SURAT PERNYATAAN (1)

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .................................................

Tempat/Tgl Lahir : .................., ..........................

NISN Jenis Kelamin Asal Sekolah

: ................................ : Laki-laki/Perempuan *) : ................................................................

Alamat Rumah : .............................................................................. .................................................... Kode Pos............. No. Telepon/HP : ...................................... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah mengisi data pendaftaran Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru (Sipenmaru) Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Tahun Akademik 2012/2013 dengan Benar dan saya akan Menerima Segala Keputusan Panitia, termasuk atas hasil pengukuran tinggi badan pada saat uji kesehatan, dll. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses Sipenmaru TA. 2012/2013 dan saya akan mengganti kerugian yang timbul sebagai akibat perbuatan yang saya lakukan. , 2012.

Yang membuat pernyataan,

Materai 6.000,-

..................................Note:*) = Coret yg tidak perlu

SURAT PERNYATAAN (2)

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .................................................

Tempat/Tgl Lahir : .................., ..........................

NISN Asal Sekolah

: ................................ : ................................................................

Alamat Rumah : .............................................................................. .................................................... Kode Pos............. No. Telepon/HP : ...................................... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Sedang Hamil dan jika nanti diterima sebagai mahasiswa baru Poltekkes Kemenkes Yogyakarta saya Tidak akan Hamil Selama Mengikuti Pendidikan di Jurusan Kebidanan / Keperawatan *). Demikian surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses Sipenmaru TA. 2012/2013 dan saya bersedia mengundurkan diri sebagai mahasiswa Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.

Mengetahui: Orang tua/Wali,

.,

2012.

Yang membuat pernyataan,

Materai 6.000,-

..................................

..................................

Note: 1. SURAT PERNYATAAN ini dilampiri dengan hasil pemeriksaan PP Test dari instansi pemerintah (Puskesmas/RS) 2. *) = Coret yg tidak perlu

LABEL MAP BERKAS PENDAFTARAN SIPENMARU POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA TA. 2012/2013

No. Pendaftaran : Nama :

.. .. 1. .. 2. ..

Pilihan Jurusan :

Nomor Telp/HP :

..