURAN MENTERI KESEHATANREPUBLIK INDONESIA

NOMOR 2306/MENKES/PER/XI/2011

TENTANG

PERSYARATAN TEKNIS PRASARANAINSTALASI ELEKTRIKAL RUMAH SAKIT

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATANSUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN

TAHUN 2012

Page 37: Survei Akreditasi Versi 2012

37  

PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS : SISTEM INSTALASI GAS MEDIK DAN

VAKUM MEDIK

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATANSUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN

TAHUN 2012

Page 38: Survei Akreditasi Versi 2012

38  

PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS :BANGUNAN RUMAH SAKIT YANG AMAN DALAM

SITUASI DARURAT DAN BENCANA

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATANSUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN

TAHUN 2012

Page 39: Survei Akreditasi Versi 2012

39  

PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS :KESELAMATAN JIWA PADA BANGUNAN

RUMAH SAKIT

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATANSUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN

TAHUN 2012

Page 40: Survei Akreditasi Versi 2012

40  

PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS : SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN AKTIF

RUMAH SAKIT

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATANSUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN

TAHUN 2012

Page 41: Survei Akreditasi Versi 2012

Djo$  -­‐  Atmodjo  

Badan  Pengawas  RS   Tenaga  Pengawas  RS  

Permenkes – Kepmenkes - Pedoman

UU Rumah Sakit UU Kesehatan

UU Praktik Kedokteran UU Pelayanan Publik

Peraturan Pemerintah Peraturan Presiden

UU Informasi & Transaksi Eloktronik

Page 42: Survei Akreditasi Versi 2012

42  

a)  Review dan persetujuan atas semua kebijakan dan prosedur oleh pejabat yang berwenang sebelum diterbitkan.

b)  Proses dan frekuensi review serta persetujuan berkelanjutan atas kebijakan dan prosedur

c)  Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan dan prosedur terkini, dengan versi yang relevan tersedia dimanapun akan digunakan.

d)  Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur

Pengendalian dokumen regulasi (MKI 18)

Page 43: Survei Akreditasi Versi 2012

43  

e)  Pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa dibaca/terbaca

f)  Suatu proses pengelolaan kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit.

g)  Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku, minimal dalam kurun waktu yang dipersyaratkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, serta memastikan tidak terjadi kesalahan dalam penggunaannya.

h)  Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebijakan dan prosedur.

Pengendalian dokumen regulasi

Page 44: Survei Akreditasi Versi 2012

44  

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT 2012

Page 45: Survei Akreditasi Versi 2012

NASIONAL  

PERATURAN  PERUNDANG-­‐UNDANGAN    

Undang-­‐undang  Peraturan  Pemerintah  PMK,  KMK  Pedoman  

RUMAH  SAKIT  

REGULASI  

Kebijakan  Pelayanan  RS  Pedoman/Panduan  Pelayanan    SPO  RKA/RBA  

UNIT  KERJA  

REGULASI  (KETENTUAN  TERTULIS)    

Kebijakan  Pelayanan  Unit  Kerja  Pedoman  Pengorganisasian  Pedoman  Pelayanan  SPO  Program  

Page 46: Survei Akreditasi Versi 2012

46  

adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.

Page 47: Survei Akreditasi Versi 2012

47  

­  Peraturan Direktur ­  Keputusan Direktur ­  Instruksi Direktur ­  Surat Edaran Direktur ­  SPO ­  Perjanjian

Page 48: Survei Akreditasi Versi 2012

48  

v  Surat Biasa; v  Surat Keterangan; v  Surat Perintah; v  Surat Izin; v  Surat Kuasa v  Surat Undangan; v  Surat Panggilan; v  Memorandum; v  Pengumuman

Page 49: Survei Akreditasi Versi 2012

NASIONAL  

PERATURAN  PERUNDANG-­‐UNDANGAN    

Undang-­‐undang  Peraturan  Pemerintah  PMK,  KMK  Pedoman  

RUMAH  SAKIT  

REGULASI  

Kebijakan  Pelayanan  RS  Panduan  Pelayanan    SPO  RKA/RBA  

UNIT  KERJA  

KETENTUAN  TERTULIS    

Kebijakan  Pelayanan  Unit  Kerja  Pedoman  Pengorganisasian  Pedoman  Pelayanan  SPO  Program  

Page 50: Survei Akreditasi Versi 2012

50  

ISTILAH PENGERTIAN

Kebijakan Rangkaian konsep dan asas yang menjadi garis besar dan dasar rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan dan cara bertindak

Pedoman Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan; hal pokok yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk, dsb) untuk menentukan atau melaksanakan sesuatu

Panduan (buku) petunjuk

!

