Surat Pernyataan Pemilu
3
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITUGASKAN DI SELURUH TPS SE-KECAMATAN SITOLU ORI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : BENAZARO GEA Jenis Kelamin : Laki-laki Tempat/Tgl.Lahir/Usia : Fulolo I, 11 Februari 1985 Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta Alamat : Desa Fulolosalo’o Kecamatan Sitolu Ori No. HandPhone : 082165802986 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia ditugaskan diseluruh TPS se-Kecamatan Sitolu Ori dalam rangka Pengawasan Pelaksanaan Pemilu di Kecamatan Sitolu Ori Kabupaten Nias Utara Tahun 2013/2014. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Pengawas Pemilu Lapangan. Sitolu Ori, 02 Oktober 2013 Yang Membuat Pernyataan, BENAZARO GEA
description
SP
Transcript of Surat Pernyataan Pemilu
SURAT PERNYATAANBERSEDIA DITUGASKAN DI SELURUH TPS SE-KECAMATAN SITOLU ORI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama: BENAZARO GEAJenis Kelamin: Laki-lakiTempat/Tgl.Lahir/Usia: Fulolo I, 11 Februari 1985Pekerjaan/Jabatan: WiraswastaAlamat: Desa Fulolosaloo Kecamatan Sitolu OriNo. HandPhone: 082165802986
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia ditugaskan diseluruh TPS se-Kecamatan Sitolu Ori dalam rangka Pengawasan Pelaksanaan Pemilu di Kecamatan Sitolu Ori Kabupaten Nias Utara Tahun 2013/2014.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Pengawas Pemilu Lapangan.
Sitolu Ori, 02 Oktober 2013
Yang Membuat Pernyataan,
BENAZARO GEA
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU
Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama: BENAZARO GEAJenis Kelamin: Laki-lakiTempat/Tgl.Lahir/Usia: Fulolo I, 11 Februari 1985Pekerjaan/Jabatan: WiraswastaAlamat: Desa Fulolosaloo Kecamatan Sitolu OriNo. HandPhone: 082165802986
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. Dan apabila saya dikemudian hari ternyata telah terbukti berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu, maka saya bersedia mengundurkan diri dan menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang-undagan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Pengawas Pemilu Lapangan, sebagaimana dimaksud UU No.15 tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
Sitolu Ori, 02 Oktober 2013
Yang Membuat Pernyataan,
BENAZARO GEA
