PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEJIRAN SETASONAlamat : Jl. Kadur Dalam Muntok – Bangka Barat Telepon (0716) 21111

SURAT PERNYATAAN

1. Dasar Hukum :

a. Undang-undang Nomor 35 Tahun 2009 Tentang Narkotika

b. Undang-undang Nomor 05 Tahun 2015 Tentang Aparatur Sipil Negara

c. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentangb Disiplin Pegawai Negri Sipil

2. Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

NIP :

Unit Kerja :

MENYATAKAN

a. Bahwa dengan sungguh-sungguh sesuai sumpah/janji dan sumpah jabatan selaku Aparatur

Sipil Negara, menyatakan tidak akan melibatkan diri dalam berbagai bentuk perkara

penyalahgunaan atau peredaran gelap Narkotika baik sebagai pelaku, membunjuk,

membantu, turut serta melakukan maupun menggunakan Narkotika bentuk, jenis dan

golongan apapun secara tidak sah.

b. Bahwa apabila ternyata dikemudian hari saya melanggar pernyataan tersebut diatas,

maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.

c. Bahwa terhadap hukum administratif yang telah dijatuhkan kepada Saya, Saya tidak akan

memperkarakan dalam sengketa Tata Usaha Negara (PTUN).

3. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan atau tekanan

dari siapapun sesuai dengan sumpah/janji dan sumpah jabatan.

Muntok, Februari 2015Yang Menyatakan

Materai 6000

……………………………………………

Menyetujui

Istri / Suami / Orang Tua :

a. Nama : ……………………………

b. Umur : ……………………………

c. Pekerjaan : ……………………………

d. Alamat : ……………………………

e. Tanda Tangan : ……………………………

MengetahuiDirektur RSUD Sejiran Setason

dr. Nurjanah, MSc, SpPKNIP.19761005 200604 2 004