SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama siswa : ……………………………………………

NIS : ……………………………………………

Kelas : ……………………………………………

Nama orang tua (Wali ) : ……………………………………………

Alamat orang tua (Wali) : ……………………………………………

Menyatakan bahwa jika saya tidak mengikuti piknik program sekolah ,maka uang tabungan wisata selama tahun pelajaran 2009 – 2010 dan tahun pelajaran 2010 – 2011 tidak saya minta kepada pihak sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya atas persetujuan orang tua.

Wali Murid Nama siswa

………………………….. ……………………..