7/18/2019 Surat Pernyataan Profesi

http://slidepdf.com/reader/full/surat-pernyataan-profesi-5697713cacdca 1/5

SURAT PERNYATAAN

 Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : Dwi Jesika

 Tempat danTanggal Lahir : Long- bang, 21 juni 1!

Nomor "nduk #ahasiswa $N"#% : 1&&2'1(2&1'&!)

*erguruanTinggi : +T"+ .id/agama 0usada #alang

akultas : +1 "lmu eperawatan

 Jurusan*rogram +tudi : *rogram studi *ro3esi Ners

4lamat : Long bang 5T' ) e6' *eso 0ilir

#en/atakan dengan sesungguhn/a, bahwa sa/a tidak sedang menerima

bantuan bia/a pendidikan danatau beasiswa lainn/a dari *erguruan Tinggi

dan atau lembaga lain /ang bersumber dari 4*7D danatau 4*7N'

4pabila dikemudian hari diketahui bahwa sa/a menerima bantuan bia/a

pendidikan danatau beasiswa lainn/a, maka sa/a bersedia dikenakan sanksi

sesuai dengan hukum /ang berlaku' Demikian +urat *ern/ataan ini sa/a buat

dengan sesungguhn/a, penuh kesadaran dan tanpa paksaan daripihak

manapun'

#alang &( #ei 2&1)

#engetahui, Yangmembuatpern/ataan,$*impinan*ejabatberwenang

di*erguruan Tinggi%

 88888888888888888888888888 88888888888888888888888888 

#aterai5p' 9'&&&,-

7/18/2019 Surat Pernyataan Profesi

http://slidepdf.com/reader/full/surat-pernyataan-profesi-5697713cacdca 2/5

SURAT PERNYATAAN

 Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : 5ubiah 4rin

 Tempat danTanggal Lahir : #ala/sia, 1( Januari 1&

Nomor "nduk #ahasiswa $N"#% : 1&&2'1(2&1'&)

*erguruanTinggi : +T"+ .id/agama 0usada #alang

akultas : +1 "lmu eperawatan

 Jurusan*rogram +tudi : *rogram studi *ro3esi Ners

4lamat : Jl' +engkawit, Tanjung selor

#en/atakan dengan sesungguhn/a, bahwa sa/a tidak sedang menerima

bantuan bia/a pendidikan danatau beasiswa lainn/a dari *erguruan Tinggi

dan atau lembaga lain /ang bersumber dari 4*7D danatau 4*7N'

4pabila dikemudian hari diketahui bahwa sa/a menerima bantuan bia/a

pendidikan danatau beasiswa lainn/a, maka sa/a bersedia dikenakan sanksi

sesuai dengan hukum /ang berlaku' Demikian +urat *ern/ataan ini sa/a buat

dengan sesungguhn/a, penuh kesadaran dan tanpa paksaan daripihak

manapun'

#alang &( #ei 2&1)

#engetahui, Yangmembuatpern/ataan,$*impinan*ejabatberwenangdi*erguruan Tinggi%

 88888888888888888888888888 88888888888888888888888888 

#aterai5p' 9'&&&,-

7/18/2019 Surat Pernyataan Profesi

http://slidepdf.com/reader/full/surat-pernyataan-profesi-5697713cacdca 3/5

SURAT PERNYATAAN

 Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : Desianti

 Tempat danTanggal Lahir : Dansol, 2& desember 12

Nomor "nduk #ahasiswa $N"#% : 1&&2'1(2&1'&!&

*erguruanTinggi : +T"+ .id/agama 0usada #alang

akultas : +1 "lmu eperawatan

 Jurusan*rogram +tudi : *rogram studi *ro3esi Ners

4lamat : +ajau 0ilir, e6' Tanjung *alas Timur

#en/atakan dengan sesungguhn/a, bahwa sa/a tidak sedang menerima

bantuan bia/a pendidikan danatau beasiswa lainn/a dari *erguruan Tinggi

dan atau lembaga lain /ang bersumber dari 4*7D danatau 4*7N'

4pabila dikemudian hari diketahui bahwa sa/a menerima bantuan bia/a

pendidikan danatau beasiswa lainn/a, maka sa/a bersedia dikenakan sanksi

sesuai dengan hukum /ang berlaku' Demikian +urat *ern/ataan ini sa/a buat

dengan sesungguhn/a, penuh kesadaran dan tanpa paksaan daripihak

manapun'

#alang &( #ei 2&1)

#engetahui, Yangmembuatpern/ataan,$*impinan*ejabatberwenangdi*erguruan Tinggi%

#aterai5p' 9'&&&,-

7/18/2019 Surat Pernyataan Profesi

http://slidepdf.com/reader/full/surat-pernyataan-profesi-5697713cacdca 4/5

 88888888888888888888888888 88888888888888888888888888 

SURAT PERNYATAAN

 Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : 5ika 0erida/ana

 Tempat danTanggal Lahir : ;*T +alimbatu "", 2) <ktober 12

Nomor "nduk #ahasiswa $N"#% : 1&&2'1(2&1'&)7

*erguruanTinggi : +T"+ .id/agama 0usada #alang

akultas : +1 "lmu eperawatan

 Jurusan*rogram +tudi : *rogram +tudi *ro3esi Ners

4lamat : Desa arang 4gung, e6' Tanjung *alas

;tara

#en/atakan dengan sesungguhn/a, bahwa sa/a tidak sedang menerima

bantuan bia/a pendidikan danatau beasiswa lainn/a dari *erguruan Tinggi

dan atau lembaga lain /ang bersumber dari 4*7D danatau 4*7N'

4pabila dikemudian hari diketahui bahwa sa/a menerima bantuan bia/a

pendidikan danatau beasiswa lainn/a, maka sa/a bersedia dikenakan sanksi

sesuai dengan hukum /ang berlaku' Demikian +urat *ern/ataan ini sa/a buat

dengan sesungguhn/a, penuh kesadaran dan tanpa paksaan daripihak

manapun'

#alang &( #ei 2&1)

#engetahui, Yangmembuatpern/ataan,$*impinan*ejabatberwenangdi*erguruan Tinggi%

#aterai5p' 9'&&&,-

7/18/2019 Surat Pernyataan Profesi

http://slidepdf.com/reader/full/surat-pernyataan-profesi-5697713cacdca 5/5

 88888888888888888888888888 88888888888888888888888888