SURATPERNYATAAN
1
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Nomor PendaŌar : Alamat Rumah : Nomor Telepon/Hp : Nama SMA : Memilih menjadi mahasiswa Universitas Surabaya tahun akademik 2015-2016. Sehubungan dengan hal di atas, saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya: Tidak lulus SMA pada tahun 2015 (ditunjukkan melalui surat keterangan dari Kepala Sekolah), maka Universitas Surabaya berhak membatalkan penerimaan saya sebagai mahasiswa baru angkatan 2015. Berkas dan uang (USP+UPP) yang telah dibayarkan akan dikembalikan penuh oleh Universitas Surabaya. Lulus SMA pada tahun 2015, maka saya bersedia menyerahkan fotokopi STTB/STK dan Nilai Ujian Akhir Nasional yang telah dilegalisasi, paling lambat pada hari terakhir masa daŌar ulang Mengundurkan diri *) sebagai mahasiswa Ubaya hingga tanggal 18 Agustus 2015, maka saya berhak menerima pengembalian Uang Sumbangan Pendidikan (USP) setelah dipotong 40% dari USP yang ditetapkan. Karena 40% dari USP yang ditetapkan besarnya sama dengan angsuran I USP, maka hal ini berarƟ angsuran I USP Ɵdak dapat dikembalikan. Mengundurkan diri *) sebagai mahasiswa Ubaya hingga tanggal 18 Agustus 2015, maka saya berhak menerima pengembalian seluruh Uang Penyelenggaraan Pendidikan (UPP) yang telah dibayarkan. Mengundurkan diri *) sebagai mahasiswa Ubaya setelah tanggal 18 Agustus 2015, maka saya bersedia Ɵdak menerima pengembalian USP dan UPP yang telah dibayarkan. Terlibat atau terbukƟ dalam menggunakan obat-obatan terlarang (narkoƟka, psikotropika dan zat adikƟf), melakukan Ɵndakan kekerasan, pemalsuan, pengrusakan, atau Ɵndakan lain yang melanggar norma akademik dan atau eƟka kampus, selama menjadi mahasiswa, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Universitas Surabaya. , 20... Mengetahui Orang tua/ Wali Tanda Tangan Calon Mahasiswa ( ) ( ) Nama Terang Nama Terang Meterai Rp 6.000,- Catatan : - Lembar pertama untuk Ubaya - Lembar kedua untuk mahasiswa Sisipan 3 *) Informasi dan formulir pengunduran diri dapat diambil di Direktorat ADMIK Ubaya, Jl Ngagel Jaya Selatan 169. Telp: (031) 298-1030. Berkas yang harus dibawa adalah slip pembayaran USP dan UPP, Kartu Mahasiswa / Kartu Calon Mahasiswa, Surat Penetapan USP. **) Mengembalikan jas almamater, muts dan tas.
description
SURATPERNYATAAN
Transcript of SURATPERNYATAAN
-
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Nomor Penda ar :
Alamat Rumah :
Nomor Telepon/Hp :
Nama SMA :
Memilih menjadi mahasiswa Universitas Surabaya tahun akademik 2015-2016.
Sehubungan dengan hal di atas, saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya: Tidak lulus SMA pada tahun 2015 (ditunjukkan melalui surat keterangan dari Kepala Sekolah), maka
Universitas Surabaya berhak membatalkan penerimaan saya sebagai mahasiswa baru angkatan 2015. Berkas dan uang (USP+UPP) yang telah dibayarkan akan dikembalikan penuh oleh Universitas Surabaya.
Lulus SMA pada tahun 2015, maka saya bersedia menyerahkan fotokopi STTB/STK dan Nilai Ujian Akhir Nasional yang telah dilegalisasi, paling lambat pada hari terakhir masa da ar ulang
Mengundurkan diri *) sebagai mahasiswa Ubaya hingga tanggal 18 Agustus 2015, maka saya berhak menerima pengembalian Uang Sumbangan Pendidikan (USP) setelah dipotong 40% dari USP yang ditetapkan. Karena 40% dari USP yang ditetapkan besarnya sama dengan angsuran I USP, maka hal ini berar angsuran I USP dak dapat dikembalikan.
Mengundurkan diri *) sebagai mahasiswa Ubaya hingga tanggal 18 Agustus 2015, maka saya berhak menerima pengembalian seluruh Uang Penyelenggaraan Pendidikan (UPP) yang telah dibayarkan.
Mengundurkan diri *) sebagai mahasiswa Ubaya setelah tanggal 18 Agustus 2015, maka saya bersedia dak menerima pengembalian USP dan UPP yang telah dibayarkan.
Terlibat atau terbuk dalam menggunakan obat-obatan terlarang (narko ka, psikotropika dan zat adik f), melakukan ndakan kekerasan, pemalsuan, pengrusakan, atau ndakan lain yang melanggar norma akademik dan atau e ka kampus, selama menjadi mahasiswa, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Universitas Surabaya.
, 20...Mengetahui Orang tua/ Wali Tanda Tangan Calon Mahasiswa
( ) ( ) Nama Terang Nama Terang
MeteraiRp 6.000,-
Catatan : - Lembar pertama untuk Ubaya - Lembar kedua untuk mahasiswa
S i s i p a n 3
*) Informasi dan formulir pengunduran diri dapat diambil di Direktorat ADMIK Ubaya, Jl Ngagel Jaya Selatan 169. Telp: (031) 298-1030. Berkas yang harus dibawa adalah slip pembayaran USP dan UPP, Kartu Mahasiswa / Kartu Calon Mahasiswa, Surat Penetapan USP.
**) Mengembalikan jas almamater, muts dan tas.
