PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

Nomor: 422.1/ 224 -TU

Baros, Juni 2014Lampiran: -

Perihal: Penerimaan Peserta Didik Baru.

( PPDB ) Tahun 2014/2015Kepada

Yth. Kepala SD/MI se Kecamatan

Baros.

di

BAROSKepala Sekolah Menengah Pertama (SMP) Negeri 1 Baros Kabupaten Serang memberitahukan bahwa Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB) Tahun pelajaran 2014/2015, kami informasikan hal-hal sebagai berikut : 1. Pendaftaran Calon siswa secara kolektif tanggal 19 s.d. 26 Juni 2014 dengan menggunakan format data kolektif berupa softcopy/CD dan hardcopy( Bebas biaya Pendaftaran)2. Verifikasi data 01 sd 05 Juli 20143. Testing tertulis ( Tes Skolastik dan Potensi Akademik ) tanggal 07 Juli 20144. Pengumuman Tes tanggal 11 Juli 20145. Daftar Ulang tanggal 11 sd 12 Juli 20146. Daya tampung untuk SMP Negeri 1 Baros sebanyak 9 kelas7. Ketentuan Penerimaan Peserta Didik Baru ( PPDB) :a. Mengisi formulir pendaftaran.b. Telah tamat SD/MI/SDLB dan memiliki STTB/Ijazah

c. Memiliki Daftar Nilai Ujian Nasional Asli atau Daftar Nilai Ujian Nasional Program Kesetaraan (UNPK) Paket A

d. Memiliki Sertifikat Syahadah Madrasah Diniyah Awaliyah

e. Berusia setinggi-tingginya 18 tahun pada awal tahun pelajaran baru.f. Pendaftaran dilaksanakan secara kolektif dari sekolah asal (tabel isian terlampir), pendaftar dari luar Kabupaten Serang harus melampirkan surat rekomendasi dari Dinas Pendidikan Kabupaten Serang.

g. Siswa lulusan tahun lalu harus melampirkan Surat Kelakuan baik dari Kepolisian.

h. Pas photo uk. 2X3 sebanyak 5 bh dan uk. 3X4 sebanyak 5 bhi. Semua persyaratan dimasukan kedalam stop map, Merah untuk Pria dan Hijau untuk Perempuan.8. Hal hal yang belum jelas dapat ditanyakan langsung di Sekretariat Pendaftaran di SMP Negeri 1 Baros.Sekian dan terima kasih.

KEPALA SEKOLAH,

TATA ACHMAD SYAMSA, S.PdNIP. 196106021983021002DATA PRIBADI SISWA

KETERANGAN ANAK :

1. Nama lengkap:

2. Nama Panggilan:

3. NISN:

4. Jenis kelamin:

5. Tempat tanggal lahir:

6. Agama:

7. Kewarganegaraan

8. Anak nomor ke

9. Banyaknya Saudara kandung:

10. Banyaknya saudara tiri:

11. banyaknya Saudara angkat:

12. Bahasa sehari-hari dirumah:

13. Berat Badan:

14. Tinggi badan

15. Golongan darah

16. Penyakit yang pernah diderita:

17. Alamat rumah/No/Telp.:

18. Nama sekolah asal:

19. Lulus pada tahun

20. Nomor,Tgl. Dan Thn STTB:

21. Identitas orang tua/ waliA. Nama Orang tua/ wali

a. Ayah kandung

b. Ibu Kandung

B. Tahun kelahiran Orang tua/ wali

a. Ayah kandung

b. Ibu Kandung

C. Pendidikan tertinggi Orang tua/ walia. Ayah kandung

b. Ibu Kandung

D. Pekerjaan Orang tua/ walia. Ayah kandung

b. Ibu Kandung

22. Agama Ayah/Ibu Kandung:

23. Alamat orang tua

26. Hubungan terhadap anak

27. No Kartu Perlindungan Sosial (KPS)

( jika memiliki Lampirkan Photo Copy KPS dan photo copy Kartu Keluarga )Baros,

ORANG TUA/WALI( . )

Keterangan :

Penulisan nama siswa, tempat tanggal lahir dan nama orang tua harus sama dengan STTB/ Akta Kelahiran.

