Surat Pernyataan Talak
2
SURAT PERNYATAAN TALAK Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama : HARI FIRMANSYAH Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 09 Januari 1992 Agama : Islam Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Kp. Cibatu RT. 001/002 Desa Cibatu Kecamatan : Kabupaten Sukabumi Pada hari .............. tanggal ........................... bulan....................... tahun 2015 telah menjatuhkan Talak ke- 1 (satu) kepada istri saya Nama : MIRNAWATI SUTISNA Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 15 Mei 1992 Agama : Islam Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Alamat : Kp. Pasir Pogor RT. 001/002 Desa Cicantayan Kecamatan Cicantayan Kabupaten Sukabumi Pada waktu ikrar saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tidak ada paksaan atau bujukan dari orang lain, melainkan karena sudah tidak ada kecocokan lagi. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, agar kepada yang berkepentingan menjadi tahu dan maklum adanya. Sukabumi, .................................... 2015 Yang Menerima Talak Yang Membuat Pernyataan MIRNAWATI SUTISNA HARI FIRMANSYAH
description
sa
Transcript of Surat Pernyataan Talak
SURAT PERNYATAAN TALAK
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : HARI FIRMANSYAH
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 09 Januari 1992
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cibatu RT. 001/002 Desa Cibatu
Kecamatan :
Kabupaten Sukabumi
Pada hari .............. tanggal ........................... bulan....................... tahun 2015 telah menjatuhkan Talak ke-1 (satu) kepada istri saya
Nama : MIRNAWATI SUTISNA
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 15 Mei 1992
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pasir Pogor RT. 001/002 Desa Cicantayan
Kecamatan Cicantayan Kabupaten Sukabumi
Pada waktu ikrar saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tidak ada paksaan atau bujukan dari orang lain, melainkan karena sudah tidak ada kecocokan lagi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, agar kepada yang berkepentingan menjadi tahu dan maklum adanya.
Sukabumi, .................................... 2015
Yang Menerima Talak Yang Membuat Pernyataan
MIRNAWATI SUTISNA HARI FIRMANSYAH
Saksi-saksi :
1. ...................................... (............................)
2. ...................................... (............................)