Page 51: Survei Akreditasi Versi 2012

Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional adalah :

" Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

"   SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi

Page 52: Survei Akreditasi Versi 2012

52  

Regulasi  Nasional/  Referensi  

Regulasi  RS:  •  Kebijakan  •  Pedoman/  Panduan  

•  SPO  

Page 53: Survei Akreditasi Versi 2012

Djo$  -­‐  Atmodjo  

Page 54: Survei Akreditasi Versi 2012

54  

Regulasi  Nasional/  Referensi  

Regulasi  RS:  •  Kebijakan  •  Pedoman/  Panduan  

•  SPO  

Page 55: Survei Akreditasi Versi 2012
Page 56: Survei Akreditasi Versi 2012

56  

TATA KELOLA RUMAH SAKIT

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT

PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT DAN PELAYANAN

ETIKA ORGANISASI

Page 57: Survei Akreditasi Versi 2012

57  

TATA KELOLA RUMAH SAKIT

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT

UNIT DAN PELAYANAN

PASIEN

Page 58: Survei Akreditasi Versi 2012

58  

TATA KELOLA RUMAH SAKIT

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT

UNIT KERJA PELAYANAN

PASIEN

u  Struktur organisasi u  Nama jabatan u  Persyaratan jabatan u  Uraian tugas u  Penilaian kinerja

Page 59: Survei Akreditasi Versi 2012

59  

TATA KELOLA RUMAH SAKIT

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT

­ Rencana strategis ­ Rencana kerja tahunan

(RKA, RBA) ­ Program

PASIEN

PERENCANAAN RUMAH SAKIT

Page 60: Survei Akreditasi Versi 2012

Organiza$on  Finished  Goods  and  Services  

RESOURCE  INPUT   TRANSFORMATION  PROCESS  

PRODUCT  OUTPUTS  

InformaMon  

Materials  

Technology  

FaciliMes  

Money  

People  

Work  ac$vity  

Customer  feedback  

Organiza$on  

( Schermerhorn : Organizational Behaviour, 1997 )

How an organization operates as an open system

Page 61: Survei Akreditasi Versi 2012

Djo$  -­‐  Atmodjo  

1.  Falsafah  dan  tujuan          

2.  Administrasi  dan  Pengelolaan        

3.  Staf  dan  Pimpinan          

4.  Fasilitas  dan  Peralatan  5.  Kebijakan  dan  Prosedur          

6.  Pengembangan  Staf  dan  Program  Pendidikan    

7.  Evaluasi  dan  Pengendalian  Mutu        

Resource Input

Transformation process

Output / Outcome

Page 62: Survei Akreditasi Versi 2012

Djo$  -­‐  Atmodjo  

Pasal 36

Setiap Rumah Sakit harus menyelenggarakan tata kelola Rumah Sakit dan tata kelola klinis yang baik

Page 63: Survei Akreditasi Versi 2012

Djo$  -­‐  Atmodjo  

Tata kelola rumah sakit yang baik adalah penerapan fungsi-fungsi manajemen rumah sakit yang berdasarkan prinsip-prinsip tranparansi, akuntabilitas, independensi dan responsibilitas, kesetaraan dan kewajaran.

Tata kelola klinis yang baik adalah penerapan fungsi manajemen klinis yang meliputi kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis, risiko klinis berbasis bukti, peningkatan kinerja, pengelolaan keluhan, mekanisme monitor hasil pelayanan, pengembangan profesional, dan akreditasi rumah sakit.

Page 64: Survei Akreditasi Versi 2012

Djo$  -­‐  Atmodjo  

Page 65: Survei Akreditasi Versi 2012

Resource Input

Transformation Proses

Product Output

³  Indikator Produktivitas ³  Indikator Mutu ³  Indikator Efisiensi ³  Indikator Keuangan

How an organization operates as an open system

Standar

Supaya bisa diukur

Djo$  Atmodjo  

Page 66: Survei Akreditasi Versi 2012

Resource Input

Transformation Proses

Product Output

³  Indikator Mutu

How an organization operates as an open system

Djo$  Atmodjo  

Fungsi manajemen

u Rencana strategis u Rencana kerja tahunan u Program kerja rumah sakit u Program kerja unit kerja

Page 67: Survei Akreditasi Versi 2012

Djo$  -­‐  Atmodjo  

Page 68: Survei Akreditasi Versi 2012

Standar TKP. 1 Tanggung jawab pengelola dan akuntabilitasnya digambarkan didalam peraturan internal (bylaws), kebijakan, prosedur atau dokumen serupa yang menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas

dilaksanakan

Elemen Penilaian TKP. 1 1. Struktur organisasi dan tata kelola (SOTK) diuraikan tertulis dalam

dokumen dan mereka yang bertanggung jawab untuk memimpin dan mengelola di identifikasi dengan jabatan atau nama

2. Tata kelola, tanggung jawab dan akuntabilitasnya dimuat dalam dokumen ini

3. Dokumen menjelaskan bagaimana kinerja yang memimpin dan para manajer dievaluasi dengan kriteria tertentu

4. Ada dokumentasi penilaian kinerja dari unit pimpinan setiap tahun.

Page 69: Survei Akreditasi Versi 2012

Standar TKP 1.1. Mereka yang bertanggung jawab memimpin, menyampaikan kepada masyarakat secara terbuka misi organisasi yang disetujuinya

 Elemen Penilaian TKP 1.1. 1. Mereka yang bertanggung jawab memimpin, menyetujui misi

rumah sakit 2. Mereka yang bertanggung jawab mempimpin, menjamin adanya

review berkala terhadap misi rumah sakit 3. Mereka yang bertanggung jawab memimpin, menyampaikan ke

masyarakat misi rumah sakit secara terbuka

Page 70: Survei Akreditasi Versi 2012

Djo$  -­‐  Atmodjo  

Pasal 33

Organisasi Rumah Sakit paling sedikit terdiri atas Kepala Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan keuangan.

