SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan ini :

Nama : YUSRAN

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat tanggal Lahir : TAJUNG ERAN, 02 JANUARI 1970

Perkerjaan / Jabatan : WIRASWASTA

Alamat : PADANG TAMBAK

1. Sebagai calon anggota PPS kabupaten bengkuluselatan setia pada pancasila sebagai dasar Negara, UUD RI 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.

2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuinsi hukuman.

3. Tidak pernah dipidana penjarah berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hokum tetap karena melekukan tindakan pidana yang diancam dengan pidana penjara lima tahun atau lebih. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya saya bersedia menerima konsekoensi hukuman.

4. Tidak pernah diberikan sangsi pemeberhentian tetap oleh KPU kabupaten atau dewan kehormatan penyelenggara pemilu (BKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK,PPS, dan KPPS padda pemilu atau pemilihan.

5. Belum pernah menjabat dua kali sebagai Anggota PPS.6. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam memmbaca menulis dan berhitung.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat PPS kabuupaten Bengkulu selatan.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPS Kabupaten Bengkulu Selatan.

PADANG TAMBAK, 04 MEI 2015

PENDAFTARAN

( YUSURAN )

SURAT PENDAFTARANSEBAGAI CALON ANGGOTA

PPS KABUAPETN BENGKULU SELATAN

Yang bertanda tangaan dibawah ini :

Nama : YUSRAN

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Tempat tanggal lahir : TANJUNG ERAN,02 JANUARI 1970

Perkerjaan / Jabatan : WIRASWASTA

Alamat : PADANG TAMBAK KECAMATAN PINO BENGKULU SELATAN

Dengan ini mendaftar diri sebagai calon anggota PPS Berdasarkan Pengumuman Sekleksi Calon Anggota PPS Kabupaten Bengkulu Selatan Nomor : 19 / KPU-Kab-BS-007.434305/IV/2015 Tanggal 25 April 2015.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan Administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 53 Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011 Tentang Penyelenggaran Pemilihan umum.

PADANG TAMBAK, 04 Mei 2015

PENDAFTAR

( YASURAN )

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : YUSRAN

2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

3. Tempat Tgl.Lahir / Usia :TANJUNG ERAN,02 JANUARI 1970

4. Perkerjaan / Jabatan : WIRASWSTA

5. Agama : ISLAM

6. Alamat : PADANG TAMBAK

7. Status Perkawinan : BELUM KAWIN

8. Riwayat Pendidikan :

SDN TANJUNG ERAN TAHUN 1984 SMP PGRI MASAT TAHUN 1987 SMA 2 MANNA TAHUN 1992

9. Pengalaman Kerja : -

10. Karya Tulis / Publikasi : -

11. Lain-lain :-

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan

syarat calon Anggota PPS Kabupaten Bengkulu Selatan.

Dibuat Di : Padang Tambak

Pada Tanggal : 04 Mei 2015

Yang membuat Pernyataan

( YUSRAN )