8/13/2019 SURAT PERNYATAAN PPK-PPS.docx

1/4

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DITETAPKAN KEMBALI SEBAGAI ANGGOTA PPS

PEMILIHAN UMUM TAHUN 201 4

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ....................................................................

Jenis Kelamin : ....................................................................

Tempat Tgl.Lahir / Usia : ..................................../ ............. Tahun

Pekerjaan/ Jabatan : ...................................................................

Alamat : ...................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia ditetapkan kembali

menjadi Anggota PPS Pemilihan Umum Tahun 2014, dan akan bekerja dengan

sungguh-sungguh demi suksesnya Penyelenggaraan Pemilihan Umum

Tahun 2014 .

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakansebagai bukti pemenuhan syarat ditetapkan kembali menjadi anggota PPS

Pemilu Tahun 2014.

Dibuat di : ................................

Pada tanggal : 8 Januari 2014

Yang membuat pernyataan,

..........................................

Materai

Rp 6.000,00

8/13/2019 SURAT PERNYATAAN PPK-PPS.docx

2/4

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DITETAPKAN KEMBALI SEBAGAI SEKRETARIAT PPS

PEMILIHAN UMUM TAHUN 201 4

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ....................................................................

Jenis Kelamin : ....................................................................

Tempat Tgl.Lahir / Usia : ..................................../ ............. Tahun

Pekerjaan/Jabatan : ...................................................................

Alamat : ...................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia ditetapkan kembali

menjadi Sekretariat PPS Pemilihan Umum Tahun 2014, dan akan bekerja dengan

sungguh-sungguh demi suksesnya Penyelenggaraan Pemilihan Umum

Tahun 2014 .

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakansebagai bukti pemenuhan syarat ditetapkan kembali menjadi Sekretariat PPS

Pemilu Tahun 2014.

Dibuat di : .............................

Pada tanggal : 8 Januari 2014

Yang membuat pernyataan,

..........................................

Materai

Rp 6.000,00

8/13/2019 SURAT PERNYATAAN PPK-PPS.docx

3/4

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DITETAPKAN KEMBALI SEBAGAI ANGGOTA PPK

PEMILIHAN UMUM TAHUN 201 4

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ....................................................................

Jenis Kelamin : ....................................................................

Tempat Tgl.Lahir / Usia : ..................................../ ............. Tahun

Pekerjaan/ Jabatan : ...................................................................

Alamat : ...................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia ditetapkan kembali

menjadi Anggota PPK Pemilihan Umum Tahun 2014, dan akan bekerja dengan

sungguh-sungguh demi suksesnya Penyelenggaraan Pemilihan Umum

Tahun 2014 .

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakansebagai bukti pemenuhan syarat ditetapkan kembali menjadi anggota PPK

Pemilu Tahun 2014.

Dibuat di : ................................

Pada tanggal : 7 Januari 2014

Yang membuat pernyataan,

..........................................

Materai

Rp 6.000,00

8/13/2019 SURAT PERNYATAAN PPK-PPS.docx

4/4

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DITETAPKAN KEMBALI SEBAGAI SEKRETARIAT PPK

PEMILIHAN UMUM TAHUN 201 4

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ....................................................................

Jenis Kelamin : ....................................................................

Tempat Tgl.Lahir / Usia : ..................................../ ............. Tahun

Pekerjaan/Jabatan : ...................................................................

Alamat : ...................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia ditetapkan kembali

menjadi Sekretariat PPK Pemilihan Umum Tahun 2014, dan akan bekerja dengan

sungguh-sungguh demi suksesnya Penyelenggaraan Pemilihan Umum

Tahun 2014 .

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakansebagai bukti pemenuhan syarat ditetapkan kembali menjadi Sekretariat PPK

Pemilu Tahun 2014.

Dibuat di : .............................

Pada tanggal : 7 Januari 2014

Yang membuat pernyataan,

..........................................

Materai

Rp 6.000,00