Page 71: Survei Akreditasi Versi 2012

"  Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien

"  Panitia Etik dan Disiplin RS

"  Panitia Farmasi & Terapi

"  Panitia Rekam Medis "  Panitia K3 "  Panitia PPI RS "  Panitia TB "  Panitia PONEK

Djo$  -­‐  Atmodjo  

"  Subkom Kredensial "  Subkom Mutu Profesi "  Subkom Etika dan Disiplin

Permenkes 755/2011

Page 72: Survei Akreditasi Versi 2012

Djo$  -­‐  Atmodjo  

Page 73: Survei Akreditasi Versi 2012

Djo$  -­‐  Atmodjo  

Page 74: Survei Akreditasi Versi 2012

74  

­ Kinerja Rumah Sakit ­ Kinerja Unit Kerja ­ Kinerja Pimpinan Rumah Sakit ­ Kinerja Manajer Rumah Sakit ­ Kinerja Tenaga Kesehatan pemberi

asuhan

Page 75: Survei Akreditasi Versi 2012

Djo$  -­‐  Atmodjo  

"   Pedoman Organisasi Rumah Sakit "   Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit "   Pedoman Keselamatan Pasien "   Program Penanggulangan Bencana (Disaster Plan) "   Hospital Bylaws (Corporate Bylaws) "   Peraturan Kepegawaian ( Kesepakatan Kerja Bersama ) "   Pedoman Penyusunan Anggaran Rumah Sakit "   Rencana Strategis "   Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan ( RBA / RKA ) "   Perhitungan unit cost "   Ketentuan tarip rumah sakit "   Ketentuan tertulis tentang pertemuan formal (rapat) "   Informasi pelayanan "   Tata tertib rumah sakit "   Hak dan kewajiban pasien, dokter, rumah sakit "   Medikolegal dan etik "   Kerjasama dengan pihak ketiga

Page 76: Survei Akreditasi Versi 2012

Djo$  -­‐  Atmodjo  

Page 77: Survei Akreditasi Versi 2012

Resource Input

Transformation Proses

Product Output

³  Indikator Mutu

How an organization operates as an open system

Djo$  Atmodjo  

Fungsi manajemen

Page 78: Survei Akreditasi Versi 2012

Djo$  -­‐  Atmodjo  

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi KARS 2009

Jenis dan macam dokumen dikelompokkan: ­ Kebijakan ­ Pedoman ­ Prosedur ­ Program ­ Bukti tertulis kegiatan ­ Dokumen pendukung lainnya: sertifikat

pelatihan, sertifikat ijin, kaliberasi, dll.

Page 79: Survei Akreditasi Versi 2012

Djo$  -­‐  Atmodjo  

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi KARS 2009

Jenis dan macam dokumen dikelompokkan: ­ Kebijakan ­ Pedoman pengorganisasian ­ Pedoman pelayanan ­ Prosedur ­ Program ­ Bukti tertulis kegiatan ­ Dokumen pendukung lainnya: sertifikat

pelatihan, sertifikat ijin, kaliberasi, dll.

Page 80: Survei Akreditasi Versi 2012

"   Kebijakan pelayanan "   Pedoman pengorganisasian

u  Struktur organisasi u  Uraian tugas u  Persyaratan jabatan u  Pola ketenagaan u  Penilaian kinerja

"   Pedoman Pelayanan "   SPO "   Program ( Rencana Kerja Tahunan ) "   Bukti pelaksanaan "   Laporan bulanan "   Rapat "   Orientasi "   Pelatihan

"   Kerangka acuan / TOR "   Bukti kegiatan (jadwal, tanda tangan kehadiran) "   Pre test dan Post test "   Laporan kegiatan

Page 81: Survei Akreditasi Versi 2012

Djo$  -­‐  Atmodjo  

PROGRAM  

­ Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka Acuan Program (TOR) dan tidak boleh hanya berbentuk time table

­ Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan Direktur RS ­ Format program :

v  Pendahuluan v  Latar belakang v  Tujuan umum dan tujuan khusus v  Kegiatan pokok dan rincian kegiatan v  Cara melaksanakan kegiatan v  Sasaran v  Jadwal pelaksanaan kegiatan v  Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan v  Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Page 82: Survei Akreditasi Versi 2012

Djo$  -­‐  Atmodjo  

Rencana  Kegiatan   Jan   Feb   Mrt   Apr  

Produk$vitas  

SDM  :  

-­‐  Orientasi   Sesuai  kebutuhan  

-­‐  Pela$han  

     =  Eksternal   Sesuai  kebutuhan  

=  Internal   x  

Mutu   x   x   x   x  

Keselamatan  pasien   x   x   x   x  

Page 83: Survei Akreditasi Versi 2012

³  Survei kepuasan ³  Indikator Mutu :

" Indikator Klinik " Indikator Mutu Yan

³  I K P : " K T D : Sentinel Event " K T C " K N C " K P C

Pedoman Pelayanan

Input Proses Output/ Outcome

S  P  O  

Kebijakan pelayanan

Pedoman Pengorganisasian

Tatalaksana

•  Standar SDM

•  Standar Fasilitas

Peraturan dan perundangan Pedoman

Page 84: Survei Akreditasi Versi 2012

³  Survei kepuasan ³  Indikator Mutu :

