Surat Pernyataan Perdamaian
2
SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN Pada hari ini Sabtu tanggal 06 Juni 2015 sekira pukul 16.00 WIB di jalan raya Ds. Karangandong Kec. Driyorejo Kab. Gresik, telah terjadi kecelakaan lalu lintas antara kendaraan sepeda motor No. Pol S 4647 MK yang dikemudikan Sdr. YOGIK AGUSTINO dengan pejalan kaki Sdri. NADYA AYU LESTARI yang mengakibatkan Sdri. NADYA AYU LESTARI mengalami luka- luka dan kedua belah pihak selanjutnya membuat perjanjian perdamaian sebagai berikut : 1. N a m a : YOGIK AGUSTINO Tempat/Tgl. Lahir : Lamongan, 19 Agustus 1994 Pekerjaan : Swasta Alamat : Ds. Semampirejo RT. 02 RW.04 Kec. Sambeng Kab. Lamongan Disebut sebagai pihak ke I ( Pengemudi kendaraan sepeda motor No. Pol S 4647 MK ) 2. N a m a : NGADI Tempat/Tgl. Lahir : Gresik, 20 Maret 1973 Pekerjaan : Swasta Alamat : Ds. Karangandong RT. 01 RW.03 Kec. Driyorejo Kab. Gresik Disebut sebagai pihak ke II ( Pejalan Sdri. NADYA AYU LESTARI ) Kedua Pihak diatas, dengan disaksikan oleh 2 ( dua ) orang saksi telah bersepakat untuk : 1. Pihak pertama bersedia membantu pihak kedua sesuai kesepakatan dengan dengan perincian sbb : a. Biaya pengobatan sebesar Rp. 23.000.0000,- ( Dua puluh tiga juta rupiah ) 2. Pembayaran bantuan sebagaimana tercantum diatas dilakukan secara langsung / diangsur 3. Pihak kedua / pertama bersedia untuk tidak menuntut secara hukum pidana maupun perdata kepada pihak pertama / kedua apabila pihak pertama / kedua sudah memberikan bantuan kepada pihak kedua / pertama. 4. Kedua belah pihak bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku apabila mengingkari surat perjanjian ini. Untuk menguatkan surat perjanjian ini maka para pihak dan saksi – saksi menandatangani surat kesepakatan ini. Gresik, 11 Juni 2015 Pihak dua Pihak satu
-
Upload
farizky-cell -
Category
Documents
-
view
2 -
download
0
description
Surat Pernyataan Perdamaian
Transcript of Surat Pernyataan Perdamaian
SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN
Pada hari ini Sabtu tanggal 06 Juni 2015 sekira pukul 16.00 WIB di jalan raya Ds. Karangandong Kec. Driyorejo Kab. Gresik, telah terjadi kecelakaan lalu lintas antara kendaraan sepeda motor No. Pol S 4647 MK yang dikemudikan Sdr. YOGIK AGUSTINO dengan pejalan kaki Sdri. NADYA AYU LESTARI yang mengakibatkan Sdri. NADYA AYU LESTARI mengalami luka-luka dan kedua belah pihak selanjutnya membuat perjanjian perdamaian sebagai berikut :1. N a m a: YOGIK AGUSTINOTempat/Tgl. Lahir: Lamongan, 19 Agustus 1994Pekerjaan: SwastaAlamat: Ds. Semampirejo RT. 02 RW.04 Kec. Sambeng Kab. Lamongan Disebut sebagai pihak ke I ( Pengemudi kendaraan sepeda motor No. Pol S 4647 MK )2. N a m a: NGADITempat/Tgl. Lahir: Gresik, 20 Maret 1973Pekerjaan: SwastaAlamat: Ds. Karangandong RT. 01 RW.03 Kec. Driyorejo Kab. GresikDisebut sebagai pihak ke II ( Pejalan Sdri. NADYA AYU LESTARI )Kedua Pihak diatas, dengan disaksikan oleh 2 ( dua ) orang saksi telah bersepakat untuk :
1. Pihak pertama bersedia membantu pihak kedua sesuai kesepakatan dengan dengan perincian sbb :a. Biaya pengobatan sebesar Rp. 23.000.0000,- ( Dua puluh tiga juta rupiah )2. Pembayaran bantuan sebagaimana tercantum diatas dilakukan secara langsung / diangsur3. Pihak kedua / pertama bersedia untuk tidak menuntut secara hukum pidana maupun perdata kepada pihak pertama / kedua apabila pihak pertama / kedua sudah memberikan bantuan kepada pihak kedua / pertama.4. Kedua belah pihak bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku apabila mengingkari surat perjanjian ini.
Untuk menguatkan surat perjanjian ini maka para pihak dan saksi saksi menandatangani surat kesepakatan ini.
Gresik, 11 Juni 2015Pihak duaPihak satu
NGADIYOGIK AGUSTINO
Kepala Desa Karangandong
EKA YULIANINGSIHSaksi :1.2.
