SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,Nama Lengkap : ANDY DWI MARTHA PRIHATMOKOTempat/Tanggal Lahir : SEMARANG/09 MARET 1996No Test : 1414626500812Fakultas : Fakultas TeknikProgram Studi : Teknik Mesin - DIIIStrata : D-III (Diploma III)Alamat : Parang Kusuma XI/36 Tlogosari RT.06/03 Pedurungan Kota Semarang Nama SLTA Asal : SMK (STM) N 5 SemarangAlamat SLTA Asal : Jl. Dr. Cipto 121A Kota Semarang No. STTB : .........................................Di samping belajar bekerja di : .........................................

Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Saya akan menaati semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di Universitas PGRI Semarang dan

Fakultas/Program Studi tempat saya terdaftar dan menerima sanksi apabila melanggar peraturantersebut.

2. Saya akan menaati ketentuan yang menyatakan tidak diperkenankan terdaftar lebih dari satu ProgramStudi di lingkungan Universitas PGRI Semarang dalam periode studi yang sama.

3. Saya akan mengundurkan diri sebagai mahasiswa Program Sarjana ("D-III (Diploma III)") UniversitasPGRI Semarang atas kemauan sendiri, jika dalam waktu dua tahun akademik berturut-turut terhitungmulai terdaftar pertama kali sebagai mahasiswa baru Universitas PGRI Semarang tidak dapatmemenuhi syarat akademik yang telah ditentukan.

4. Saya akan mengundurkan diri sebagai mahasiswa Program Sarjana Universitas PGRI Semarang ataskemauan sendiri jika dalam waktu selama-lamanya 14 (empat belas) semester masa aktif tidak dapatmenyelesaikan studi.

5. Saya akan selalu menjunjung tinggi nama Universitas PGRI Semarang serta selalu menjaga ketertibankampus.

6. Surat Tanda Tamat Belajar (STTB)/Ijazah dan Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) yangsaya miliki untuk persyaratan masuk Universitas PGRI Semarang adalah sah dan saya akanmengundurkan diri apabila ternyata STTB/Ijazah dan SKHUN tersebut tidak sah.

7. Saya bersedia dikeluarkan dari Fakultas/Program Studi di lingkungan Universitas PGRI Semarangapabila terbukti :a.terlibat kasus NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya),b.terlibat tindak pidana/kriminal/asusila,c.terlibat dalam kegiatan suatu organisasi yang dilarang / bertentangan dengan peraturan perundanganyang berlaku.d.melakukan perusakan pada fasilitas yang tersedia di dalam kampus.

....................,..................2014Mengetahui dan menyetujui Yang menyatakan,Orangtua/Wali

(.....................................) ANDY DWI MARTHA PRIHATMOKONo Test : 1 4 1 4 6 2 6 5 0 0 8 1 2

*1414626500812*

Materai

Rp.6000,-

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa baruUniversitas PGRI Semarang yang telah dinyatakan lulus Seleksi Penerimaan MahasiswaBaru Tahun 2014,

Nama Lengkap : ANDY DWI MARTHA PRIHATMOKONo Test : 1414626500812Fakultas : Fakultas TeknikProgram Studi : Teknik Mesin - DIIIStrata : D-III (Diploma III)Tempat/Tanggal Lahir : SEMARANG/09 MARET 1996Alamat : Parang Kusuma XI/36 Tlogosari RT.06/03 Pedurungan Kota Semarang

Menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak mana pun bahwa : 1. Segala pembiayaan pendidikan dan lain-lain yang telah dibayarkan atas nama tersebut di atas dalam

rangka registrasi calon mahasiswa baru Universitas PGRI Semarang tidak akan saya tarik kembalidengan alasan apa pun.

2. Sanggup membiayai segala kebutuhan pekuliahan hingga dinyatakan lulus dari Universitas PGRISemarang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................,.................. 2014Mengetahui dan menyetujui,Orangtua/wali

(.....................................)

No Test : 1 4 1 4 6 2 6 5 0 0 8 1 2

*1414626500812*

Materai

Rp.6000,-