" Indikator Klinik " Indikator Mutu Yan

³  I K P : " K T D K T C " K N C K P C

Input Proses Output/ Outcome

¤  Laporan ¤  Rapat

³  SDM ³  Fasilitas ³  Produktivitas

Tindak lanjut

Setiap bulan

Page 85: Survei Akreditasi Versi 2012

Djo$  -­‐  Atmodjo  

Page 86: Survei Akreditasi Versi 2012

LINGKUP MANAJEMEN SDM

" Perencanaan SDM

" Uraian Pekerjaan

" Rekrutmen dan seleksi

" Pelatihan dan pengembangan

" Penilaian karya

" Balas jasa

Page 87: Survei Akreditasi Versi 2012

4 TAHAP PERENCANAAN SDM

1. Evaluasi SDM yang ada dalam organisasi 2. Memperkirakan kebutuhan 3. Memperkirakan sumber-sumber SDM 4. Menentukan cara-cara memenuhi kebutuhan SDM

Page 88: Survei Akreditasi Versi 2012

88  

Diterima

Perjanjian

Page 89: Survei Akreditasi Versi 2012

Djo$  -­‐  Atmodjo  

(3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan Rumah Sakit, standar prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien.

Pasal 13

Page 90: Survei Akreditasi Versi 2012

90  

Pasal 23

(1) Tenaga kesehatan berwenang untuk m e n y e l e n g g a r a k a n p e l a y a n a n kesehatan.

( 2 ) S t a n d a r p e l a y a n a n k e s e h a t a n sebagaimana dimaksud pada ayat (1) d i lakukan sesuai dengan bidang keahlian yang dimiliki.

(3) Dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan, tenaga kesehatan wajib memiliki izin dari pemerintah.

Page 91: Survei Akreditasi Versi 2012

Yang dimaksud dengan standar profesi adalah : " batasan kemampuan (capacity) meliputi

pengetahuan (knowledge), keterampilan (skill), dan sikap profesional (professional attitude) yang minimal harus dikuasai oleh seorang individu untuk dapat melakukan kegiatan profesionalnya pada masyarakat secara mandiri

"   yang dibuat oleh organisasi profesi

Page 92: Survei Akreditasi Versi 2012

PROFESI TENAGA KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN PELAYANAN

Work activity

"   Standar Profesi "   Standar Fasilitas Kendali mutu

Kendali biaya ­ Standar Pelayanan RS

­ Standar Prosedur Operasional

Page 93: Survei Akreditasi Versi 2012

93  

Kode  untuk  Nakes  :  1.  Kompeten  sepenuhnya.    2.  Memerlukan  supervisi.  3.  Tidak  dimintakan  kewenangannya,  karena  diluar  

kompetensinya.    Kode  untuk  Mitra  Bestari  :  1.  Disetujui  berwenang  penuh.    2.  Disetujui  di  bawah  supervisi.    3.  Tidak  Disetujui,  karena  belum/bukan  

kompetensinya.  

Page 94: Survei Akreditasi Versi 2012

94  

Kewenangan  klinis  

Jenis  Pelayanan   Diminta   Rekomendasi  

Resusitasi  Jantung  Paru  Dasar  (Basic  Life  Support  =  BLS)  

Resusitasi  jantung  Paru  Lanjut  (Advanced  Life  Support  =  ALS)  

Tindakan  Intubasi  Endotrakeal  (Oral  dan  Nasal)  Tindakan  Anestesia  Umum  

Page 95: Survei Akreditasi Versi 2012
Page 96: Survei Akreditasi Versi 2012

96  

u  Proses rekrutmen u  Proses dan hasil seleksi u  Ijasah (dilakukan verifikasi), u  Sertifikat kompetensi profesi u  Surat tanda registrasi u  Surat Penugasan u  Uraian tugas, Sasaran Kerja Pegawai

(PNS PP 46/2011) u  Surat penugasan klinis u  Rincian kewenangan klinis u  Riwayat pekerjaan u  Catatan pendidikan dan pelatihan u  Hasil evaluasi kinerja

Page 97: Survei Akreditasi Versi 2012

97  

Page 98: Survei Akreditasi Versi 2012

EVALUASI  MUTU  PELAYANAN  

Indikator yang digunakan untuk mengevaluasi mutu pelayanan adalah :

1.  Tingkat kepuasan konsumen : dilakukan dengan survei berupa angket atau wawancara langsung.

2.  Dimensi waktu : lama pelayanan diukur dengan waktu (yang telah ditetapkan)

3.  Prosedur tetap : Untuk menjamin mutu pelayanan sesuai standar yang telah ditetapkan.

Page 99: Survei Akreditasi Versi 2012

99  

Required  clinical  monitoring  includes  structure,  process,  or  outcomes  data  selected  by  the  leaders  on  the  following  11  clinical  areas:  

1.  Pa$ent  assessments    2.  Laboratory  services    3.  Radiology  and  diagnos$c  imaging  services    4.  Surgical  procedures    5.  An$bio$c  and  other  medica$on  use    6. Medica$on  errors  and  near  misses    7.  Anesthesia  and  seda$onuse    8.  Use  of  blood  and  blood  products    9.  Availability,  content,  and  use  of  pa$ent  records  10.  Infec$on  preven$on  and  control,  surveillance,  and  repor$ng    11.  Clinical  research  

