Mahasiswa,

Demildan pemyataan ini untulc dapat dlpergunakan sebagalmana mestlnva.

·Menyatabn der.gan sebensmya bahwa data saya adalah benar seperti teBebut di atas, segala akibat dari penulisan nama don tangg~ lahir m:enJadi tanggul'.'8 jawab saya sepenuhnya clan tldak menuntut atau membebankan kesalahan pada . le.--nbap ya(1g ltlel18ef~ ijazah. .

.. . . Tanggal lahir

. . Tcmpat tahir

. . Pr<,gram Studi

. .. fakultas

. . NIM

.. . Nama

. . Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

SURAT PERNYATAAN l(EBENARAN DATA

UNTUK PENERBJTAN UAZAH

-,

Yang membuat pemyataan, Palemban&-·-··---··· .. "' .

Demikian surat pemyataan inl untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Menyatakan bahwa saya menyerahkan pas foto f dengan memakai tutup kepafa/ jilbab) untuk dipasang pada ijazah saya. Atas segala konsekuensi yang timbul di kemudian hari sehubungan d'engan pemasangan pas foto tersebut pada ijazah saya adalah menjadi tainggung jawab saya sepenuhnya, dan saya tidak akan meminta pengganti'an ijazah maupun penggantian pemasangan pas foto dan tidak akan menuntut pihak fakultas Dakwah dan Komunikasi UtN Raden Fatah di kemudian hari.

Nama Nim Fakultas Program studi Tempat /Tf) lahir

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

SURAT PERNYATAAN

Hj. Rika Diana., SB .. , MM NIP. 1"501121986032003

Wassalam An. Dekan, Ka Bag TU

Demikian , atas perhatiannya diucapkan terima kasih,

Nama NIM Tempatff gl. Lahir Fakultas Jurusan TahunMasuk Tanggal Lulus Ujian IPK

Sehubungan dengan telab selesainya masa studi pada Fakultas Dakwah dan Komunikasi UIN Raden Fatah Palembang, Dengan ini kami mohon kepada Bapak/Ibu kiranya berkenan memberikan Surat Keterangan Bebas Pustaka kepada;

Assalammualaikum Wr. Wb.

Kepada Yth, Kepala UPT Perpustakaan UIN Raden Fatah Di Palembang

Nomor : B. /Un.09N.1/PP.00.9/ /20_ Lampiran Perihal : Mohon Diterbitkan

Surat Keteriligan Bebas Pustaka

Palembang, 20

JI. P'rof. I\ 11. Zainal Abidin filuy No. I Km. 3,5 Palembang 30126 Telp. : (0711) 353360 websjte : www.radenfota.h.ac.id

KEMENTERIAN AGAMA RI UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN)

RADEN FATAH PALEMBANG FAKULTAS DAKWAH DAN KOMUNIKASI

uln IADEN F. IA~

Pl\1.IU6tt..ff G

Alumni.

Palembang, .

Jika sudah bekerja sebutkan nama instansinya

2. Belum bekerja : 1. Sndab bekerja

. . . .. . . .. . .. . . . . . . .. . . . . Telpon/Hp

Status Pekerjaan

. . .. . .. . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . . .. . .. . .. . . . . Tahun Masuk

Ala mat

IPK

. . " ,,. .,, .

. . . . .. . . . . . . . . - .

. . . . . . . . .. . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . .. . .. .. . .. . . . . . Tempatlf gl Lahir

Prodi

Judul Skripsi

. . . Jenis Kelamin

. • • • • • .. .. • • • • • • • • • • • • ".ti." . NIM

. . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . .. . .. . . Nama

Alumni ke: . Formulir Alumni UIN Raden Fatah Fakultas Dakwah dan Komunikasi

Pemohon,

Atas bantuan dan perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Dengan ini mengajukan permohooan penerbitan ijazah atas nama saya dengan persyaratan terlampir.

Telp/Hp

. . ........•.............•.•.............•............ Alamat

. . ········••···•······················•··•·•·•·•·•···

. . ··••··········•·•···•••·············•··•···········

Nama NIM Tempat!fgl lahir Prodi Tanggal munaqasah IPK Juduk Skripsi

Saya Yang bertanda tangan dibwah ini :

Assalamrnu'alaikum. Wr Wb.

Kepada Yth. Dekan Fakultas Dakwah dan Komunikasi UIN Raden Fatah Palembang Di Palembang

Palembang, . Perihal : Mohon diterbitkan Ijazah

Palembang, Mahasiswa Ybs,

c:::rn:a.a ini syah apabila sudah ditandatangani semua oleh yang berwenang ~~ untuk mengambil ijazah.

