SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Tempat/Tgl Lahir :Agama :Pendidikan :Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya :

1. Setia Kepada Pancasila dan Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia;

2. Tidak Berafiliasi dengan Partai Politik Tertentu;

3. Tidak melakukan Perbuatan Kriminal;

4. Bersedia Bekerja sepenuh Hati.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia

diproses berdasarkan hukum dan aturan yang berlaku apabila di kemudian hari

pernyataan saya ini tidak benar.

………………….., ……………………………………. 2019

Yang Membuat Pernyataan,

……………………………..

Materai

6000