SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini (harus sesuai dengan identitas KTP):

Nama:

Tempat/Tanggal Lahir:

Jenis Kelamin:

Nomor KTP:

Fakultas/PerguruanTinggi:

Jurusan:

Nomor Mahasiswa:

Nomor HP :

Email:

AlamatRumah:

Dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Bersedia mengikuti PGN Innovation Camp (program Social Entrepreneurship) secara penuh yang akan dilaksanakan pada tanggal 6 11 Mei 2015.

(keberangkatan tanggal 5 Mei dan kepulangan tanggal 12 Mei)

2. Bersedia mengganti biaya tiket dan biaya lain yang telah dikeluarkan oleh KSE atas nama saya, apabila setelah menyatakan bersedia saya mengundurkan diri sebagai peserta pelatihan.

3. Bersedia aktif, disiplin, dan bertanggung jawab selama dalam pelatihan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

., April 2015

(nama lengkap)