Page 100: Survei Akreditasi Versi 2012

Pemilihan  indikator  yang  terkait  dng  area  klinis  melipuM  :  1.   asesmen  pasien;  2.  pelayanan  laboratorium    3.  pelayanan  radiologi  dan  diagnos$c  imaging;  4.  prosedur  bedah;  5.   penggunaan  anMbioMka  dan  obat  lainnya;  6.  kesalahan   medikasi   (medica(on   error)   dan   Kejadian   Nyaris  

Cedera  (KNC);  7.  penggunaan  anestesi  dan  sedasi;    8.  penggunaan  darah  dan  produk  darah;  9.  ketersediaan,  isi  dan  penggunaan  rekam  medis  pasien;    10.  pencegahan   dan   pengendalian   infeksi,   surveilans   dan  

pelaporan;    11.  riset  klinis.  

dr  Luwi  -­‐  PMKP  14  Jan   100  

Page 101: Survei Akreditasi Versi 2012

INDIKATOR AREA KLINIS

•  Ada 11 area klinis à minimal ada 11

indikator untuk area klinis

•  Tetapkan indikator akan yang akan

dinilai è proses, prosedur dan hasil

•  Indikator yg dipilih didukung dengan

data evidence based

•  Tetapkan metode pegukurannya &

frekuensi penilaiannya

Page 102: Survei Akreditasi Versi 2012

102  

•  Acute myocardial infarction •  Heart failure •  Stroke •  Children’s asthma care •  Hospital-based inpatient psychiatric

service •  Nursing-sensitive care •  Perinatal care •  Pneumonia •  Surgical care improvement project •  Venous thromboembolism

Page 103: Survei Akreditasi Versi 2012

103  

Required  managerial  monitoring  includes  structure,  process,  or  outcomes  data  selected  by  the  leaders  on  the  following  managerial  areas:  

a.  the  procurement  of  rou$nely  required  supplies  and  medica$ons  essen$al  to  meet  pa$ent  needs    

b.  repor$ng  of  ac$vi$es  as  required  by  law  and  regula$on    

c.  risk  management    d.  u$liza$on  management    e.  pa$ent  and  family  expecta$ons  and  sa$sfac$on    f.  staff  expecta$ons  and  sa$sfac$on    g.  pa$ent  demographics  and  clinical  diagnoses    h.  financial  management    i.  preven$on  and  control  of  events  that  jeopardize  

the  safety  of  pa$ents,  families,  and  staff  

Page 104: Survei Akreditasi Versi 2012

Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi : a.  pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk

memenuhi kebutuhan pasien; (IAM 1) b.  pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan

perundang-undangan; (IAM 2) c.  manajemen risiko; (IAM 3) d.  manajemen penggunaan sumber daya; (IAM 4) e.  harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; (IAM 5) f.  harapan dan kepuasan staf; (IAM 6) g.  demografi pasien dan diagnosis klinis; (IAM 7) h.  manajemen keuangan; (IAM 8) i.  pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat

menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. (IAM 9)

dr  Luwi  -­‐  PMKP  14  Jan   104  

Page 105: Survei Akreditasi Versi 2012

INDIKATOR AREA MANAJEMEN

•  Ada 9 area manajerial à minimal ada 9 indikator

untuk area manajerial

•  Tetapkan indikator akan yang akan dinilai è

proses, prosedur dan hasil

•  Indikator yg dipilih didukung dengan data

evidence ibased

•  Tetapkan metode pegukurannya & frekuensi

penilaiannya

Page 106: Survei Akreditasi Versi 2012

INDIKATOR  KEPATUHAN  ENAM  SASARAN  KESELAMATAN  PASIEN  

Sasaran  I   Ketepatan  idenMfikasi  pasien  

Sasaran  II Peningkatan  komunikasi  yang  efek$f Sasaran  III Peningkatan  keamanan  obat  yang  perlu  

diwaspadai  (high-­‐alert)

Sasaran  lV Kepas$an  tepat-­‐lokasi,  tepat-­‐prosedur,  tepat-­‐pasien  operasi

Sasaran  V Pengurangan  risiko  infeksi  terkait  pelayanan  kesehatan

Sasaran  VI Pengurangan  risiko  pasien  jatuh

Page 107: Survei Akreditasi Versi 2012

107  

Direktur bersama governing body v  Menetapkan indikator mutu v  Menetapkan indikator utama

Page 108: Survei Akreditasi Versi 2012

108  

UNIT KERJA : Instalasi Kamar Bedah

RUANG LINGKUP : Kamar bedah

NAMA INDIKATOR : Angka infeksi luka operasi

DASAR PEMIKIRAN : Operasi bersih yang memenuhi prosedur standard tidak menimbulkan infeksi luka operasi

DEFINISI INDIKATOR : Angka kejadian infeksi luka operasi pada pasien pasca operasi bersih

KRITERIA

Inklusi

Eksklusi

:

:

:

Pasien operasi bersih, termasuk operasi cito

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator)

: Jumlah pasien infeksi luka operasi bersih

PENYEBUT (Denominator)

: Jumlah seluruh pasien operasi bersih dalam periode waktu yang sama dengan lama perawatan post operatif sama dengan atau lebih dari lima hari