PENGUMUMAN SELEKSI

PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) 2014/2015Nomor : 422.1/ -TU1. Nama Lengkap

:

2. Nomor Pendaftaran:

3. Sekolah Asal

:

Dinyatakan TIDAK DITERIMASebagai siswa baru kelas VII SMP Negeri 1 Baros Kabupaten Serang Tahun Pelajaran 2014/2015. Berdasarkan hasil seleksi yang dilaksanakan pada tanggal 07 Juli 2014 dengan jumlah rumus penilai 40 % USBD + 60% Nilai Tes : ............... Baros, 11 Juli 2014 Kepala Sekolah,

TATA ACHMAD SYAMSA, S.Pd

NIP. 196106021983021002Catatan :

1. Daftar Ulang bagi siswa yang diterima tanggal 11 s.d. 12 Juli 20142. Menyerahkan tanda bukti diterima menjadi siswa baru kelas VII SMP Negeri 1 Baros

3. Mengisi data pribadi siswa ( Formulir Disediakan Oleh Sekolah )

4. Mengisi surat pernyataan siswa ( Formulir Disediakan Oleh Sekolah )

5. Menyerahkan photocopy Ijasah Madrasah Diniyah Alawiyah ( MDA ) atau mengisi Surat Pernyataan kesanggupan mengikuti Kegiatan Pembelajaran MDA selama 1 tahun (Formulir Disediakan Oleh Sekolah )

6. menyerahkan phas poto ukuran 2 X 3 sebanyak 5 buah dan ukuran 3 X 4 sebanyak 5 buah bagi yang belum.7. SKHUN Asli ( Jika Sudah Ada)8. Photo copy STTB 3 lembar ( Jika Sudah Ada )9. Apabila pada tanggal tersebut tidak mendaftarkan diri, maka dianggap mengundurkan diri / GUGUR.

Nomor

: 422.1/ -TU

Baros, 17 Juni 2014Lampiran: -

Perihal

: Pengumuman Penerimaan Peserta Didik Baru.

( PPDB ) Tahun 2014/2015Kepada

Yth. Kepala UPTD Pend. Kec. Baros

di

BAROS

Bersama ini kami sampaikan Edaran Penerimaan peserta Didik Baru tahun pelajaran 2014/2015, berkaitan dengan hal tersebut kami mohon dengan hormat sudi kiranya untuk menginformasikan kepada para Kepala SD/MI se Kecamatan Baros terutama bagi siswa SD/MI kelas VI yang betul-betul berminat melanjutkan sekolah ke SMP Negeri 1 Baros Kab. Serang.

Demikian agar menjadi maklum adanya,dan atas perhatian serta kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

KEPALA SEKOLAH,

TATA ACHMAD SYAMSA, S.PdNIP. 196106021983021002FORMAT.6

SURAT PERNYATAAN SISWA SMP

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap

: .

2. N I S N

: ..

3. Jenis kelamin

: .

4. Agama

: .

5. Nomor Pendaftaran

: .

6. Diterima dikelas

: .

7. Tempat dan tanggal lahir

: .

8. Nama Orang tua

: .

9. Pekerjaan Orang tua

: .

10. Agama Orang tua

: .

11. Nama Wali

: .

12. Pekerjaan Wali

: .

13. Hubungan keluarga dengan Wali

: .

14. Alamat Orang tua/wali

: .

: .

: .

14. Nomor telepon

: .

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi siswa saya

: .

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat

2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga dan sekolah

3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala, OSIS, dan kegiatan hari-hari di sekolah

4. Akan mengikuti pendidikan Agama: .

5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sanksi, yaitu : Dikembalikan ke orang tua/ wali saya6. Akan mengikuti kegiatan Bimbingan Belajar yang dilaksanakan oleh sekolah

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab serta diketahui dengan orang tua/wali*) saya.

MENGETAHUI

Baros,

ORANG TUA/WALI*)

Yang membuat pernyataan,

Materai 6.000

( ..)

( .. )