SURAT PERNYATAAN TUGAS MENGAJAR

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................

NIP : ........................................................................

Nuptk : ........................................................................

No. Peserta : ........................................................................

Pangkat/Golongan : ........................................................................

Jabatan : ........................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah melaksanakan tugas mengajar di

.........................................Bidang Studi ................. dengan pernyataan sebagai berikut :

1. Memiliki beban tugas mengajar ..... jam

2. Mengajar sesuai dengan bidang studi dan sertifikat pendidik yang dimiliki

3. Dokumen yang dipergunakan untuk proses sertifikasi dan pemberkasan TPP adalah sah (tidak

ada pemalsuan).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari isi

surat pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia mendapat sanksi sesuai aturan yang

berlaku.

Mengetahui, Malang, Pebruari 2015

KEPALA SEKOLAH Yang Membuat pernyataan,

................................................... ...................................................

NIP. ............................................ NIP. ............................................

Materai 6000

Contoh : Format Surat Pernyataan untuk Guru

SURAT PERNYATAAN TUGAS MENGAJAR

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................

NIP : ........................................................................

Nuptk : ........................................................................

No. Peserta : ........................................................................

Pangkat/Golongan : ........................................................................

Jabatan : ........................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah melaksanakan tugas mengajar di

.........................................Bidang Studi ................. dengan pernyataan sebagai berikut :

1. Memiliki beban tugas mengajar ..... jam

2. Mengajar sesuai dengan bidang studi dan sertifikat pendidik yang dimiliki

3. Dokumen yang dipergunakan untuk proses sertifikasi dan pemberkasan TPP adalah sah (tidak

ada pemalsuan).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari isi

surat pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia mendapat sanksi sesuai aturan yang

berlaku.

Malang, Pebruari 2015

Pengawas Sekolah, Yang Membuat pernyataan,

................................................... ...................................................

NIP. ............................................ NIP. ............................................

Mengetahui,

Kepala UPTD TK/ SD ..............................

...................................................

NIP.............................................

Materai 6000

Contoh : Format Surat Pernyataan untuk

Kepala Sekolah SD

SURAT PERNYATAAN TUGAS MENGAJAR

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................

NIP : ........................................................................

Nuptk : ........................................................................

No. Peserta : ........................................................................

Pangkat/Golongan : ........................................................................

Jabatan : ........................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah melaksanakan tugas mengajar di

.........................................Bidang Studi ................. dengan pernyataan sebagai berikut :

1. Memiliki beban tugas mengajar ..... jam

2. Mengajar sesuai dengan bidang studi dan sertifikat pendidik yang dimiliki

3. Dokumen yang dipergunakan untuk proses sertifikasi dan pemberkasan TPP adalah sah (tidak

ada pemalsuan).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari isi

surat pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia mendapat sanksi sesuai aturan yang

berlaku.

Malang, Pebruari 2015

Pengawas Sekmen Yang Membuat pernyataan,

................................................... ...................................................

NIP. ............................................ NIP. ............................................

Mengetahui, An. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN MALANG Kabid Tenaga Teknis Pendidikan

Dr. SUWANDI, S.Pd, M.Si Pembina Tk. I

NIP. 19660816 198606 1 001

Materai

6000

Contoh : Format Surat Pernyataan untuk

Kepala Sekolah SMP / SMA / SMK / SLB

SURAT PERNYATAAN TUGAS MENGAJAR

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................

NIP : ........................................................................

Nuptk : ........................................................................

No. Peserta : ........................................................................

Pangkat/Golongan : ........................................................................

Jabatan : ........................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah melaksanakan tugas mengajar di

.........................................Bidang Studi ................. dengan pernyataan sebagai berikut :

1. Memiliki beban tugas mengajar ..... jam

2. Mengajar sesuai dengan bidang studi dan sertifikat pendidik yang dimiliki

3. Dokumen yang dipergunakan untuk proses sertifikasi dan pemberkasan TPP adalah sah (tidak

ada pemalsuan).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari isi

surat pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia mendapat sanksi sesuai aturan yang

berlaku.

Mengetahui, Malang, Pebruari 2015

Kepala UPTD ....................... Yang Membuat pernyataan,

................................................... ...................................................

NIP. ............................................ NIP. ............................................

Contoh : Format Surat Pernyataan untuk

Pengawas SD

Materai

6000

SURAT PERNYATAAN TUGAS MENGAJAR

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................

NIP : ........................................................................

Nuptk : ........................................................................

No. Peserta : ........................................................................

Pangkat/Golongan : ........................................................................

Jabatan : ........................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah melaksanakan tugas mengajar di

.........................................Bidang Studi ................. dengan pernyataan sebagai berikut :

1. Memiliki beban tugas mengajar ..... jam

2. Mengajar sesuai dengan bidang studi dan sertifikat pendidik yang dimiliki

3. Dokumen yang dipergunakan untuk proses sertifikasi dan pemberkasan TPP adalah sah (tidak

ada pemalsuan).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari isi

surat pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia mendapat sanksi sesuai aturan yang

berlaku.

Mengetahui, Malang, Pebruari 2015

An. KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN MALANG

Kabid Tenaga Teknis Pendidikan

Yang Membuat pernyataan,

Dr. SUWANDI, S.Pd, M.Si Pembina Tk. I

NIP. 19660816 198606 1 001

................................................... NIP. ............................................

Contoh : Format Surat Pernyataan untuk

Pengawas Sekmen

Materai 6000