STANDARD : 2 %

KETERANGAN : -

Page 109: Survei Akreditasi Versi 2012

Djo$  -­‐  Atmodjo  

No.   Besaran/Variabel   1   2   3   4   5   6   7   8  

1.   Jumlah  kejadian  infeksi  jarum  infus  

2  

2.   Jumlah  pemasangan  infus  

10  

3.   Jumlah  pasien  dengan  dekubitus  

4.   Jumlah  pasien  $rah  baring  total  

5.   Jumlah  infeksi  luka  operasi  

6.   Jumlah  operasi  bersih  

Infeksi jarum infus timbul dalam waktu 3 x 24 jam Dekubitus terjadi dalam waktu 2 x 24 jam

Page 110: Survei Akreditasi Versi 2012

Djo$  -­‐  Atmodjo  

No.   Nama  Pasien   Datang   Layani   <5’   >5’  

1.   Tn.  A   09.05   09.08   v  

2.   Ny.  B   11.16   11.23   v  

3.   Nn.  C   23.10   23.12   v  

Jumlah  

Response time gawat darurat < 5 menit

Page 111: Survei Akreditasi Versi 2012

Masalah ?

Page 112: Survei Akreditasi Versi 2012

Cause and Effect ( Fish Bone) Diagram

Masalah

Lingkungan SDM Fasilitas

Pelanggan Prosedur

Page 113: Survei Akreditasi Versi 2012

Djoti - Atmodjo

Siklus PDCA

Action

Check

Plan

Do

(1) Menentukan Tujuan dan sasaran

(2) Menetapkan Metode untuk Mencapai tujuan

Menyelenggarakan pendidikan dan latihan (3)

(4) Melaksanakan Pekerjaan

(6) Mengambil tindakan yang tepat

(5) Memeriksa akibat pelaksanaan

Page 114: Survei Akreditasi Versi 2012

Djo$  -­‐  Atmodjo  

Plan Do

Corrective Action

Check Action

Follow-up

Improvement

Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle

Page 115: Survei Akreditasi Versi 2012

dr  Luwi  -­‐  PMKP  14  Jan   115  

•  Carry  out  plan  •  Docoment  

problems  and  observa$ons  

•  Begin  analysis  

•  Compare  analysis  of  data  

•  Compare  data  to  predic$on  

•  Summarise  what  wass  learned  

• Obyec$ve  • Ques$ons/Predic$ons  •  Plan   to   carry  out   cycle  (Who,   what,   where                        and  when)      

• What  changes  are  to  be  made  

•  Next  cycle  

ACT   PLAN  

DO  STUDY  

Page 116: Survei Akreditasi Versi 2012

Analisis  Matriks  Grading  Risiko      Penilaian  matriks  risiko  bertujuan  untuk  

menentukan  derajat  risiko  suatu  insiden  berdasarkan  dampak  dan  probabilitasnya.  a.  Dampak  Penilaian  dampak  adalah  seberapa  berat  akibat  yang  dialami  pasien  mulai  $dak  ada  cedera  sampai  meninggal.  

b.  Probabilitas  /  Frekuensi  /  Likelihood  Penilaian  $ngkat  probabilitas  /  frekuensi  risiko  adalah  seberapa  seringnya  insiden  tersebut  terjadi  

Page 117: Survei Akreditasi Versi 2012

 Penilaian  Dampak  Klinis/Konsekuensi/

Severity    

Tingkat Risiko

Deskripsi Dampak

1. Tidak signifikan

Tidak ada cedera

2. Minor Ø  Cedera ringan, misal : luk robek Ø  Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

3 Moderat Ø  Cedera sedang, misal Luka robek Ø  Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/

psikologis atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan penyakit

Ø  Setiap kasus yang memperpanjang perawatan 4 Mayor Ø  Cedera luas / berat, misal Cacad, lumpuh

Ø  Kehilangan fungsi motorik / sensorik atau psikologis atau intelektual (irreversibel) tidak berhubungan dengan penyakit

5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan penyakit

Page 118: Survei Akreditasi Versi 2012

 Penilaian  Probabilitas/Frekuensi  

 

Tingkat Risiko DESKRIPSI

1 Sangat jarang / Rare (>5tahun / kali)

2 Jarang / Unlikely (> 2-5tahun/kali)

3 Mungkin / Possible (1-2 tahun/kali)

4 Sering / Likely (Beberapa kali / tahun)

5 Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu / Bulan )

Page 119: Survei Akreditasi Versi 2012

SKOR  RISIKO  =  DAMPAK    X    PROBABILITY  

Page 120: Survei Akreditasi Versi 2012

 Tindakan  sesuai  Tingkat  dan  Bands  Risiko  

 Probabilitas Tidak  significant                          1

Minor    2

Moderat          3

Mayor      4

Katastropik                  5

Sangat  sering  terjadi              (Map  minggu/bulan)                                      5    

Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Sering  terjadi                      (beberapa  kali/tahun)                                  4

Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Mungkin  terjadi                                              (  1-­‐  <2  x/tahun)                      3

Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Jarang  terjadi  (>2-­‐<5kali/tahun                    2

Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

Sangat  jarang  terjadi  (>5x/tahun)                    1

Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

Level  /  bands Tindakan Ekstrim  (sangat  Mnggi) Risiko  ekstrim,  dilakukan  RCA  paling  lama  45  hari,  membutuhkan  Mndakan  segera,  perhaMan  sampai  ke  

direktur

High  (Mnggi) Risiko  Mnggi,  dilakukan  RCA  paling  lama  45  hari  Kaji,  dengan  deMl  dan  perlu  Mndakan  segera  serta  membutuhkan  perhaMan  top  manajemen

