Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :

2. Tempat dan tgl Lahir :

3. Jenis Kelamin :

4. Agama :

5. No. Pendaftaran / NIS :

6. Diterima dikelas :

7. Kelas Sebelumnya :

8. Nama Orang Tua :

9. Pekerjaan Orang Tua :

10. Agama Orang Tua :

11. Nama Wali :

12. Pekerjaan Wali :

13. Hubungan Keluarga dengan Wali :

14. Alamat Orang Tua / Wali :

Bahwa selama menjadi siswa SMAN 9, saya nama :

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat

2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah

3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala, termasuk dengan pakaian seragam

sekolah, OSIS, dan kegiatan sehari-hari pertama masuk sekolah

4. Akan mengikuti pendidikan agama :

5. Akan mengikuti kegiatan esktrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah

6. Akan menaati tata tertib yang ditentukan oleh sekolah. (tata tertib terlampir)

7. Apabila saya tidak menaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima

sanksi-sanksi, yaitu ;

a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu

b. Dikembalikan kepada orang tua wali

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun,

serta diketahui oleh orang tua / wali

Bandar Lampung, ……………………… 2012

Mengetahui : Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/wali

Materi Rp. 6000,-

……………………….. ………………………..

MENYATAKAN

PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN

SMA NEGERI 9 BANDAR LAMPUNG

Bandar Lampung - 35152 Website: http://smalan.sch.id email: sman9bdl@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2012/2013

Jalan Panglima Polem No. 18 Telp. 0721-7013 Fax. 0721-701387