Surat Pernyataan Sppd
4
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI KANTOR WILAYAH JAWA TENGAH DAN DI YOGYAKARTA KANTOR PENGAW ASAN DAN PEL AY ANAN BEA DAN CUKAI TIPE PRAT AMA PEKALONGAN JALAN WR. SUPRATMAN NO. 110 A, PEKALONGAN 51114 TELEPON (0285 422!"2# $AKSIMILE (0285 4221%2# SITUS &&&.')*+)-./.- SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini: Nama : Muh Kurniawan NIP : 19930421 201310 1 002 Jabatan : Pelaksana Pemeriksa N m r r ek en in g da n nama ba nk : 03 32 01 99 !0 "#NI Nama $emilik rekening : Muh Kurniawan 1% #erd asar kan &ura t Per' alan an (ina s )&P( * Nm r : &P(" +,#-%09+ KPP % P.%0 /+20 14 tanggal Juli 2014 dengan ini kami sam$aika n .inian #ukti Pengelu aran $er'alana n dinas berikut dkumen $endukungna ang sah dan benar diterbitkan leh instansi+$erusahaan ang berwenang sebagai berikut: N Jenis bukti $engeluaran da+ dk sli+ -$ Jumlah 5embar Jumlah Nilai ).$* Ket 1% &P( da sli 1 " 2% &urat ugas da sli 1 " 3% iket $ergi da sli 1 .$ !0%000 4% Boarding pass $ergi dk " " " /% Airport T ax $ergi dk " " " 6% #ill 7tel+ Pengina$an dk " 1 8% an$a #ukti Mengina$ dk " " " !% iket $ulang dk " " .$ 100%000 9% Airport tax $ulang dk " " " 10% Boarding pass $ulang dk " " " 11% (a tar $e ng eluaran .iil ang ditandatangani dk " " 12% (kumen lainna dk " " " 2% Kami berta nggung 'awab se$enu hn a ata s $en ga' uan biaa $er'a lana n dina s ini dan a$a bila terda$at kelebihan $embaaran akan kami setrkan ke Kas Negara% 3% $a bila dian gga $ $erlu deng an ini member ikan kua sa ke$ad a $egaw ai tersebu t di bawah ini untuk melakukan $engambilan+$entranseran biaa $er'alanan dinas dimaksud% (emikian $ernataan ini kami buat dengan sebenarna untuk di$ergunakan sebagaimana mestina% Mengetahui+menetu'ui: Ygakarta 11 Juli 2014 Pe'abat Pembuat Kmitmen Pelaksana &P( Muh Kurniawan NIP 19930421 201310 1 002
-
Upload
kurniawan-muhammad -
Category
Documents
-
view
1.022 -
download
160
Transcript of Surat Pernyataan Sppd
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAIKANTOR WILAYAH JAWA TENGAH DAN DI YOGYAKARTA
KANTOR PENGAWASAN DAN PELAYANAN BEA DAN CUKAI TIPE PRATAMA PEKALONGANJALAN WR. SUPRATMAN NO. 110 A, PEKALONGAN 51114
TELEPON (0285) 422972; FAKSIMILE (0285) 422132; SITUS www.beacukai.go.id
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: Muh KurniawanNIP
: 19930421 201310 1 002Jabatan : Pelaksana PemeriksaNomor rekening dan nama bank: 0332019980-BNINama pemilik rekening
: Muh Kurniawan1. Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : SPD- /WBC.09/KPP.PR.05/2014 tanggal Juli 2014 dengan ini kami sampaikan Rincian Bukti Pengeluaran perjalanan dinas berikut dokumen pendukungnya yang sah dan benar diterbitkan oleh instansi/perusahaan yang berwenang, sebagai berikut:NoJenis bukti pengeluaranAda/ TdkAsli/ CopyJumlah LembarJumlah Nilai (Rp)Ket
1.SPDAdaAsli1-
2.Surat TugasAdaAsli1-
3.Tiket pergi AdaAsli1Rp 80.000
4.Boarding pass pergiTdk---
5.Airport Tax pergiTdk---
6.Bill Hotel/ PenginapanTdk-1
7.Tanpa Bukti MenginapTdk---
8.Tiket pulang Tdk--Rp 100.000
9.Airport tax pulangTdk---
10.Boarding pass pulangTdk---
11.Daftar pengeluaran Riil yang ditandatanganiTdk
--
12.Dokumen lainnyaTdk---
2. Kami bertanggungjawab sepenuhnya atas pengajuan biaya perjalanan dinas ini dan apabila terdapat kelebihan pembayaran akan kami setorkan ke Kas Negara.3. Apabila dianggap perlu, dengan ini memberikan kuasa kepada pegawai tersebut di bawah ini untuk melakukan pengambilan/pentransferan biaya perjalanan dinas dimaksud.Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/menyetujui:
Yogyakarta, 11 Juli 2014Pejabat Pembuat Komitmen
Pelaksana SPD,
Muh Kurniawan
NIP 19930421 201310 1 002KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAIKANTOR WILAYAH JAWA TENGAH DAN DI YOGYAKARTA
KANTOR PENGAWASAN DAN PELAYANAN BEA DAN CUKAI TIPE PRATAMA PEKALONGANJALAN WR. SUPRATMAN NO. 110 A, PEKALONGAN 51114
TELEPON (0285) 422972; FAKSIMILE (0285) 422132; SITUS www.beacukai.go.id
DAFTAR PENGELUARAN RIILYang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: NIP
: Jabatan: Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal Juli 2014 nomor : SPD- /WBC.09/ 2014 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :
No.UraianJumlah (Rp)
Jumlah
2. Jumlah Uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas negara.
Mengetahui/menyetujui
Pejabat Negara / Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen,
Yang melakukan perjalanan dinas,
Dimas Aji Basuki
NIP SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGINAP DI HOTEL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama:Muh Kurniawan
N I P:19930421 201310 1 002
Jabatan: Pelaksana Pemeriksa
Bahwa dalam melaksanakan Surat Tugas Nomor : ST- 1012 /WBC.09/KPP.PR.05/2014 tanggal 03 Juli 2014 dan berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : SPD- /WBC.09/BG.01/2014 tanggal Juli 2014 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa selama menjalankan tugas mengikuti Verifikasi Laporan Keuangan Semester I Tahun 2014 di KPPBC TMP B Yogyakarta, tidak menginap di hotel.Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, 11 Juli 2014
Yang membuat pernyataan
Muh Kurniawan
NIP 19930421 2013 10 1 002