Moderate  (sedang) Risiko  sedang,  dilakukan  invesMgasi  sederhana  paling    lama  2  minggu.  Manajer  /  pimpinan  klinis  sebaiknya  menilai  dampak  terhadap  biaya  dan  kelola  risiko  

Low  (rendah) Risiko  rendah.  Dilakukan  invesMgasi  sederhana  paling  lama  1  minggu  diselesaikan  dengan  prosedur  ruMn

Page 121: Survei Akreditasi Versi 2012

Manajemen  Risiko    Dampak  Risiko  RS  

Aspek  (Nilai)  

Sangat  ringan  (1)  

Ringan  (2)  

Sedang  (3  )  

Berat  (  4)  

Sangat  berat  (5)  

Keuangan   Sd  Rp  10  Juta   >Rp  10    Juta  sd  Rp  50  Juta  

>Rp  50  Juta  sd  Rp  100  Juta  

>Rp  100  Juta  sd  Rp  1  milyar  

>Rp  1  Milyar  

Keselamatan  &  Kesehatan  

Cidera  $dak  serius/minor  misalnya:  lecet,  luka  kecil,  hanya  perlu  penanganan  P3K.  

Menyebabkan  cidera/penyakit  yang  memerlukan  perawatan  medis  lebih  dari  7  hari  dan  dapat  disembuhkan    

Menyebabkan  cidera  serius  seper$  cacat  atau  kehilangan  anggota  tubuh  permanen,  menyebabkan  penyakit  yang  memerlukan  perawatan  medis  lebih  dari  7  hari  dan  dapat  disembuhkan  

Menyebabkan  satu  kema$an,  memperberat  atau  menambah  penyakit  pada  pasien  atau  karyawan,  menyebabkan  penyakit  yang  bersifat  kronis  atau  permanen  (HIV,  Hepa$$s,  Keganasan,  Tuli,  gangguan  fungsi  organ  menetap)  

Beberapa  kema$an  dan  menyebabkan  penyakit  yang  bersifat  komunitas/endemik  pada  karyawan  atau  pasien    

Operasional     Pelayanan  $dak  terhambat    

Pelayanan  terhambat  kurang  dari  30  menit  

Pelayanan  terhambat  lebih  dari  30  menit    

Sebagian  proses  berhen$  dan  pelayanan  terhambat  hingga  lebih  dari  1  hari    

Berhen$  total    

Keluhan  pelanggan  

Adanya  keluhan  yang  disampaikan  secara  lisan  

Adanya  keluhan  tertulis  sebanyak  >  5  kasus  dalam  sebulan  

Adanya  keluhan  tertulis  dan  tuntutan  pasien  <  RP  10  juta    

Adanya  keluhan  tertulis  dan  tuntutan  pasien  Rp  10  juta  sd  Rp  50  juta  

Adanya  keluhan  tertulis  dan  tuntutan  pasien  >  Rp  1  Milyar  

Page 122: Survei Akreditasi Versi 2012

Kriteria  Skor  Risiko  RS    

Skor   Kriteria   Keterangan  

20  –  25   Sangat  Mnggi     Hen$kan  kegiatan  dan  perlu  perha$an  manajemen  puncak.  

14  –  16   Tinggi   Perlu   mendapat   perha$an   dari   manjemen   puncak   dan  $ndakan  perbaikan  segera  di  lakukan.  

10  –  13   Menengah     Lakukan   perbaikan   secepatnya   dan   $dak   diperlukan  keterlibatan  pihak  manajemen  puncak.  

5  –  9   Rendah       Tindakan   perbaikan   dapat   dijadwalkan   kemudian   dan  penanganan  cukup  dilakukan  dengan  prosedur  yang  ada  

1  -­‐  3   Rendah   Risiko  dapat  diterima  

Page 123: Survei Akreditasi Versi 2012

Opsi  Perlakuan  Risiko    Klasifikasi       Jenis  Pengendalian  

Menghindari  risiko     1  2  

Menghen$kan  kegiatan  Tidak  melakukan  kegiatan    

Mengurangi  risiko     1      2  3      4      

Membuat  Kebijakan/SPO  (pembuatan  dan  pembaruan  prosedur,  standar  dan  check-­‐list);  Menggan$  atau  membeli  alat;  Mengembangkan  sistem  informasi  (IT),  pela$han  penyegaran  bagi  personil,  seminar,  pembahasan  kasus;  Melaksanakan  prosedur  (pengadaan,  perbaikan  dan  pemeliharaan  bangunan  dan  instrumen  yang  sesuai  dengan  persyaratan;  pengadaan  bahan  habis  pakai  sesuai  dengan  prosedur  dan  persyaratan.    

