SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia tidak hamil selama mengikuti

pendidikan di Program Studi ……………………………………… Jurusan ……………………………………..

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian

hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan

sesuai dengan hukum yang berlaku.

……………………, ……………………….

Yang membuat pernyataan

……………………………………………….

Materai Rp. 6000