SURAT PERNYATAAN SISWA

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama lengkap:..............................................................................2. Tempat/Tanggal Lahir:..............................................................................3. Jenis Kelamin:..............................................................................4. Agama:..............................................................................5. Nomor Pendaftaran:..............................................................................6. Diterima Dikelas/Program Keahlian:..............................................................................7. Nama Orang Tua:..............................................................................8. Alamat Orang tua:..............................................................................9. Pekerjaan Orang tua:..............................................................................10. Nama Wali:..............................................................................11. Alamat Wali:..............................................................................12. Hubungan Keluarga dengan Wali:..............................................................................13. Pekerjaan Wali:..............................................................................14. Nomor Telepon:..............................................................................Dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab,

M E N Y A T A K A N

Bahwa selama menjadi siswa, saya : ............1. Akan belajar dengan tekun dan penuh tanggung jawab,2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga dan sekolah,3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan wiyatamandala, OSIS, dan kegiatan sehari-hari dalam pelaksanaan kegiatan Belajar,4. Akan mengikuti pendidikan agama : ............................5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sanksi, yaitu :a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran dalam jangka waktu tertentu,b. Dikembalikan ke pada Orang tua/wali saya.6. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang telah diprogramkan oleh sekolah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, serta diketahui oleh orang tua / wali saya.

..........................., Juli 2014Mengetahui/menyetujuiYang membuat pernyataan,Orang tua/wali siswa,

Materai 6000

_________________________________________

SURAT PERNYATAANTIDAK MENIKAH DAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama Siswa:..............................................................................2. Asal Sekolah:..............................................................................3. Nama Orang tua/wali siswa:..............................................................................4. Alamat Orang tua/wali siswa:..............................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :1. Belum menikah/kawin selama menempuh pendidikan Sebelumnya 2. Tidak akan menikah/kawin selama menempuh pendidikan di SMK Negeri 1 Cikedung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila saya melanggar ketentuan diatas (poin 1 dan poin 2), maka saya siap DIKELUARKAN dari SMK Negeri 1 Cikedung.

..........................., Juni 2014Mengetahui/menyetujuiYang membuat pernyataan,Orang tua/wali siswa,

Materai 6000

_________________________________________