Mentransfer  risiko     1  2  

Asuransi    Alih  dayakan  pekerjaan  

Menerima  risiko          

Page 124: Survei Akreditasi Versi 2012

Skrining  

Asesmen  

Rencana  asuhan  

Edukasi  

SPO  Yan  Dok  

Rencana  pulang  

Hak  pasien  

MPO  

MFK  

MKI   PPI   KPS  TKP  

APK  AP  PP  

PPK  

PAB  

PMKP  

SKP  

Triase  

Registrasi  

Page 125: Survei Akreditasi Versi 2012

125  

Page 126: Survei Akreditasi Versi 2012

126  

Pendidikan  Pasien  dan  Keluarga  

Mekanisme  dan  struktur  edukasi  yang  diorganisir  Asesmen  kebutuhan  edukasi    Komunikasi  Yang  Efek$f  dalam  pemberian  edukasi  dan  informasi  

Bahan  Materi  Edukasi  

Verifikasi  pemahaman  edukasi  pasien  dan  atau  keluarga  Informed  consent  Par$sipasi  pasien  dan  keluarga  dalam  pelayanan  

Sumber  komunitas  yang  mendukung  promosi  kesehatan  berkelanjutan  

Page 127: Survei Akreditasi Versi 2012

127  

Standar  dan  Elemen  Penilaian  

Standard    

Elemen  Penilaian  (EP)  

MKI   21   109  

PPK   6   28  

MDGs   3   19  

Jumlah  Total   323   1237  

Page 128: Survei Akreditasi Versi 2012

128  

Aspek medikolegal hubungan antara dokter-pasien ada 2 hal yang perlu mendapat perhatian, yaitu:

1.  Komunikasi antara dokter dengan pasien 2.  Persetujuan tindakan kedokteran

Yang sering mengundang timbulnya masalah antara dokter dengan pasien.

Page 129: Survei Akreditasi Versi 2012

129  

Regulasi  Nasional/  Referensi  

Regulasi  RS:  •  Kebijakan  •  Pedoman/  Panduan  

•  SPO  

Page 130: Survei Akreditasi Versi 2012

130  

Terla$h  

Komunikasi  

Edukasi  

Verifikasi  

Edukator  

Page 131: Survei Akreditasi Versi 2012

i. mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya;

j. mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;

Page 132: Survei Akreditasi Versi 2012

Pasal 38

(1) Setiap Rumah Sakit harus menyimpan rahasia kedokteran. (2) Rahasia kedokteran sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

hanya dapat dibuka untuk kepentingan kesehatan pasien, untuk pemenuhan permintaan aparat penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, atas persetujuan pasien sendiri, atau berdasarkan ketentuan peraturan perundang- undangan.

Page 133: Survei Akreditasi Versi 2012
Page 134: Survei Akreditasi Versi 2012
Page 135: Survei Akreditasi Versi 2012
Page 136: Survei Akreditasi Versi 2012

136  

Page 137: Survei Akreditasi Versi 2012

137  

Page 138: Survei Akreditasi Versi 2012

138  

Page 139: Survei Akreditasi Versi 2012
Page 140: Survei Akreditasi Versi 2012

Gambaran Umum

q  Nation political commitment 189 negara à Indonesia menandatangani kesepakatan pembangunan MDGs (tahun 2000)

q  Tujuan mempercepat pembangunan manusia dan pemberantasan kemiskinan

Page 141: Survei Akreditasi Versi 2012

8 MISI MDGs

Page 142: Survei Akreditasi Versi 2012

8 MISI MDGs

Page 143: Survei Akreditasi Versi 2012

Elemen Penilaian SMDG I

1.  Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana PONEK

2.  Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program PONEK termasuk pelaporannya

3.  Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan PONEK

4.  Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit

5.  Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar

6.  Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.

Page 144: Survei Akreditasi Versi 2012

Djo$  -­‐  Atmodjo  

u  Renstra, RKA dan Program u  Pembentukan tim u  Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan:

­  Rawat gabung u  Pelayanan asi eksklusif/IMD u  Pelayanan metode kanguru u  SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK u  Pelaporan

¤  Angka keterlambatan operasi sc ( > 30 menit ) ¤  Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)

Page 145: Survei Akreditasi Versi 2012

Elemen Penilaian SMDGs II

1.  Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS

2.  Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya

3.  Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS

4.  Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Sakit

5.  Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar

6.  Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku

7.  Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan

Page 146: Survei Akreditasi Versi 2012

Djo$  -­‐  Atmodjo  

u  Renstra, RKA dan Program u  Pembentukan tim u  Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan PPI u  SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan HIV/AIDS u  Pelaporan pelksanaan pelayanan

¤  VCT (Voluntary Counseling and Testing). ¤  ART (Antitetroviral Therapy). ¤  PMCT (Prevention Mother to Child Transmision) ¤  Infeksi Oportunistik (OI) ¤  Pelayanan penunjang

Page 147: Survei Akreditasi Versi 2012

Elemen Penilaian SMDGs III

1.  Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana

pelayanan DOTS TB

2.  Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya

3.  Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan standar

4.  Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah Sakit

5.  Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar

6.  Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku

Page 148: Survei Akreditasi Versi 2012

Djo$  -­‐  Atmodjo  

u  Renstra, RKA dan Program u  Pembentukan tim u  Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan PPI-TB u  SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan TB u  Pelaporan

¤  Angka pemeriksaan mikroskopik dahak, ¤  Menurunnya angka drop out, ¤  Angka kesalahan baca laboratorium ( <5% ), ¤  Angka konversi,

Page 149: Survei Akreditasi Versi 2012

Djo$  -­‐  Atmodjo  

Page 150: Survei Akreditasi Versi 2012

150  

Page 151: Survei Akreditasi Versi 2012

151  

Page 152: Survei Akreditasi Versi 2012

152  

Page 153: Survei Akreditasi Versi 2012

Djo$  -­‐  Atmodjo