Surat Pernyataan y

7/26/13 SURAT PERNYATAAN

https://siam.ub.ac.id/biodata.detailprint.php 1/3

Form 1 / No. Urut : 64 / Tanggal :29/07/2013

FORM PENDAFTARAN PEMBIAYAAN PROPORSIONAL

KepadaYth. Bapak Pembantu Rektor IIUniversitas BrawijayaDi tempat

Hal : Data

Dengan ini saya,

Nama : PRISMA LALONG SASANDONIM : 6132101458Fakultas : Program VokasiAlamat di Malang : Jl.Poharin Blok A 1bNomor Telepon : -Nomor HP : 081335087667Email : [email protected] Ayah : Petrus SemaiNama Ibu : JurkiyahAnak Ke : 2 dari 5 bersaudaraNomor Telepon TetanggaTerdekat

: -

Asal Sekolah : SMAN 1 SukamaraPrestasi Akademik yang pernahdicapai

:

Prestasi Non Akademik yangpernah dicapai

:

Biaya Pendidikan Andaditanggung oleh

: Orang Tua

Dengan ini kami sampaikan data yang diperlukan untuk menentukan besaran Biaya SPFP dan SPPProporsional

I. Data PenghasilanPekerjaan Ayah/Wali : Wiraswasta/WiraUsaha/Profesional

Pangkat Ayah : -Jabatan Ayah : -Status Kerja Ayah/Wali : Aktif

Pendapatan Ayah (wali) total perbulan

: Rp. 500.000,00

Pekerjaan Ibu/Wali : Pegawai Neg. SipilPangkat Ibu : PNS Gol. IV/b (Eselon IIb )Jabatan Ibu : PembinaStatus Kerja Ibu/Wali : Aktif

Pendapatan Ibu (wali) total perbulan

: Rp. 4.148.000,00

Status kepemilikan rumahorang tua sekarang

: Orang Tua

II. Data KeluargaJumlah saudara : 4 orang SD : 2 orangBiaya Pendidikan Per bulan : Rp. 0,00

Nama Sekolah : SDN Mendawai 2 Sukamara SMP : 0 orangBiaya Pendidikan Per bulan : Rp. 0,00Nama Sekolah :



SMA : 0 orangBiaya Pendidikan Per bulan : Rp. 0,00Nama Sekolah : PT : 1 orangBiaya Pendidikan Per semester : Rp. 3.100.000,00Nama PT : Stikes Maharani Malang

NB. Apabila jumlah saudara dalam jenjang tertentu lebih dari 1 orang, biaya perbulan yang dituliskanadalah biaya total. Lampirkan foto kopi bukti pembayaran SPP

III. Pengeluarana. Pengeluaran Listrik Rata-rata besar tagihan listrik perbulan

: Rp. 100.000,00

b. Pengeluaran PBB Besar PBB : Rp. 0,00c. Pengeluaran Air Sumber air yang digunakan : SumurRata-rata tagihan air perbulan : Rp. 0,00 d. Pengeluaran Telepon Rata-rata tagihan telepon 2 bulanterakhir

: Rp. 0,00

Biaya tagihan handphone : Rp. 100.000,00 d. Pengeluaran Pajak Kendaraan BermotorJumlah Mobil : 0 unitTotal Pajak Mobil : Rp. 0Jumlah Motor : 1 unitTotal Pajak Motor : Rp. 436500 IV. Kondisi Orang Tua Ayah : SehatIbu : SehatKondisi keluarga : Baik

Berkas lain yang kami lampirkan sebagai berikut :

1. Bagi orang tua(Ayah, Ibu atau Wali) yang bekerja disektor formal (PNS, BUMN, PegawaiSwasta)wajib melampirkan surat keterangan pekerjaan orang tua dan surat keterangan gaji atau pensiunyang mencantumkan nominal dari instansi

2. Bagi orang tua (Ayah, Ibu atau Wali) yang bekerja di sektor non-formal wajib melampirkan suratketerangan pekerjaan orang tua (Ayah, Ibu atau Wali) dan surat keterangan penghasilan yangmencantumkan nominal pendapatan dari RT/RW yang disahkan Lurah atau Kepala Desasetempat

3. Fotokopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali bulan terakhir. *4. Fotokopi rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/wali bulan terakhir. *5. Fotokopi rekening air rumah/tempat tinggal orang tua/wali dua bulan terakhir.6. Fotokopi SPT PBB semua rumah/tanah yang dimiliki. *7. Fotokopi semua PKB (Pajak Kendaraan Bermotor) kendaraan pribadi yang dimiliki. *8. Fotokopi Kartu Keluarga yang masih berlaku. *9. Fotokopi semua STNK kendaraan pribadi yang dimiliki *

*) Bagi yang tidak memiliki wajib melampirkan surat keterangan dari RT/RW setempat yang disahkanLurah atau Kepala Desa setempat

Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya, tidak ada kepemilikan yang tidak sayasebutkan, dan apabila ada informasi yang tidak benar, saya siap diberi sanksi berupa dikeluarkan dariUniversitas Brawijaya. Terima Kasih

Malang,Orang Tua/Wali Pemohon Mahasiswa

Meterai



Rp.

6.000,-

(Petrus Semai) (PRISMA LALONG SASANDO)Catatan : Diharapkan mahasiswa datang untuk menyerahkan berkas pada tanggal 29/07/2013

Surat Pernyataan y

Documents

Transcript of Surat Pernyataan y