I No Untuk Jmlh NamaPenerima Tai T.Tanaan f Pemuiuwir,g I 1

r em ·mbingll 1

• 3 Perpustakaan :

Perpustakaan lnstitut ( skripsi asli)

Perpustakaan Fakultas (Salinan)

Sumbangan Buku Fakultas

BAAK

Softcopy Skripsi/CD

\ l muka skripsi dan daftar isi

·1M

Prodi

Fakultas

angditulisoreh...-~~~~~~~~~~~~~~~--. ·ama

lPSl YOD2 in u :

'

be iud I T elah diterima skri

TANDA TERIMA PENYERAHAN SKRIPSI ALUMNI UIN RADEN FATAH PALEMBANG

UtDUD8BDESUNNlil&SBRJ.flNN) RBABN~IIIWA~EMll&NSG

FAKIJI.BBJH(ftff)IMICH· I u tWWl'lf1MTAH ;;_[f ..,.iANG

."!···

·. ·=~ ~ ·. · .. · . #·····.

\

Ca.tat.an: Pe,syacatan·,p~~n IJaza~;.~ dilengfcapi Se~um,f'elaksanaan Munaq~13h . .,.,,,.

. . , I . .. .

·b~ka.n tanda 'V = ·$da--berkas tanda X = tfdak ada berlcas

Men.yetuJui · KaWg~ eAAk.

: 8 M~f;~untu)c~~'Uiijuf~dilh~~u.• Kuning. untu.k.~~'.t ~- ,~··:~l~m.unlkasJ

6 Krii.&~i /atac saHnan ~111 .dl~gafisJr ~-+-~--~-:.......,.-----·---· _..;,~·-.......,.·""'""""~----~------:--------,,....,.,....~---,.-+~~--~~~- / Pas photo terbaru ~-~-:~:x4, :-:') :JJ~r. .. ~ .. , .. ·.: ,,,,,:\- ·

w.::Sem:.=.:.:u.::.:· a:..;b;;.;:erk.a:..::..::.:;;;~~-.;;;;;ci~~~:··;;;...-·~·~·-~\~~"-:~.:· ;.;,..:.·ma ~:J __ )-::i ....... •_-,_~_,· __ -, ._,. _.·., .. _- -, _._.._ .• -----1-------- Hljau untuk'.f.a~lis--:;;:~;..:::· .. ,

~~3:......i.::f>=3'='"=a~o~Be~~~lta~_-lv:.a@ __ ._.;_·M_:_.pn~aq-=--~F-·:~~-~--;~·~- --~_: ·\_. ........,. ~-r~~~ii I 4 Transkrlp Nllal sementara seluru.tt mata ~iah · ~---~~~~-~ .. ~.,:--:-,, s Salman !Jazah SMA/,{)?/03_

ADA 1·0KAOA '

~- PERSYARATAN . 1 \su,at Permohonanke~\'.an i . 1 j Menelsl formulir Alumni _ I I

S'{ARAT-SYARAT PENERBlTAN UAZAH 'UIN RAl)~N ·fATAH

'rof. Jt It Zai1L11 Mid in fikry o. I Km. J ,5 Palembang 30116 107II) 353J60 website: www.dakkomJadenfaiah.ac.id

DR. Kusnadi., MA.

Wassalam Dekan,

Sehubungan dengan telah lulusnya mahasiswa kami, kiranya dapat diterbitkan ijazah atas nama mahasiswa yang tersebut pada perihal di atas, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan berkas persyaratan. Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Assalammualaikum Wr .. Wb.

Kepada Yth. K.ahagBAAK UIN Raden Fatah Di Palembang

Palembang, 20 : B. /Un.09N.l/PP.00.9/ /20 : l (satu) berkas : Mohon Penerbitan Ijuah An : ----- NIM: -----

Nomor Lampiran Perihal

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN) RADENFATAHPALEMBANG

FAKULTAS DAKWAH DAN KOMUNIKASI ~ uln

RADEN FATAH PALEMBANG

1. Mefe"Dgkapi berkas permohonan penerbitan Ijazalt yang disiapkan Bagian Akademik.. ( Surat Keterangan Bebas Pinjaman Buku Perpustakaan dari UPT Perpustakaan UIN RF dan Perpustakaan Fakultas )

2. Transkrip Nilai. 3. Akte Kelahiran I Ijazah Terakhir, Paspor untuk mahasiswa transfer

( Untuk ke Absahan Data, Nama, Tempat Tanggal lahir, dll ] 4. Bukti UKT Terakhir. S. KTM. (Copy) 6. Foto Hitam Putih ukuran 3x4 • 6 lembar

( Foto hams yang di cetak di studio foto resmi ) 7. Semua Persyaratan di kumpul didalam 2 ( dna) map wama Kuning

*l( satu ) Map berkas Asli. *l( satu ) Map berkas Fotocopy.

Persyauratan Pembuatan IJAZAH :