Formulir TMB-Kaltim

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN REKENINGBahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a

: Reyhana Almira RahmaTempat/Tgl Lahir

: Samarinda, 31 Maret 1996NIM

: 1409025014Univ./Akademi/Sek.Tinggi: Universitas MulawarmanInstitut

Alamat Asal

: Jl. D.I. Panjaitan Perum Sejahtera Permai Blok E 10Alamat Sekarang

: Jl. D.I. Panjaitan Perum Sejahtera Permai Blok E 10No. Handphone

: 085250347755

Dengan ini menerangkan bahwa nama bank dan nomor rekening di bawah ini, yang saya sampaikan pada proses permohonan beasiswa kaltim cemerlang, benar dan aktif sampai waktu proses pencairan dana beasiswa oleh Pemerintah Provinsi Kaltim. hal-hal lain yang terjadi dalam transfer menjadi tanggung jawab pribadi saya.

Nama Bank

: BNI 46

Nomor Rekening: 0348350574Demikian surat pernyataan ini di buat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya.Samarinda,

2014

Pemohon

.