SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN PEMBAGIAN HAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : .............................................................Alamat : .............................................................

..............................................................Tempat Tgl Lahir : .............................................................No KTP : .............................................................

Untuk selanjutnya disebut pihak pertama ( Suami )

N a m a : .............................................................Alamat : .............................................................

..............................................................Tempat Tgl Lahir : .............................................................No KTP : .............................................................

Untuk selanjutnya disebut pihak ke kedua ( Istri )

Kedua belah Pihak yang namanya tersebut diatas menyatakan dan sepakat,untuk pembagian harta yang ada selama masa perkawinan menjadi 2 ( dua ) bagian yang masing – masing :

1. Usaha jahitan yang terletak di jalan kebon jeruk 19 pada saat ini memiliki aset berupa mesin jahit sebanyak ...... dan perlengkapan lainnya, kesepakatannya disetujui di bagi 2 ( dua ) untuk masing – masing dengan seadil – adilnya.

2. sebuah bangunan rumah disepakati masing – masing pihak dibagi menjadi 2 ( dua ) ruangan (diskat menjadi 2 ruangan ).

Dengan ditanda tangani kesepakatan perjanjian pembagian hak ini, kedua belah pihak menyatakan persetujuannya.

Demikian kesepakatan perjanjian pembagian hak ini dibuat oleh masing – masing pihak dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun dan dihadiri oleh saksi – saksi, bila di kemudian hari dari salah satu pihak melanggar perjanjian ini, maka akan diselesaikan sesuai dengan hukum yang berlaku.

Jakarta,...................................2006

Yang MenyatakanPihak kedua Pihak Pertama

( ) ( )

Saksi - saksi

1. 2.

( ) ( )

MengetahuiKetua RT ......

( )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : .............................................................Alamat : .............................................................

..............................................................Tempat Tgl Lahir : .............................................................No KTP : .............................................................

Untuk selanjutnya disebut pihak pertama

N a m a : .............................................................Alamat : .............................................................

..............................................................Tempat Tgl Lahir : .............................................................No KTP : .............................................................

Untuk selanjutnya disebut pihak ke kedua

Sehubungan dengan sudah tidak adanya lagi keharmonisan serta ketidakcocokan hubungan rumah tangga antara pihak pertama dengan pihak kedua sehingga tujuan pekawinan untuk membentuk rumah tangga yang bahagia lahir dan bathin tidak dapat tercapai, maka pada hari ini ........................tanggal .......................pukul...................Wib kedua belah pihak dengan sebenar – benarnya membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk pisah rumah/tempat tinggal serta saling memberikan kebebasan antara satu sama lain tanpa adanya keterikatan dan tanggung jawab.

2. Bahwa kedua belah pihak sepakat pengasuhan dan pemeliharaan anak sampai dengan usia dewasa menjadi tanggung jawab pihak pertama.

3. Bahwa dengan ditanda tanganinya pernyataan ini kedua belah pihak sepakat untuk tidak saling tuntut menuntut dalam bentuk apapun di kemudian hari.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya paksaan maupun tekanan dari pihak manapun.

Jakarta,...................................2006

Yang MenyatakanPihak kedua Pihak Pertama

( ) ( )

Saksi - saksi

1. 2.

( ) ( )

MengetahuiKetua RT ......

( )