8/18/2019 Surat Persetujuan Tindakan

1/1

PEMERINTAHAN KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KALIBAGOR 

Jalan Suwarjono no. 48 Kalibagor Telp. (0281) 6438207

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertana tangan i bawa! ini

 "a#a $%#ur& jeni' ela#in $ ta!un& lailai* pere#puan +)

 "o. KT,*S-*,a'por +)$

/la#at $engan ini #enataan 'e'unggu!na ba!wa 'aa tela! SETUJU untu ilauan

tinaan #ei' aitu ter!aap iri 'aa 'eniri

*i'tri*'ua#i*ana*orang tua 'aa& "a#a $%#ur& jeni' ela#in $ ta!un& lailai* pere#puan +)

/la#at $

 "o#or rea# #ei $Saa juga #enataan ba!wa 'e'unggu!na 'aa$

a. Tela! iberian penjela'an an peringatan aan ba!aa& ri'io& 'erta

e#unginane#unginan ang ti#bul apabila ilauan tinaan #ei'ter'ebut

 b. Tela! 'aa pa!a#i 'epenu!na inor#a'i ang iberian ole! oter 

#engenai 'egala !al ang ber!ubungan engan penait ter'ebut 'erta

tinaan #ei' ang aan ilauan an e#unginan pa'a tinaan angapat terjai 'e'uai penjela'an ang iberian

Kalibagor& ..

oter ang #enangani& Yang #e#buat pernataan&

( ) ( )

 

5ali

( )

,enjela'an$ +) oret ang tia 'e'uai